דעות

בין יתר לחסר - ההחמצה של מערכת הבריאות בישראל

לכאורה רפואה ביתר היא תולדה של עודף עשייה. בפועל, חלק גדול ממנה נובע מחוסר זמן להקשיב למטופל, לבדקו ביסודיות ולקיים תהליך חשיבה מסודר שיביא לאבחנה ולטיפול מותאמים ומדויקים

רפואת הקהילה אמורה לתת מענה ל-90%-85% מהבעיות הרפואיות השכיחות. במציאות המשלבת פניות רבות ומיותרות של "המבוגר הדאוג", ממוצע זמן המפגש הוא של שבע דקות ברוטו במקרה הטוב. פניות אינסופיות חוזרות של מטופלים המתרחשות כיוון שהם חשים שבעייתם לא נענתה "ואפילו לא הקשיבו להם". נוצרת מערבולת מסחררת של עומס, חוסר קשיבות וחוסר שביעות רצון הסוחפת מטה מטה הן את המטופלים והן את הרופאים. המערבולת גורמת לבזבוז  כסף רב, זמן ואנרגיה, שממילא חסרים במערכת הבריאות, והסבבים החוזרים מתישים ושוחקים את הרופאים והמטופלים במקביל.

הגורמים המשפיעים על צריכת יתר של רפואה אבחנתית:

הטיה והטעיה של תפישת האוכלוסיה בנושאי בריאות - כשהאוכלוסיה מודאגת ולחוצה מסיבות שונות ומאופיינת בחרדה גבוהה, מספר הפניות לרופאים גדל - מספר הפניות השנתי לרופא בישראל כפול מאשר במדינות אחרות.

כשהקהל סבור כי המערכת הרפואית משולה למוסך רכב: "נגיע - נתקן - נצא כמו חדשים", מתקיים תהליך שבו המטופל, שאינו לוקח עליו אחריות לשמור על אורחות חיים בריאים, מגיע אחת לתקופה לרופא המשפחה בדרישה "לקבל הפניה לבדיקות כלליות". אם שפר גורלו והוא משתייך למסגרת יוקרתית ה"מפנקת" את עובדיה ב"סקר תקופתי", הוא עובר סדרה שלמה של בדיקות מיותרות ויקרות ביום מרוכז אחד.

לרופאי המשפחה העמוסים והכורעים תחת המשימות החשובות, אין זמן וסבלנות לשבת ולהסביר שמרבית הבדיקות הללו אינן מוכחות כיעילות כבדיקות סקר, עלותן גבוהה, והחשוב ביותר, תוצאות כוזבות  גובות מחיר בריאותי יקר:

שיעור תוצאות חיוביות כוזבות בבדיקות דם למשל הוא כ-10%. בחישוב פשוט, אם מיליון מטופלים עושים עשר בדיקות בשנה כל אחד ויש סבירות של 10% של תשובות חיוביות כוזבות, הרי אנו מדברים על כמיליון טעויות בשנה! כמות הכסף שתאבד מערכת הבריאות בבירורים מיותרים הכרוכים בבדיקות מיותרות נוספות  היא עצומה.

במקרה של תוצאות שליליות כוזבות, נוצרת שאננות, העלולה לגרום להתעלמות מתסמינים המחייבים בירור.

על מנת לצמצם תופעה זו של אבחון יתר למינימום, יש לנקוט בצעדים במספר צעדים:

א. חינוך לאוריינות רפואית, החל בקבוצות של בעלי עניין המעוניינים לקחת חלק בקורסים של פעילי בריאות* ולהפיץ את הידע שרכשו בקרב קהילותיהם, דרך שיתופי פעולה בין משרד הבריאות והחינוך ליצירת מערכי שיעור ותכניות חינוך לבריאות לתלמידים והוריהם, לאורך כל שנות הגן ובית הספר.

ב. השקעה בפרסום באמצעי התקשורת, להבהרת הנושא והדרכה לתיעול נכון של מודעות בריאותית ובדיקות שחייבים לבצע.

ג. משרד הבריאות מוזמן לשקול לקיים שיח עם מכוני בדיקות הסקר ולכוונם לבדיקות סקר מוכחות. את ההפרש יוכלו להשקיע בסדנאות גמילה מעישון ובקידום אורחות חיים בריאים.

