01:34 - ד"ר ברכה דגן
הציר הקרדיונלי (הרצאה מיום ב')
1. בארה"ב נצפתה ירידה בתמותה מ-CKD בעקר בגלל ירידה בפרוטאינוריה אך לא במצבי isolated low GFR.
הערה: בארץ עוד לא הגענו לכך. כדאי להשתמש יותר במעכבי gslt2 וב-glp1. וב-RAAS בחולים עם אלבומינוריה.
2. ד"ר julie loveshin מsunnybrook בטורונטו דברה על משפחת טרנספורטרים חדשה NHE שמשחלפים סודיום ומימן בממברנות. קיימים 9 isoform שלהם. החשובים  NHE1 שיושב במיוקרד וNHE3 שנמצא בכליה. פעולתם לא תלוית ATP. משפיעים על ריכוז סודיום ומימן בתאים, ריכוז סידן במיוקרד, ועל PH ומשפיעים על לחץ הדם והנפח האינטרא וסקולרי.
באוטם שריר הלב יש עליה ב NHE1 שמביא לירידה בתפקוד המיוקרד ואפופטוזיס ואי ספיקת לב.
ב-CKD יש עליה ב NHE3 רטנציה של סודיום עם עליה בלחץ הדם.
תרופות שונות בסוכרת שמעכבות פעילות 3NHE : sglt2 שעובד בטובול הפרוקסימלי, והןglp1 בטובול הדיסטלי עם אפקט דיורטי. וגם iRAS ומעכבי נפריליזין.
תרופות המגבירות פעולת NHE3 הן TZD.
והנה לנו תובנות חדשות הן על הקשר בין לב וכליה והן על משמעות התרופות הנל בטיפול בחולי הסוכרת שלנו. באמצעות ארנספורטרים חדשים שבודאי עוד נלמד עליהם רבות.
בהרצאה נוספת באותה ססיה דבר המרצה על חשיבות הטיפול של מעכבי sglt2 ושילוב RASi בהשפעה דרך NHE3 אך הדגיש שבגלל שהכליה מאבדת את
פעילותה האוטונומית בtubulo glomerular feedback יש להזהר בחולים בסיכון ולעקוב אחר התפקוד הכלייתי.

00:45 - ד"ר עופרי מוסינזון
מחקר ה- CONFIRM עשה השוואה לפי נתונים מתיקים של שתי קבוצות של חולים שהותאמו זו לזו באמצעות PROPENSITY-SCORE. בכל קבוצה היו 2,028 חולים כאשר קבוצה אחת טופלה באינסולין דגלודק=טרגלודק והשניה בגלרגין 300= טוגאו. במעקב של חצי שנה, נמצא לפי הנתונים מהתיקים:
1. ירידה ב HbA1c של 1.5% לעומת 1.2%, בטרגלודק לעומת טוגאו.
2. שיעור נמוך יותר של אירועי היפוגלקמיה RR=0.70 (אולם P מעט גבולי 0.045) ופחות חולים שסבלו מהיפוגלקמיה (0.64 p<0.01) בטרגלודק לעומת טוגאו.
3. פחות הפסקת הטיפול (ב37%) בטרגלודק לעומת טוג'או.

דיון: הרצאת דייויד צ'רנוי - שילובים תרופתיים להגנה כליתית:

16:57 - ד"ר עופרי מוסינזון
ברגעים אלו ממש הרצאה מצוינת של דיויד צ'רני מטורונטו שמדבר על שילובים תרופתיים להגנה כלייתית ומציין כמה השילוב של GLP-1 RA ו-SGLT-2i לצורך הגנה/טיפול כלייתי טוב בעיקר מבחינה מנגנונית. בעוד ש SGLT-2i גורמים לנטרויורזיס בטובולי הפרוקסימלי, GLP-1 RA והרבה פחות DPP-4i פועלים לנטריורזיס בטובולי הדיסטאלי. ההמלצה החד משמעית של צ'רני מבחינת מניעת סיבוכים הוא השילוב של sglt2 inh+glp1 ra. אבל בשיחה פרטית עם מייקל נאוק הוא ציין שקשה לו עם הכנסת המלצה ברורה לכך בגלל מעוט התוצאות מ- rct לשילוב זה.

17:02 - ד"ר ענת צור
צריך רק לזכור שכרגע זה מנגנונית ואין עדין עבודות שכך קורה בפועל.

17:03 - ד"ר עופרי מוסינזון
את ומייקל נאוק חושבים אותו דבר.

17:07 - ד"ר ענת צור
(:
יש כיום מעט עבודות על השילוב של שניהם מבחינת האיזון הגליקמי. מבחינת הנסיון אנחנו יודעים שזה מצוין. לגבי שילוב בהגנה כלייתית בעצם אין מידע קליני רק מנגנוני.

17:12 - ד"ר אילנה הרמן
בכלל אין מספיק תימוכין למניעה ראשונית...אבל להכוונת הפרקטיקה חשוב שהמנגנון יהיה ברור ויאפשר שימוש מושכל בחולים עם הסיכון המוגבר לפחות. ענת ועפרי - יש לכן במה להתגאות בקווי ההנחייה הישראלים!!!!

17:14 - ד"ר ענת צור
קווי ההנחיה החדשים שהוצעו הבוקר דומים מאוד לאלו הישראלים. אחרי התחלת מטפורמין יש חלוקה לאפשרויות טיפול בהתאם למאפייני המטופל: משקל/ קיום מחלת לב איסכמית / אי ספיקת לב/ שיקולי מחיר.
בנוסף הציגו את ההתלבטות האם להשאיר מטפורמין כקו ראשון והוחלט להשאירו.
*****

16:07 -ד"ר ברוך יצחק
דיון בטיוטת הנחיות משותפות לטיפול בסוכרת של איגוד הסוכרת האירופי והאמריקאי:
המסר החשוב והמחודד של ההנחיות החדשות: הטיפול באורח חיים בריא הכולל תזונה נכונה, פעילות גופנית, וירידה במשקל הוא הבסיס המרכזי להצלחת הטיפול בסוכרת, בנוסף לאופציות התרופתיות. שמו דגש על ירידה במשקל. נתנו סקירה מצויינת על קבוצות התרופות - יתרונות וחסרונות של כל קבוצה. חשיבות הטיפול המשולב כבר בשלבים הראשונים. מטפורמין עדיין הבחירה הראשונה. התייחסות בולטת לחולים עם CVD. השילוב אחרי מטפורמין צריך לקחת בחשבון נוכחות CVD ותחלואה אחרת סיכון להיפוגליקמיות ומחיר. כשעוברים לטיפול בזריקות קיימת עדיפות לבחירה בקבוצות GLP 1 ורק לאחר מכן שילוב עם אינסולין.

