בוועידת ישראל לרפואה אשר התקיימה לאחרונה, הודיע סגן שר הבריאות, הרב יעקב ליצמן, כי ביקש משר האוצר תוספת תקציב על מנת שהתמיכה בבתי החולים הציבוריים תעלה למיליארד שקל לשנה. אל הקריאה הצטרפה גם ועדת הכספים של הכנסת.

הרציו ברור: כל בתי החולים הציבוריים שרויים בגרעונות כרוניים כבדים ונוכח העובדה שרק מחציתם, אלה שבבעלות המדינה, נהנים מכיסוי הגרעונות מתקציב המדינה מדי שנה, נוצרת אפליה המחייבת תיקון. דא עקא, סגן השר ציין כי בדעתו למנות חשבים מלווים לבתי החולים הציבוריים הגרעוניים המקבלים תמיכות מהמדינה.

כדי להבין מהם אותם גרעונות כרוניים שמאלצים את מנהלי בתי החולים הציבוריים לחזר לפתחה של המדינה, כדאי, מעבר לתקציב הבריאות השדוף, לבחון את המקור לגרעונות הענק של בתי החולים הציבוריים, וכדוגמה אחשוף את המספרים שמאחורי המרכז הרפואי הדסה.

"הדסה" מספקת שירותים רפואיים בשווי של כ-2.5 מיליארד שקל בשנה, מתוכם כשני מיליארד שקל לקופות. החיוב הכספי של השירותים לקופות מבוצע לפי המחירון של ועדת המחירים הממשלתית, המחויבת לעיקרון העלות הנורמטיבית. עיקרון זה נראה ברור, כי מדינה אינה יכולה לחייב גוף לא-ממשלתי למכור שירותים במחיר הנמוך מעלות הייצור הסבירה, זאת משום שאסור לה לגזול מרכושו הפרטי של אדם או ארגון. עלות השירותים במחירון נקבעת על ידי צוות תמחיר של משרד הבריאות ומאושרת בוועדת המחירים הממשלתיים לאחר שימוע של הנוגעים בדבר.

על עיקרון זה נוסף חוק ביטוח בריאות ממלכתי. שם נקבע במפורש ש"המדינה אחראית למימון סל שירותי הבריאות" מהמקורות התקציביים המיועדים לכך. גם מכאן עולה המובן מאליו, כי אסור למדינה לגלגל את נטל המימון של בריאות הציבור הישראלי דרך קופות החולים על גופים חוץ-ממשלתיים, הגם שהם ציבוריים.

בישראל, לדאבוני, שום דבר אינו מובן מאליו. משרד האוצר במדיניותו מחזיק את מערכת הבריאות הציבורית ב"מצב יבש", הגיע בשנים האחרונות לכך שמדיניותו כבר פוגעת ביכולת מימון הסל וכדי לכסות על גירעונות הקופות ולהימנע מהגדלת תקציב המדינה, עשה בדיוק אותו דבר אסור. הוא העביר בחוק ההסדרים סעיף המחייב את כל בתי החולים להעניק לקופות החולים הנחת חובה (CAP) המגיעה ב"הדסה" מעל ל-25%!

לצורך הפשטות, אתן דוגמה מספרית: אל מול היקף שירותים של שני מיליארד שקל ב"הדסה", הפחית האוצר את הכנסות "הדסה" מהקופות בשווי של מעל 400 מיליון שקל, הרבה מתחת לעלות שנקבעה על ידי ועדת המחירים הממשלתיים. המדובר בסכום עצום הגורם להדסה גירעון תפעולי.

גם מנהל בית חולים גאון וצוות של מלאכים לא יוכלו למנוע מבית חולים בתנאים אלה להיכנס לגרעון מבני מתבדר, וכל זה עוד לפני שמנינו את כלל הוצאות בית החולים שאינן נכללות בתמחור משרד הבריאות מלכתחילה, כגון שיפוצים, החלפת מכשור רפואי, בלאי מבנים ועוד, והנה לכם ההסבר למצבם התשתיתי הרעוע של בתי החולים הציבוריים.

ברור איפוא כי מענקי התמיכה שנותן האוצר הם בחזקת תרופה מצילת חיים לבתי החולים הציבוריים, בלעדיהם כל בתי החולים הציבוריים במדינה כולה היו פושטי רגל, עם או בלי חשבים מלווים.

כולנו אפוא מצטרפים לפנייה למשרד האוצר להגדיל את ה"תמיכות", אבל הגיע הזמן לדרוש בחינה של החוקתיות בכפיית "הנחות החובה" שנקבעו בחוק ההסדרים וגם את התבונה הכלכלית שבהן.

סבך התקציבים, החקיקה וההסדרים המקומיים עמעמו את הקשר בין סיבה ותוצאה. בטווח הקצר זה מאפשר אולי לאוצר לחסוך כמה שקלים בתקציב המדינה (או לא), אך זאת במחיר של החלשת הרציונליזציה הכלכלית והאחריותיות (accountability) בניהול בתי החולים וקופות החולים.

הבסיס לניהול כלכלי טוב ואחראי הוא יכולתה של ההנהלה לתכנן ולהבין את הקשר בין הגירעון לבין הכשלים בניהול הארגון. קביעת מחירי אמת ואמות מידה אחידות ושקופות לכלל בתי החולים מאפשרת לזהות את הגרעונות הניתנים למניעה והנובעים מכשלים מקומיים בניהול ולטפל בהם ביעילות. גרעונות חיצוניים שלא ניתנים לשליטה על ידי המנהל מביאים לאדישות ניהולית ובריחה מאחריות. שום חשב מלווה לא יכול לצמצם את הגרעונות החיצוניים שלא ניתנים לשליטה על ידי המנהלים.

בסופו של דבר האוצר נאלץ לכסות את גרעונות בתי החולים הציבוריים כולל הלא-ממשלתיים. אם יעשה זאת כפי שעשה עד היום, במסגרת תמיכות, תכניות הבראה או הסכמי ייצוב, הוא ימצא עצמו משלם גם על הגרעונות המוצדקים וגם על אלה הנובעים מכשלים מיותרים, אבל חמור מכך, הוא יצמיח דור מנהלים חסרי אחריותיות, והחובות יתבדרו.

הגיע הזמן לרפורמה תקציבית של כלל מערכת הבריאות הציבורית. מספיק עם פלסטרים, כיבויי שריפות ופתרונות נקודתיים, או אפילו חשבים מלווים שלא מסייעים באמת לפתרון הבעיה המערכתית.

הרפורמה צריכה להסדיר את גודל התקציב הלאומי ואת כללי המשחק במערכת הבריאות הציבורית באופן רציונלי, פשוט ושקוף עם קשר לעלויות. או אז יאלצו המנהלים לנהל באחריותיות את בתי החולים והקופות, ולהבטיח יעילות מירבית בשימוש בכספי הציבור, ועל זה בין השאר הם ייבחנו.

(המאמר פורסם לראשונה ב"הארץ")