זאת כיוון שכשמפרסמים בדיקות סקר תקופתיות ("בדיקות מנהלים") כהטבה, למרות שחלק מהן אינן מוכחות כמיטיבות עם הנבדקים ואחרות אפילו מזיקות, ברור שרוב האנשים מעדיפים להיבדק ולהמשיך לחיות באשליה שהכל בסדר.

עומס ושחיקה של הרופאים בקהילה, הנובע ממשך זמן מועט למפגש רופא-מטופל - אלה יוצרים מצב שבו הרופא שרוי חלק גדול מהזמן בערפול חושים מסוים, הוא לחוץ לסיים את המפגש במהירות ולהתפנות למטופל הבא, מקשיב למטופל כשתשומת ליבו מרוכזת במחשב וכך הוא מפסיד מידע ורמזים קליניים אבחנתיים חיוניים. לעתים הוא אינו מספיק לבדוק את המטופל, והדרך הקצרה והבטוחה לתחושתו היא להפנות ל"בדיקות רחבות" כולל הדמיות ויועצים.

המטופל מתחיל את מסע הדלתות המסתובבות שלו: בדיקות מעבדה והדמיות הכרוכות בקרינה, אחריהן הוא ממתין חודשים ארוכים לתור לרופא היועץ, שבתורו מפנה לעוד בדיקות (מיותרות בחלקן), כל זאת כיוון שבתוך המולת העומס, לא הקשיבו לסיפורו. לבסוף, הוא מקבל תרופות מכאן ומשם וחוזר לרופאו הראשוני במטרה להתמודד עם הר התשובות ותרופות חדשות שחלקן סותרות ופוגעות בו יותר מאשר מסייעות למצבו.

במהלך התקופה הזו מבוזבז זמן רופאים בסדרי גודל עצומים, זמן הנחוץ כל כך לחולים קשישים וכרוניים הנדחקים הצידה בעקבות עומס ה"בריאים המודאגים". ככל שהטכנולוגיה מתקדמת, בני ה-40 מציפים את המרפאות בזריזות באמצעות שליטתם ברזי הטכנולוגיה הדוחקת את הקשישים והחלשים הצידה.

כמו כן "נסתמים" תורים לבדיקות הדמיה שעשויות להועיל בבירור של חולים קשים.

ההחמצה של מערכת הבריאות הישראלית עצובה: מצד אחד הסָד הבלתי אפשרי של זמן המפגש הקצר בין רופא למטופל, ומצד שני אבחוני וטיפולי היתר, שלהם "זוכים" אנשים בריאים רבים, שהם תוצאה ישירה של אותו מחסור בזמן.

הפתרון: להאריך את זמן המפגש במרפאות הקהילה לרבע שעה

לכאורה, הארכת המפגש לרבע שעה תעלה סכומי עתק. אבל בפועל, אנו חיים במערכת סגורה וחסרת רופאים שלא תקלוט "לפתע" מאות רופאים נחוצים יש מאין. המפגשים הקצרים גורמים כאמור לבזבוז כסף אדיר שנובע מעומסים מיותרים על המערכת, שפוגעים בתורם הן בחולים האמיתיים והן באותם בריאים המבקשים לשווא לדעת ש"הכל בסדר" ומשלמים על כך מחיר מיותר.

בדומה לבעיות יסוד אחרות של המערכת הרפואית, זוכה גם בעיית "רפואת היתר" להתייחסות במסגרת המסע החברתי להבראת הרפואה. מיזם חשוב של המסע החברתי, בשם "פעילי בריאות", מעניק למשתתפים, המגדירים עצמם פעילים חברתיים ובעלי ענין בבריאות ורפואה, ידע וכלים להתנהל בעולם המורכב של המידע הרפואי. הקורסים בחסות אקדמית של המרכז הבינלאומי לבריאות, משפט ואתיקה באוניברסיטת חיפה.

באופן זה מתאפשר להם לקחת אחריות מודעת על בריאותם, לשמור עליה, להימנע מהתערבויות מיותרות, להכיר מקורות מידע מהימנים ועוד. החל מאורחות חיים הקשורות לניהול מתח, שינה, תזונה, מיניות ופעילות גופנית ועד להחייאה. פעילי הבריאות שלנו הופכים לשגרירים של ידע שנברר בקפידה, וכל אחד מהם לוקח על עצמו להוביל מיזם קהילתי משל עצמו.