16:25 - ד"ר זוהדי אגאבריה
מאוד מעניין למה לא מתייחסים לעישון בשינוי אורח חיים שיש לו מקום מאוד חשוב גם באתיולוגיה וגם בסיבוכי חולה סוכרת.

15:59 - ד"ר זוהדי אגאבריה

סיכום מחקר ה-BRIGHT:
מחקר השוואתי RCT ראשוני בין שני האינסולינים הבזאלים מהדור החדש גלרגין (gla-300)לעומת דגלודק.
המחקר נערך בחולים נאיבים לאינסולין חולי סוכרת סוג 2.
במחקר השתתפו כ1000 מטופלים נאיבים לאינסולין.
המחקר בעל שתי זרועות, 466 מטופלי גלרגין u300 ו463 מטופלי דגלודק.
המחקר הינו מחקר treat to target והראה כי שתי הזרועות הגיעו לאיזון זהה לאורך כל תקופת המחקר, ירידה של 1.6% בהמוגלובין המסוכרר.
מבחינת Fasting glucose היה יותר נמוך בזרוע הדגלודק.
המטרות המשניות כללו פרמטרים של בטיחות בדגש על היפוגליקמיה. נמצא כי בזרוע שקיבלה גלרגין u300 היו 35% פחות אירועי היפוגליקמיה בשלושת החודשים הראשונים, לעומת דגלודק. כמו בהיפו הלילי 43% פחות בזרוע הגלרגין (במדידות סוכר מתחת ל54 מג/דצל) בתקופה של שלושת החודשים הראשונים.
לאורך כל תקופת המחקר הייתה הורדה לא מובהקת סטטיסטית של 31% של היפוגליקמיה במשך כל היום,עם גרלגין u300.
אין ספק שהיתה עליה קלה במשקל בשתי הזרועות.

15:56 - ד"ר זוהדי אגאבריה

הרצאה על הקשר בין הורדת HBA1c והיפוגליקמיות בחולים המטופלים בגלארגין (לנטוס) לעומת המטופלים בטרגלודק.
היפוגליקמיה מהווה מחסום בפני איזון גליקמי טוב ושיפור ה-outcome.
מחקרי הדגלודק תוכננו TTT על מנת להביא לאותו איזון של המוגלובין מסוכרר עם פחות אירועים של היפוגליקמיות.
Switch1: משווה טיפול בדגלודק בשילוב עם אינסולין אספרט בT1DM לעומת לנטוס ואספרט.
Switch2 : מחקר שמשווה דגלודק עם ובלי תרופות פומיות לעומת לנטוס עם ובלי תרופות פומיות.
נמשך 32 שבועות שלב ראשון ולאחר מכן עשו cross בין הקבוצות ונמשך עוד 32 שבועות .
בסך הכל הייתה ירידה בהיפוגליקמיות ב-11%ב T2Dm ו-30 %ב-T1DM עם טרגלודק לעומת לנטוס.
מעניין שבדקו ב-3 שלבים תוך כדי המחקר הירידה בהמוגלובין מסוכרר לבין אירועי היפוגליקמיות.
בסיכום היו 30% אירועי היפו ב-T2Dm 45 אחוז דגלודיק לעומת 67% בגלארגין.
ב- T1DM 11%
18% דגלודק לעומת 34% גלארגין.
המסקנה שהורדת המוגלובין מסוכרר מעלה הסיכון להיפוגליקמיה בשתי הקבוצות של המטופלים בדגלודק וגלארגין..
חשוב לציין שאותה ירידה בהמוגלובין מסוכרר גורמת לפחות היפוגליקמיות עם הדגלודק לעומת הגלרגין.
באותה rate של היפוגליקמיה חולי סוכרת מסוג 1 וגם חולי סוכרת מסוג 2 יכולים להגיע להמוגלובין מסוכרר יותר נמוך עם הדגלודק לעומת הלנטוס.

זה מראה שוב שחשוב מאוד לחשוב על היפוגליקמיות בזמן בחירת הטיפול גם ל-T1DM וגם T2DM במיוחד בבחירת האינסולין. העיקר לא לרשום אינסולין אלא לאזן טוב עם פחות אירועים של היפוגליקמיות.
מה שחשוב בכל הכנסים מדגישים זמן רב והרצאות רבות בכל יום מימי הכנס להיפוגליקמיות ולכן מאוד  להעלות המודעות בקרב הרופאים ומאשרי התרופות שלנו. בחירת תרופות נכונות היא לא רק להוריד המוגלובין מסוכרר אלא לאזן עם הכי פחות אירועי היפוגליקמיות עם פחות שונות ברמות הסוכר במהלך היום. למרות העלות של האינסולינים מדור השלישי הרווח הוא בהקטנת פניות למיון,אישפוזים,נפילות,סיבוכים לטווח קצר וארוך והעלאת ההענות והידבקות לטיפול.

13:46 - ד"ר הדר דסקין-ביתן
משאבת אינסולין hybrid closed loop
של חברת מדטרוניק - 670G בשילוב סנסור גרדיאן 3.
למשאבה וראביליות בקצב הבזאלי - מתן דינאמי כל 5 דקות בהתאם לרמות הסוכר.
יעד הסוכר קבוע - 120 (לפני / בזמן / אחרי פעילות גופנית או שינה ניתן לשנות זמנית ל150 מ"ג/ד"ל).
כל חצות המשאבה מחשבת מחדש את פקטור הרגישות בהתאם לסך האינסולין היומי, וזהו האלגוריתם ששולט בשינויים התכופים בקצב הבזאלי.
# במה המטופל שולט?
מתן בולוס - ספירת פחמימות, מתן תיקון מעל סוכר 150.
# המשאבה לא יודעת:
דפוסי אכילה / זמן פ"ג / ערות לעומת שינה
# המשאבה כן יודעת:
מהו ה-TDD / רמת סוכר נוכחית / כמות אינסולין פעיל. וזהו!!!
# מה דרוש מהמטופל - תיאום ציפיות:
למדוד סוכר (לפחות 4 פעמים ביום, לכיול), התראות, להקפיד על ספירת פחמימות ומתן מדויק של בולוסים ותיקונים
ישנה עקומת למידה לשימוש 1-4 שבועות. לא להתייאש אם לא מסתדרים מייד.
# מה מרוויחים?
פחות היפוגליקמיות, יותר ערכי סוכר בטווח תקין time in range, פחות מתח סביב טיפול.

05:23 - ד"ר ברכה דגן
היום הוצגה משאבת אינסולין וחיישן שמגיב לרמות הסכר ומפחית את קצב הזלפת האינסולין בנוכחות היפוגליקמיה (חברת מדטרוניק). חולי סוכרת מסוג 1 מבוגרים לא מכירים את הטכנולוגיות החדשות. חשוב לאתר אותם ולחבר. ראינו רבים מידי ששנים רבות לא היו במעקב ומאד מתלהבים מהטכנולוגיות החדשות. יש לאתר אותם לחשיפה לטכנולוגיות. רצוי לדעתי לערב את המדיה בנושא.

20:45 - ד"ר זוהדי אגבאריה
מחקר VADT -לאחר 15 שנים

לאחר זמן מעקב חציוני של 13.6 שנים, ההבדל ברמת ההמוגלובין המסוכרר בקבוצת הטיפול האינטנסיבי לעומת קבוצת הטיפול הסטנדרטי היה 0.7% בלבד.
בהקשר למטרה הראשונית של המחקר, לבחון השפעה של טיפול אינטנסיבי על תחלואה ותמותה קרדיווסקולרית, למרות שבמעקב 10 שנים נצפתה הפחתה סיגניפיקנטית של 17%, במעקב לאחר 13.6 שנים הבדל זה נעלם.
לאחר 13.6 שנים נצפתה הפחתה לא סיגניפיקנטית של 9% לטובת הטיפול האינטנסיבי.החוקרים ציינו שאינם יודעים כמה מהחולים טופלו במעכבי SGLT2 או באגוניסטים ל- GLP-1 , אך הם מניחים שמדובר באחוזים נמוכים מאד בשתי זרועות המחקר. יש לציין כי בשתי הזרועות נצפתה עלייה קלה במשקל.
מחקר זה מוכיח לנו את חשיבות השימוש באינסולינים האנלוגים החדשים והטובים ומספיק הורדת היפוגליקיות שיחסכו אמבולנסים,פניות למיון אישפוזים, חיסכון העדרות מימי עבודה, הגברת ההענות והידבקות לטיפול, הקטנות סיבוכי היפוגליקמיה המיידיים כולל הפרעות קצב, אירועים איסכימים, ולטווח ארוך כמו פגיעה בזכרון, מחלת לב ואפילו רתינופתיות.

20:11 - ד"ר זוהדי אגבאריה

ההשלכות הכלכליות של היפוגליקמיה בשנת 2017:

ההשלכות הכלכליות של היפוגליקמיות בשנת 2017: 850 מיליארד דולר. מתוכן בארצות הברית  לבדה סך של 348 מיליארד; סין 110 מיליארד דולר.

העלויות לא רק בטיפול בהיפו, אלא הטיפול בסיבוכים, ירידה באיכות חיים וירידה בהיענות לטיפול. כמו כן, עלויות אמבולנס ואישפוז, בדיקות דם, רופאים ויעוצים ואיבוד ימי עבודה (שלא הזכיר בשקף).

-ממוצע העליות להיפו בסוכרת מטיפוס 1 189 יורו לעומת 419 יורו בסוכרת מסוג 2.
-אשפוז עולה 1,161 דולר ועוד 66 דולר הוצאות אחרות.
-עם השנים היתה ירידה בשכיחות היפו בסוג 1 בשליש ובסוג 2 בשני-שליש למרות העלייה בשכיחות הסוכרת.

עליות בלתי ישירות כוללות העדרות מעבודה, אי יכולת לתפקד ותאונות.

19:01 - ד"ר ישראל הוכמן
עדכון בסוכרת סוג 1 בהריון:
-יעד איזון רצוי - a1c מתחת ל-6
-מחקר שנערך בקופנהגן:
בהפתעה שימוש ב -cgm לא גרם לתוצאות טובות יותר בהריוניות עם סוכרת סוג 1.
-לא היה הבדל בשיעור היפוגליקמיה ו- dka.
-בחצי מהמטופלות היו בעיות עור.
-Lga היה גבוה בשימוש בסנסור.
-יש עלויות גבוהות בשימוש cgm.
-יש צורך באחות אחת על 20 מטופלות ב -cgm דבר שמקפיץ עלויות לכן -יש לשקול שימוש אינטרמיטנטי בסנסור לתקופות של שבוע.

לסיכום: עדיין אין תוצאות משכנעות לטובה לשימוש רציף בסנסור בסוכרת סוג 1 בהריון.
יש לציין שבארץ מקובל להציע cgm לכל הריונית עם סוכרת סוג 1 למרות שהתוצאים עדיין לא מצדיקים זאת בשלב זה.

18:18 - ד"ר זוהדי אגבאריה
כרגע מדברים על היפוגליקמיות והגדרות היפוגליקמיה לפי ADA. סימפטומים יכולים להופיע ברמות שונות של סוכרת. חולים יכולים להיות סימפתומטיים. מתחת ל70 מ"ג/ד"ל נחשב להיפוגליקמיה והיפוגליקמיה חמורה סביב 50-55mg/dL. הפרעה במצב ההכרה בערכים ובהיפוגליקמיות חמורות. רמות מתחת ל-54 mg גורמת ל-unawarness. ישנה עליה בתמותה ברמות סוכר מתחת ל-55 מ״ג של יותר מפי 2 ולכן הוחלט לסווג היפוגליקמיות מתחת ל-70 רמה ראשונה ומתחת ל-54 רמה שניה שיכולה להיות חמורה ובעלת משמעות קלינית.