בשנה הקרובה ייפתחו עשרות קורסים כאלה ברחבי הארץ, וכשיגיע מספר פעילי הבריאות למסה קריטית, תהיה לכך השפעה משמעותית על מצוקת מערכת הבריאות. אין לי ספק שייחסכו גם לא מעט מקרים של אנשים בריאים שמצחם יינצל מתווית של "חולים כרוניים".

פרטים נוספים על הקורסים ורישום אליהם כמשתתפים, כמרצים או כמארגנים, וגם חומר נוסף על המסע החברתי להבראת הרפואה ניתן למצוא באתר המסע החברתי להבראת הרפואה ובפייסבוק

 

נושאים קשורים:  המסע החברתי להבראת הרפואה,  חדשות,  דעות,  אבחון יתר,  טיפול יתר,  מפגש רופא-מטופל,  בדיקות סקר,  ד"ר אביבה אלעד
תגובות
 
אנונימי/ת
15.07.2018, 14:37

הארכת משך המפגש במרפאות- איזה פתרון גאוני שלא חשבו עליו קודם!
ואז כמובן התורים יתארכו עוד יותר...

19.07.2018, 21:42

מגיב אנונימי - ממש לא נכון מניסיון רב שנים כרופא ראשוני בקהילה, כשרופא עומד על כך שהביקור יהיה יותר ארוך סך מספר הביקורים לשנה קטן. יורדים ביקורים חוזרים כי הבעיה קיבלה מענה טוב יותר, יורדים ביקורים לא נחוצים שקיבלו תור מהיר, מוקדם מדי [חום של יום -יומיים במבוגר בריא, חום של 5 דקות של ילד FMF]. מעבר לכך, כן יש להוסיף רופאי משפחה נוספים - זה המרכיב היעיל ביותר, הזול ביותר ובטוח ביותר במערכת. כך קבעה וועדה של ה OECD בדוח על ישראל מ 2014

אנונימי/ת
16.07.2018, 09:49

אביבה, פה פספסת בגדול כשנפלת קורבן לתועמלני "רפואת היתר". אין דבר כזה "אבחון יתר" ואין דבר כזה "טיפול יתר", יש רק אבחון נכון ואבחון שגוי, טיפול נכון וטיפול שגוי. אבחון שגוי וטיפול שגוי הוא חוסר מקצועיות ובמקרים רבים תוצר של רשלנות. זה לא נושא לחינוך אלא לאכיפה משמעתית ופלילית.

ואם עסקינן באבחון נכון, אז מדובר שוב בניסיון להחזיר מהדלת האחורית את הפטרנליזם שאבד עליו הכלח. כן, יש אנשים שירווח להם אם הרופא יסתיר מפניהם שהם חולים בסרטן גרורתי ויתמקד בטיפול פליאטיבי בלבד. אבל זה לא יקרה, הרפואה הפטרנליסטית מתה ונקברה ושום כוח שבעולם לא יקים אותה לתחייה. ואם מישהו פה בטעות יקשיב לרעיונות העוועים אז הוא ימצא את עצמו כמובן בבית המשפט, כשקרוביו של החולה תובעים אותו על כך שכתוצאה מההסתרה מנע ממנו איזו תרופה ביולוגית חדשנית שהייתה יכולה להאריך את ימיו בכמה חודשים.

למשל, הדוגמה המפורסמת ל-"רפואת יתר" של MRI של הגב היא בסה"כ דוגמה לאבחון שגוי שבמסגרתו נוירולוגים ואורתופדים מייחסים חסר נוירולוגי לממצא מסוים ב-MRI בשוגג. אין פה שום "רפואת יתר" אלא good old wrong diagnosis שנובעת מרשלנות או מחוסר מקצועיות.

הבעיה היסודית של מערכת הבריאות בארץ (ובעולם) היא כמובן רפואת חסר. ואני לא צריך לגלות לך את אמריקה, הרי את בעצמך סיפרת לכולנו במאמר הראשון שלך על הנזקים שנגרמו לבעלך ז"ל כתוצאה מהימנעות הצוות במחלקה מביצוע בדיקת לחץ דם פשוטה כשהוא נזקק לך.