היפוגליקמיה חמורה (severe) דורשת התערבות אחרים בטיפול ולכן לפי ADA בחולים אלו רצוי ניטור ממושך של רמות סוכר.

להיפוגליקימיות יש משמעות פיזיולוגית נפשית ופסיכולוגית .טיפול אינטינסיבי באינסולין וסולפונילאוריאה מגביר הסיכון להיפו.

17:17 - ד"ר ישראל הוכמן
השמנה:
לורקסרין-בלוויק לא רק גורם ירידה במשקל אלא גם מעלה את הרגישות לאינסולין ומשפר איזון סכרת סוג 2 מקטין את ייצור הגלוקוז בכבד. הוספה של מטפורמין משפרת את פעולת הלורקסרין.
הלורקסרין פועל על ה -pomc וגורם להפרשת msh שמסייע לירידה במשקל גם דרך פעולתו במוח וגם בפריפריה ע'י פעולתו בכבד והקטנת התנגודת לאינסולין בשריר.

16:43 - ד"ר זוהדי אגבאריה
בטיחות ה-Canagloflizin במחקר ה- CANVAS (מ-2009 ל-2017):
עלייה באמפוטציות פי 2 ב-canvas ופי 1.8 במחקר canvas r ללא עליה בהיפוקלמיות, עם עלייה ב-DKA פי 2.33, עליה בהיפרקלמיות, החמרה באי ספיקת כליות פי 2 -  כלומר 4.1 לעומת 1.9 בפלסבו.
יחד עם מטפורמין עם ובלי סולפונילאוריאה מול לנטוס מטפורמין עם ובלי סולפונילאוריאה. המחקר נמשך 24 שבועות והיו בו שתי זרועות: 324 חולים בדאפה-סאקסה מול 319 בקבוצת הלנטוס ללא הבדל בהורדת המוגלובין מסוכרר 1.7 לעומת 1.5 אחוז. עלייה במשקל בזרוע האינסולין לעומת הדאפה-סאקסה. היפוגליקמיות 21 אחוז לעומת 38 אחוז. אחוז המאוזנים גבוה יותר בקבוצת התרופות הפומיות, ירידה ברמות סוכר גם כן יותר בקבוצת התרופות הפומיות לעומת האינסולין.
שילוב דאפה-סאקסה לעומת אינסולין: איזון בהמוגלובין המסוכרר, פחות היפוגליקמיה, פחות עלייה במשקל עם אחוז גבוה יותר של חולים מאוזנים ללא עלייה במשקל או היפוגליקמיה בקבוצת דאפה-סאקסה לעומת האינסולין.

16:05: ד״ר זוהדי אגבאריה
ההרצאה הבאה על Canagloflizin ו -CV outcome בחולים עם אי ספיקת כליות כרונית. מחקר הCanvas כלל 10142 חולים עם סוכרת מסוג 2 עם egfr מעל 37. מבחינת MACE כולנו מכירים את התוצאות (הפחתה בסיכון של 14%) והשאלה היא מה קורה בחולי אי ספיקת כליות? חילקו את החולים לקבוצות לפי EGFR ככל שהיה נמוך הירידה בהמוגלובין המסוכרר פחתה, לחץ דם ירד פחות בחולים עם egfe מתחת 45. גם אלבומינוריה ירדה פחות בחולים עם egfr מתחת ל-45. לעומת זאת, ירידה במשקל הייתה דווקא יותר מרשימה בחולים אלו. לציין שהחולים חולקו מתחת לפי egfr בצורה הבאה: 45, 45 עד 60, 60 עד 90 ומעל 90. מעניין שאמפוטציות היו פחות בחולים עם egfr מתחת ל45.

15:30ד״ר זוהדי אגבאריה
ההרצאה השנייה על Ipragliflozin גורמת לאפופטוזיס של סרטן השד על ידי הפרעה בתפקוד המיטוכונדריה והיפרפוליריזציה של הממברנה. לציין כי אקסנטייד 4 מורידמסרטן ערמונית, מטפורמין מקטין סרטן ערמונית ואקסנטייד 4 מקטין שכיחות סרטן ערמונית.
בדקו אם לאיפראגליפלוזין יש השפעה אנטי סרטנית בשד ואם תלויה או בלתי תלויה באסטרוגן. נמצא כי עליה במינון האיפרהגלופלוזין הייתה קשורה בירידה בצמיחת תאים סרטניים בשד ומביאים לאפופטוזיס של תאים ממאירים דרך השפעה על המיטוכונדריה דרך היפרפולריזיציה של הממברנה, גרימת נזק לממברנה ועלייה באפופטוזיס של התאים הממאירים.

הרצאה שלישית:
השפעת sglt2 על LV remodeling. אי ספיקת לב שכיחה בחולה הסוכרתי. לאור תוצאות empareg והשפעה חיובית על אי ספיקת לב ומכיוון וזה לא היה primary end point רצו לבדוק מה קורה עם נפח חדר שמאל.
לקחו 56 חולים: 28 קיבלו דאפאגליפלוזין 10 מג ו28 פלצבו.
לא היה שינוי משמעותי בLVmass או בEF ש EF מתחת ל-45 אחוז. מעל 45 אחוז נראתה הטבה קלה ביותר גם בתפקוד חדר שמאל סיסטולי, דיאסטולי ובאי ספיקת לב.

הרצאה רביעית:
עבודה על Ipragliflozin ומטפורמין על הורדת שומן ויסצראלי בחולים שנכשלו על סיטאגליפטין (ג׳נוביה). החולים קבלו 50 מג איפראגליפלוזין ו1000 מג מטפורמין אחרי כשלון על dpp-inh. הירידה במסת השומן הויסצראלי הייתה מאוד משמעותית לעומת קבוצת המטפורמין אבל הירידה בהמוגלובין המסוכרר הייתה גדולה יותר בקבוצת המטפורמין. השפעה על LDL-C לטובת המטפורמין לעומת זרוע האיפרה. שילוב איפרהגליפולזין יחד עם סיטאגליפטין מוריד מסת שומן ב12.1 אחוז דבר שיכול להוריד תנגודת לאינסולין.

15:12 - מעכבי SGLT-2: ממנגנונים למחקרים קליניים מאת ד״ר זוהדי אגבאריה
דאפאגליפלוזין - פורסיגה גורמת ל ketoacidosis בחולדות עם סוכר תקין. תואר מנגנון הפעולה של sglt2inh. שכיחות KA פי 2-5 בחולי סוכרת המטופלים בsglt2. ישנה ירידה במשקל. עליה בADH, עלייה בקורטיזון ואפיניפרין ,ירידה באינסולין ובחומצות שומן עם עלייה ב-b-הידרוקסיבוטוראט acid,ישנה עלייה ברמת גלוקגון ועלייה משמעותית B-OHB.

01:34 - ד"ר זוהדי אגבאריה
חשיבות האינסולין בהשפעה על הכבד: מספר מנגנונים - דיכוי ייצור הגלוקגון באפקט ישיר ובאפקט בלתי ישיר על עיכוב הליפוליזה ועיכוב הגלוקונאוגיניזיס. כולם משחקים תפקיד בגרימת היפרגליקמיה.

00:56 - ד"ר זוהדי אגבאריה
לפי מחקר ה-VADT, במעקב של 10 שנים, טיפול אינטנסיבי הראה שיפור ב-CVO קלינית וסטטיסתית. נשאלת השאלה:  האם במעקב עוד 5 שנים יהיה אפקט לזכרון מטבולי ולאיזון סוכרת על תמותה?
במעקב נצפתה ירידה באירועים קרדיווסקולארים בזרוע הטיפול האינטינסיבי לעומת הזרוע השנייה. כעבור 10 שנים היתה אינטנסיפיקטיה בזרוע הסטנדרטית ולכן בסוף המחקר המוגלובן מסוכרר השתווה בשתי הזרועות. לזרוע אינטנסיבית היתה ירידה ב-17 אחוז באירועים קרדיווסקולארים ללא ירידה בתמותה קרדיוסקאלארית או בתמותה הכללית.
והשאלה לאחר 15 שנות טיפול ומעקב: מה קורה עם יעילות הטיפול, סיבוכים, תמותה ואיכות חיים?

23:59 - ד"ר הדר דסקין-ביתן
מחקר ה-Depict:
מחקר ה-DEPICT2 בדק יעילות ובטיחות של שימוש בדאפאגליפלוזין בחולי סוכרת מסוג 1. כמעט כל החולים המשיכו הטיפול. Bmi 27. טיפול ב-0.7 יח/קג. שליש על משאבה. ירידה ב-a1c אחרי חצי שנה בהשוואה לפלצבו 5 מג- 0.37%, 10 מג- 0.42%. משקל גוף ירד 3.2% ו3.7% בהתאמה. Time in range עלה בכ-10% בשני המינונים. תופעות לוואי - זיהומי גניטליה. מספר אירועים קשורי קטונים שגרמו להפסקת טיפול ואירוע מוכח של dka בפלצבו 0 ב5- מ"ג 7 (2.6%) וב-10 מ"ג 6 (2.2%). היפו כולל חמור - ללא הבדל בין הקבוצות.

23:47 - ד"ר הדר דסקין-ביתן
סוטגליפלוזין - מעכב sglt1&2. מחקר intandem1 (מחקר ה- intandem2 כלל גם חולים מישראל). sglt1 נמצא במעי - ועיכוב שלו מפחית ספיגת גלוקוז במעי ומוריד כך ערך גלוקוז פוסטפרנדיאלי. בדקו במחקר 793 חולי סוכרת מסוג 1 עם gfr מעל 45. החולים היו עם bmi 30 וסך יח אינסולין יחסית גבוה של 0.7 יח/קג. אחרי 24 ו52 שבועות טיפול a1c ירד במינון ה-400 מג ו-200 מ"ג ב 0.41 ו0.3 בהתאמה. הפחתה בTDD של 8.5% בעיקר בולוסים. נתוני סנסור - ירידה מתמשכת בערכי הסוכר לאורך כל היום. תופעות לוואי - מקרה תמותה 1 בקבוצת פלצבו. שלשול, נדיר שיגרום להפסקת טיפול. יותר מקרי אצידוזיס, אבל רובם עם ערכי סוכר מוגברים ולא אאוגליקמיים.
*****

דיון: קווי הנחיה של לחץ דם בסוכרתיים - הרצאה של ג'ורג בקריס: 

22:10 - ד"ר ברוך יצחק

במבוגרים עם סוכרת ויל״ד, יש להתחיל טיפול תרופתי ביל״ד ברמות של 130/80 מ"מ ומעלה כספית, כאשר יעד האיזון צריך להיות פחות מ-130/80 מ״מ כספית.
במבוגרים עם סוכרת ויל״ד, ניתן לשקול מתן מעכבי ACE או ARBs במצב של אלבומינוריה.
J curve of Hypertension in Diabetic patients !

22:10 - ד"ר ישראל הוכמן

-
ההשפעה המיטבית של הורדת ל"ד נצפתה רק לאחר 5 שנות טיפול. יש להוריד ל"ד סיסטולי מתחת ל-130.
-רצוי כי ל"ד דיאסטולי לא ירד מתחת ל-60 בחולים סכרתיים כדי שלא יגרם נזק מיקרווסקולרי.