הימנעות מבדיקות לחץ דם זה מקרה קלאסי של רפואת חסר, ומערכת הבריאות שלנו סובלה מאנדמיה בנושא זה, הן בהיבט המניעתי והן בהיבט הטיפולי. בגדול, אין שום בדיקה יזומה של לחץ דם ברפואה הראשונית, לא מניעתית ואפילו לא טיפולית. המקום היחיד שבו היא קיימת זה במרפאה קרדיולוגית, שם הרוטינה כוללת לפני הכניסה לקרדיולוג בדיקת אק"ג ול"ד.

וזה מרתיח. הרי מדובר בבדיקה הכי פשוטה בעולם, לוקחת דקה, לא מזיקה, לא פולשנית, בכל משרד של רופא יש מכשיר לחץ דם. מאות אלפי ישראלים סובלים מיתר לחץ דם לא מאובחן ומהווים פצצה מתקתקת, ואת מפרסמת מאמרים על "רפואת יתר". וזו רק דוגמה אחת, כמובן.

אנונימי/ת
16.07.2018, 21:39

אני חולקת על החלוקה שלך בין אבחון נכון בלבד לשגוי בלבד. רפואה זה ספקטרום, ויש שוני לפעמים בהגדרות של מה נחשב בדיקה חיובית/ שלילית. יש הרבה פעמים תוצאות ״חיוביות״ אבל חסרות משמעות קלינית. איזשהו ממצא אקראי בצילום למשל. זה לא שהממצא שגוי, הממצא קיים. השאלה היא מה ההסתברות שמדובר בממצא עם משמעות קלינית. וכאן נכנס הדיון של איבחון ביתר- כשמה שמכריע בסופו של דבר סטטיסטיקה( כלומר ממחקרים) - למשל מדד של סיכון מול סיכוי וכו, ועל סמך זה מחליטים החלטות.
ואגב- גם בבדיקה ״הכי פשוטה בעולם״ כמו לחץ דם יש ספקטרום, והרבה false positive/negative. וכפי שאתה בוודאי יודע יש מחלוקת בין כל מיני מקומות בעולם לגבי הסף לטיפול בלחץ דם, כשהאמריקאים למשל מחמירים מאוד, והאוסטרלים מציבים רף גבוה יותר לטיפול. האם מדובר באבחנה ״שגויה״? ואולי אם מאבחנים יותר מידי אנשים עם יתר לחץ דם( כלומר משתמשים במדדי הסף של ההנחיות האמריקאיות) או לחילופין בעיות במכשיר המדידה/ חרדת החלוק הלבן וכו- אז מטפלים ביותר מידי אנשים סתם, בגלל החשש מתביעה? ההחלטות מתקבלות בין השאר לפי nnt/nnh שהוא מדד סטטיסטי לחלוטין.
כמה אנשים תציל אם תעבור בית בית ותבדוק לכולם לחץ דם, וכמה נזק תגרום אם תרשום יותר מידי תרופות ללחץ דם? ידוע שהnnt של טיפול בסטטינים למשל הוא גבוה מאוד, ובכל זאת רושמים אותו המון. אם תעשה בדיקות סקר לכל האוכלוסייה-כמה אנשים תציל בכך שתתן להם סטטינים, ולכמה אנשים גרמת סבל מיותר על ידי מתן תרופות לאורך חייהם בלי שהיה לזה באמת צורך?
הבעיה בגישה שלך היא שאם אבחנות מסווגות כ״נכונות״ או ״שגויות״ בלי התייחסות לתחום האפור( שהוא ענק!!!) ובלי התייחסות לכך שלפעמים אין ״נכון״ או ״לא נכון״, אז לעורכי הדין יש הרבה עבודה. אתה חשוף להרבה מאוד תביעות.

16.07.2018, 23:33

שמעתי שהיצור הנקרא 'יתר לחץ דם אסנטיאלי', שוקל, בעקבות המחקר הנורבגי שהתפרסם ב-12.2017, לתבוע דיבה את מי שימשיך לקרוא לו 'הרוצח השקט'. מסתבר שכאשר יתר לחץ דם איננו מאובחן במערכת, תוחלת החיים זהה לזו של בעלי לחץ דם תקין. בהחלט יתכן שאבחון מוקדם של יתר לחץ דם הוא אבחון יתר (או שגיאה תפיסתית מושרשת של הרפואה). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5719734/