 

21:31 - הצגת פוסטר: ד"ר אביבית כהן
במחקר זה בדקנו האם ניתן ליצור רשם של כף רגל סוכרתית (כיב סוכרתי) בהסתמך על הרישום של קודי האבחנה במסד הנתונים של מכבי שירותי בריאות.
נמצא כי הספציפיות של קודי האבחנה כאשר נרשמו ע"י רופאים היתה בינונית (73%) אולם רגישות הקודים הינה נמוכה, ורק בקרב כמחצית מהחולים אשר פיתחו כיב סוכרתי במהלך השנה הופיעו קודי אבחנה של כף רגל סוכרתית. המסקנה היא כי בשלב זה, קודי האבחנה לכשעצמם אינם יכולים להוות בסיס להקמת רשם כף רגל סוכרתית, אולם ממחקר זה ניתן לאמוד את ההיארעות השנתית של כף רגל סוכרתית ברשם הסוכרת של מכבי שהוא כ – 1.2% מהחולים בשנה.
המחקר נעשה בשיתוף פעולה עם המרכז הלאומי לבקרת מחלות, ובסיוע רופאי משפחה של מכבי ומרכז מבכבי למחקר וחדשנות.

21:09 - הצגת פוסטר 2: ד"ר אביבית כהן

העבודה התבססה על מסד הנתונים האנגלי של ה – THIN אשר כלל למעלה ממיליון אנשים עם טרום סוכרת. כ–3% מהם פיתחו סוכרת מדי שנה. בכדי לפתח אמצעים יעילים למניעת ההתדרדרות לסוכרת, חשוב לאתר את אותם אנשים אשר מצויים בסיכון הגבוה ביותר לפתח סוכרת.
בעזרת מודל מתמטי המבוסס על machine learning הוכח כי ניתן לאתר בצורה מדויקת יותר את האנשים אשר פיתחו סוכרת תוך שנה. הביצועים של המודל היו טובים יותר בהשוואה למודלים חלופיים כגון logistic regression ובשל יכולת הניבוי הטובה יותר של המודל סימנו מספר קטן יותר של אנשים כבעלי סיכון גבוה לפתח סוכרת.
המודלים המתמטיים פותחו ע"י חברת medial early sign אשר עוסקת בפיתוח מודלים מתמטיים לחיזוי תופעות רפואיות.

 

20:40 - ד"ר ישראל הוכמן:
מושב משותף ל- ADA ו - ASN: על מחלת כליות סוכרתית DKD - הרצאה של פרופ' זינמן

-סיבה עיקרית מעל 40% של CKD סופנית.
-לפי מחקר DCCT איזון הדוק של סוכרת צמצם מיקרו אלבומיה וגם לפי מחקר אדוונס. אלו שהיו על איזון אינטנסיבי הגיעו פחות לאי ספיקה סופנית.
-לא כל מיקרו אלבומיה מחמירה משך הזמן.
-תיקון של אנמיה עי אריתרופויטין וברזל גורם לירידה מלאכותית של המוגלובין מסוכרר.
-לכן, עדיף לבדוק בחולים אלו עם cgm.

למרות כל זאת אין עדויות מכריעות בשלב זה שאיזון מדוקדק של הסוכרת ימנע הדרדרות כלייתית בהמשך.

-במידה וחולה עם CKD מתאשפז עם GFR מתחת ל- 45 יש להקטין מינון אינסולין עד חצי כדי למנוע היפוגליקמיה.
-לא מומלץ להתחיל מטפורמין עם GFR מתחת ל-45 ויש להפסיק מתחת ל-30.
- DTZ אפשר לתת בזהירות גם באי ספיקה סופנית ודיאליזה.
-לירגלוטייד וסמגלוטייד ניתן לתת ללא התאמת מינון כלייתי.
-ליקסומיה ניתן לתת מעל 15.
-אקסנטייד רק עם EGFR מעל 30.

17:03 - ד"ר ישראל הוכמן
עדכון בסוכרת הריונית:
-עליה ניכרת במשקל בהריון מעלה סיכון להשמנת יתר בהמשך של האמא והצאצאים.
-יש קשר דו צדדי בין דיכאון ונטיה להופעת סוכרת הריונית.
-דיכאון גורם לעלייה ברמת קורטיזון ופקטורים דלקתיים בסרום וציטוקינים.
-יש מחקר המראה שהיסטוריה של דיכאון מעלה את הסיכון להתפתחות סוכרת הריונית ב-45%.
-גם דכיאון סוב קליני בהריון מנבא הפרעות בהעמסת סוכר לאחר ההריון.
-עד 50% ממקרי הדיכאון בזמן הריון אינם מאובחנים ועדיין אין המלצות אחידות לבצע בדיקות סקר לאבחן דיכאון בזמן הריון.

16:55- ד"ר הדר דסקין ביתן  - "המירוץ"
כחלק מפעילות חברת נובו נורדיסק לעידוד ותמיכה באורח חיים בריא, ולהעלאת המודעות לטיפול ולמניעת סוכרת, התקיים הבוקר (24/6/18) ה-5K@ADA - מרוץ הליכה / ריצה של 5 ק"מ באורלנדו. השלימו את המירוץ, על אף השמש הקופחת ואחוזי לחות השואפים ל-100% 1235 איש, כולל נציגי המשלחות הישראליות לכנס, והדגימו הלכה למעשה את חשיבות השמירה על אורחות החיים.

15:50 - ד"ר זוהדי אגבאריה
כמה נקודות חשובות שרשמתי מתוך ההרצאה היום:
-לטיפול בנוירופתיה, חשוב איזון סוכרת טריגליצרידים וגם הורדה במשקל בטני.
-יש הבדל בין ניו אופציה דיסטאלית לעומת פרוקסמאלית - מושפעת מהצורך באנרגיה.
-חשוב לטפל ב-3 המרכיבים ביחד וזה מקדם את המיקום של GLP1 agonist.
-רמות ה-FGF21 מנבא מחלה אטרוסקלרוטית.
-יש חשיבות למטפורמין ברגרסיה של LVH בחולים לא סוכרתיים ולא היפרטניסיביים.

מסקנה: אין כמו תרופה ישנה שתמיד מפתיעה לטובה.

15:35 - ד"ר ברכה דגן
אתמול פורסם מחקר שעסק בסמגלוטייד GLP1 חד שבועי בהשוואה לשני GLP1 חד שבועיים אחרים ל-EXENATIDE LAR ולדולגלוטייד. סמגלוטייד נבדק במינונים של חצי מ'ג ואחד מ'ג. סמגלוטייד 1 מ'ג חד שבועי נמצא היעיל ביותר בהפחתת HBA1C ומשקל וכן בהפחתת התוצא המשולב של המוגלובין מסוכרר, משקל ולחץ דם. לחץ הדם הופחת ב 5 מ'מ כספית.

דיון: EDICT - עבודה של עבדל גאני ודיפרונזו

02:08 - ד"ר זוהדי אגבאריה
מעניין ה-EDICT study: שילוב מטפורמין אקטוס ואקסנטייד בחולה סוכרת מסוג 2, שימור המוגלובין מסוכרר תקין ויציב במשך 6 שנים. עבודה של עבד אלגני ודיפרונזו - למחשבה -שימור תאי ביטא מתאים לחולים שלי מג'סר אלזרקא.

02:10 - ד"ר אילנה הרמן
גם מבחינת הצמדות לטיפול - xultophy פלוס כדור משולב של מטפורמין ומעכב sglt2 בהחלט נותן פתרון ומביא ליעד - השאלה אז תהיה האם אפשר לעשות downgrade לטיפול ועל איזה מוותרים ראשון?

02:26 - ד"ר ברכה דגן
חלק מההסבר למיעוט השימוש בתרופות החדשות המעולות הוא המחיר. לא לכל המטופלים ביטוח משלים (גרדיאנס דואו). חלק גדול יותר מההסבר הוא שטרם הטמענו את הידע. זה תהליך הניתן לשינוי במספר מישורים: בית ספר או קורס מעולה לסוכרת כמו זה של עופרי בת"א ושל שחאדה בחיפה. ימי עיון לרופאי משפחה. מפגשים עם קבוצות רופאים קטנות כמו צוותים של מרפאות קהילה. ימי העיון במחוזות ועוד. החשוב שכל אחד מאתנו ישנס מותניו וידריך כמה שיותר רופאים אחיות ורוקחים בקהילה. זה עובד!!!

02:40 - ד"ר עופרי מוסינזון
העבודה של עבדאל גאני מענינת אבל חבל שהוא לא הציב בצורה ברורה את מספר החולים שלגביהם נעשה ניתוח הנתונים לאחר שש שנים לעומת מספר החולים שהחלו במחקר. לשאלה ישירה של חוליו רוזנשטוק הוא ענה שרק 40% מהחולים היו במעקב וטיפול אחרי שש שנים. רק בהם נשארה הסוכרת מאוזנת כל כך טוב. הוא לא הציג מה קרה עם ה60% האחרים וחבל שכך! צריך לכן להתיחס לתוצאות באור שונה מעט.

01:40 - ד"ר עופרי מוסינזון
חולים המטופלים ב- sglt2 inh עם או בלי שילוב של תרופות פומיות אחרות ולא מאוזנים. הוסיפו להם אינסולין גלרג'ין או אינסולין משופר מאוד זולטופיי (שילוב של דגלודק ולירגלוטייד). שתי הקבוצות השתפרו מאוד מבחינת איזון הסוכרת (טיפול באינסולין תוך טיטרציה במסגרת מחקר תמיד עוזרת). אבל כמובן שהקבוצה שקבלה זולטופיי השתפרה יותר והגיע בממוצע ל-6.3% hba1c. אבל חשוב אולי יותר - בלי עליה במשקל ועם הרבה פחות היפוגלקמיות. השאלה היחידה שהמחקר הזה משאיר פתוחה היא אם יש לנו ביד שילוב כל כך יעיל של מטפורמין sglt2 i וזולטופי למה אנחנו משתמשים בשילוב הזה כל כך מעט?? (מחיר?).
******

01:02 - פרופ' נעים שחאדה וד"ר יעל לבנטל
סוכרת סוג 1 והסיכון לאוטיזם בצאצאים. המחקר פורסם היום ב-JAMA. מחקר רטרוספקטיבי ואורכי ממאגר נתונים הראה hazard ratio של 2.4 לצאצא עם אוטיזם. גם סוכרת מסוג 2 ו -GDM שהופיע לפני שבוע 26 עם סיכון מוגבר לאוטיזם 1.4 ו 1.3. המחקר מחזק את התיאוריה של
"Fuel-mediated behavioral teratology".
תוצאות מעניינות ממחקר TEDDY הבודק השפעת גורמים סביבתיים וגנטיים על הופעת התהליך האוטואימוני והופעת T1D.
* היארעות המחלה מתחילה בגיל שנה ועולה משמעותית אחרי גיל 8 שנים והתחלת ההתבגרות המינית.
* יש שני פופילים שונים של T1D
1. כאשר הנוגדן הראשון המופיע הינו נגד האינסולין AAI
2. כאשר הנוגדן הראשון המופיע הוא GADA
* כאשר GADA מופיע ראשון קצב ההתקדמות להופעת המחלה הוא איטי יותר. סוג זה שכיח מאוד עם HLA3/3.
*צריכת ויטמין D או אומגה 3 בזמן הריון אינה משפיעה על הופעת התהליך האוטו אימוני בצאצאים.
* אימא מחלת T1 - אינה מהווה גורם סיכון משמעותי להתפתחות סוכרת T1 אצל הצאצאים.
* זהום וירלי במערכת העיכול בתינוק מהווה גורם סיכון להתפתחות תהליך אוטואימוני מסוג GADA.

00:15 - ד"ר ברכה דגן
עבודה אחרת מתחילה עכשיו בנסיון להשגת רמיסיה בסוכרת (מתבצעת על ידי פרופ' הרצל גרשטיין).
חולי סוכרת במשך כשבע שנים. המוגלובין מסוכרר עד 9%. המטרה: טיפול להשגת נורמוגליקמיה באמצעות ירידה במשקל, תזונה נכונה ואינסולין בזלי בשילוב מטפורמין ותרופות נוספות. לאחר ארבעה חודשים של נורמוגליקמיה תופסקנה כל התרופות במטרה להשיג רמיסיה. תוצאות צפויות להתפרסם עוד כשנה וחצי.
לדעתי נלמד על חשיבות האיזון ההדוק להשגת רמיסיה מסוכרת. השאלה העיקרית היא האם הנזק לא יעלה על התועלת כפי שראינו במחקר ה- ACCORD לפני 10 שנים. אז המטרה היתה להפחית סיבוכים באמצעות איזון הדוק ולא להביא לרמיסיה.