אנונימי/ת
17.07.2018, 09:16

אכן באופן בלתי תלוי ישבתי אמש ביני לבין עצמי וחשבתי מה המניע של ממציאי בדיית ה-overdiagnosis והגעתי למסקנה שמדובר בשיקולים גילדאיים. אנשים שלא נעים להם להגיד לקולגות שהם טועים, מה גם שמחסור באגו אינו חזון נפרץ במקצוע, אז במקום להגיע "טעיתם וביצעתם אבחון שגוי" (וכפי שציינת, יש לזה גם השלכות משפטיות ומנהליות) המציאו את בדיית "אבחון היתר" כמעין יופמיזם לאבחון שגוי, ומאז היצור הזה צבר תאוצה משל עצמו. רפואה היא מדע, ובמדע יש נכון ולא נכון, לכל פסוק יש ערך אמת. יש הרבה דברים שאנחנו לא יודעים כמובן, אבל על סמך חוסר ידע אי אפשר לצאת בהצהרות פסקניות ולקבוע שפעולות מסוימות הן שגויות ("מיותרות").

לשאלתך, סטטינים מצילים הרבה מאוד חיים, עד כדי כך שישנו דיון רציני בשאלה האם להוסיף אותם למי השתייה. כידוע בכל העולם המערבי יש ירידה מובהקת בתמותה קרדיוווסקולרית בעשור האחרון וחלק ניכר ממנה מיוחס לסטטינים הפוטנטיים (לצד שיפור באיכות וזמינות הצנתורים). ולגבי לחץ הדם, כידוע לא כל אבחנה מחייבת מיד התערבות, לפעמים די במעקב. למשל, ייתכן שאין מקום לטיפול תרופתי להורדת ל"ד סיסטולי מתחת ל-160, אבל לבעל ל"ד של 150 נמליץ על שינויים באורח חיים ומעקב תכוף משום שהוא בסיכון לעלייה שתצדיק התערבות נוספת.

ניר, עיינתי במחקר שהפנית אליו וכפי שאפשר לראות הוא הסתמך על מדידה בודדת של לחץ דם ע"י צוות רפואי, שכידוע אינה מהווה קריטריון אבחוני (שנעשה ע"י הולטר או ע"י מספר מדידות, עדיף ביתיות, בזמנים שונים) ומועדת להטיה מעלה עקב סינדרום החלוק הלבן. מעבר לכך, כאשר החוקרים השתמשו בסף (הטיפולי) של 160 מ"מ כספית במקום 140 אז ה-"לא מאובחנים" הנ"ל היו בעלי שיעור תמותת יתר של 6% (לא מובהק). לא למותר להזכיר כמובן ש-RCTs הוכיחו בעבר את יעילותן של תרופות להורדת לחץ דם בהפחתת תמותה ואירועים קרדיווסקולריים. מעבר לכך, אני מזכיר שתמותה זה אף פעם לא כל הסיפור ויל"ד פוגע במערכות הגוף בשלל דרכים שפוגעות קשות באיכות החיים ולא רק בתוחלתם.

עם זאת, אני מברך על הגישה הספקנית והאדוורסית שלך, בהחלט ראוי להטיל ספק ולהקשות על עמדות מקובלות וכמובן גם אני מחזיק בשלל עמדות ספקניות כאלה (בנושאים אחרים).

אנונימי/ת
19.07.2018, 07:25

הnumber needed to treat של סטטינים הוא מעל 100. מה שיוצא שאולי אתה מציל כמה חיים, אבל הרבה יותר מהם לוקחים תרופה סתם. אלה שלוקחים תרופה סתם, כי גם ככה לא היו מפתחים התקף לב, הם בטווח של האיבחון ביתר.
אם ברפואה הכל היה ״נכון״ או ״לא נכון״, אז הטיפולים שאתה נותן חייבים להיות עם nnt של 1 בלבד, ולא יותר.

אנונימי/ת
20.07.2018, 05:18

Atorvastatin ב-ASCOT-LLA הפחית MACE ב-36% בקרב סובלים מיל"ד (כ-30% מהאוכלוסייה), וב-CARDS ב-36% בקרב סוכרתיים (כ-10% מהאוכלוסייה). Rosuvastatin ב-JUPITER הפחית MACE ב-44% בקרב בעלי CRP מעל 2 (כ-50% מהאוכלוסייה).

ספרו לי עוד על NNT מעל 100.

אנונימי/ת
22.07.2018, 14:56

אלופה!