דיון: טיפול בטסטוסטרון בגברים סוכרתיים עם היפוגונדיזם

23:57 - ד"ר ברכה דגן
טיפול בטסטוסטרון בגברים סוכרתיים עם היפוגונדיזם הביא לרמיסיה בסוכרת ולהפסקת כל טיפול תרופתי כולל אינסולין ולירידה במשקל.

00:01 - ד"ר עופרי מוסינזון
רק שימו לב שב- 12% בלבד,  והם בכלל לא הראו את התוצאות של כלל האוכלוסיה.... אולי 12% גם עלו המון ב- hba1c. אמיר תירוש מוסר שמדובר במחקר תצפיתי ומדובר באסוציאציה בלבד. ואני מסכימה איתו מאוד.

20:41 - ד"ר אילנה הרמן
הרצאתו של הרצל גרשטיין:
תמותה מסוכרת 1.6% לשנה ב-ca שד 0.7% ולכן יש לחתור לרמיסיה כבר מהתחלה, כמו שנעשה בסרטן. ההגדרות לרמיסיה נכתבו על ידי ה-ADA, וניתן להשיגם בניתוחים בריאטריים.
פרמקולוגית - נירמול מוקדם של גלוקוז שומר על ערכים תקינים לאורך זמן - דוגמת ה-ACCORD.
מכאן, שהגישה צריכה להיות אינדוקציה ראשונית ואז שמירה על הרמסיה על ידי חינוך, תזונה, תרופות ופגישות תכופות עם הצוות.
אינדוקציה עם תרופות ובהמשך lifestyle ותרופות אם יש הישנות.
פרופ' גרשטיין תומך בגישה לקומבינציות מוקדמות והגעה מוקדמת לרמיסיה.

חומר למחשבה למדיניות של המדינה.

17:15 - ד"ר אילנה הרמן
21% מהאנשים לא מגיבים למטפורמין. 34% מהתגובה מוכתבת גנטית.
בין הגנים המסבירים. תגובה פרמקולוגית. נמצאים TCLFv 7 וגנים לglut 2 iOCT. וריביליות ב-OCT מסביר את תופעות הלוואי ויודע גם לעבור מטילציה אפיגנטית שמפחיתה השפעת מטפורמין על הכבד ומעלה ערכי סוכר בצום. אז בהמשך נגיע ל GWAS לכל חולה והתאמת טיפול בהתאם... המשך יבוא.

האם מטפורמין צריך להשאר תרופת הבסיס הראשוני?

01:01: ד"ר אילנה הרמן
בעד מטפורמין כתרופה ראשונה לטייפ 2:
-מורידה ערכי סוכר ביעילות.
-לא מעלה משקל.
-UKPDS.
-וDPP וDPPos ירידה ב-calc.
- ירידה ב-CVD מול פלצבו אחרי התחלת אינסולין.
-מול גליפיזיד: יתרון CVD.
-זול ובטוח בCKD.
- ב-CVOT הרוב היו על מטפורמין שאולי תרם לתוצאים החיוביים.
-למטפורמין מנגנונים מרובים כולל cross talk בין כבד מעי שומן ועוד.

נגד מטפורמין כתרופה ראשונה לטייפ 2:
-יש אופציות רבות אחרות.
- נותן מענה לפחות מנגנונים פתופיזיולוגיים מאשר אחרים כמוglp , dpp41.
-טוב להורדת סוכר אבל ניטרלי לל"ד, ליפידים ומשקל.
-לא משפר תפקוד כליתי כמו glp או מעכבי sglt2.
- לא יעיל כמו sglt2 שמשפר גם אי ספיקה או glp.
-לא מדגים ירידה בתמותה כללית כמו sglt2 או glp1.
- ואפילו ב-realworld data החדשים משפיעים להפחתת מותה.
-תמותה באוכלוסיה של מניעה ראשונית.
- גם ההשפעה המיקרווסקולרית פחות לעומת החדשים.


02:03 - ד"ר ישראל הוכמן
במסגרת דיון האם מטפורמין עדיין קו ראשון בטיפול ב- סוכרת סוג 2, יש לציין שעדיין זו התרופה עם היחס הגבוה ביותר של תועלת מול עלות וכן שמדובר בטיפול דואלי. זו התרופה הנפוצה ביותר שניתנת בשילוב עם תרופות אחרות. לכן, לדעתי, עדיין התרופה שצריכה להמשיך להיות קו ראשון, אלא אם לא ניתן לתת אותה עקב תופעות לוואי.

02:18 - ד"ר עופרי מוסינזון
לדעתי רוב ההתעסקות בשאלה מה התרופה הראשונה היא מיותרת. ברוב החולים צריך להתחיל מראש שילוב. רוב החולים יגיעו/צרכים להגיע לשילוב של מטפורמין+ glp1+ sglt2. למעוט החולים יספיק מטפורמין+ dpp4+ sglt2 ולעוד פחות תספיק קומבינציה של שניים. אבל זו רק דעתי....

02:36 -דר זוהדי אגבאריה

מנגונים ופתופיזיולוגיה של היפרגליקמיה מולטיפאקטוריאלי ולא סתם דיפרונזו ואנשיו דיברו על שילוב 3 תרופות במטרה לאזן רמות סוכר ולשמר תאי ביטא -אנחנו בעידן הבטיחות הקרדיוואסקולארי עד כדי ששני מרצים בכנס סוכרת היו קרדיולוגים. לכן, אני אישית חושב שצריך שילוב שתי תרופות בהתחלת הטיפול, שיכללו מטפורמין ו-sgl2 inh לאחר מכן אם החולה לא מאוזן לשלב glp1 inh או dpp4 inh וחלק מחולי הסוכרת הבריאים עם תנגודת לאינסולין. לא טעות לשלב אקטוס במינון נמוך ולקשים או שלא מתאזנים לא לשכוח האינסולין הבזאלי.

תמונות מהכינוס:

 

*העדכונים בחסות נובונרדיסק