מסמך המפרט סדרת המלצות בכל הנוגע לרשלנות רפואית יוגש בימים הקרובים לסגן שר הבריאות יעקב ליצמן ולהנהלת המשרד, בעקבות דיון שהתקיים אתמול (ד') בכנס שקיים המכון לחקר מדיניות הבריאות. הכנס הוקדש ל"אתגרים הכלכליים, החברתיים, הרפואיים, המשפטיים והאתיים שמציבה הרשלנות הרפואית", ונחיצותה של רפורמה בתחום זה.
עוד בעניין דומה
מנכ"ל משרד הבריאות משה בר סימן-טוב הודיע מיד עם קבלת עיקרי מסקנות הדיון בכנס: "המשרד יקים צוות עבודה כדי לבחון את ההמלצות במטרה לפעול ליישומן ולאסוף מידע באופן שיטתי בנושא הזה עבור כלל הגורמים במערכת הבריאות הציבורית".
ואלו הם עיקרי ההמלצות:
- השימוש במונח רשלנות רפואית: קיים פער בין תפיסת הרופאים שאינם מוכנים לקבל את המונח "רשלנות" (המבטא תחושה שהם "נגד" המטופל), לתפיסת המשפטנים שמבחינתם "רשלנות" הוא ביטוי מקצועי לחריגה מסטנדרט טיפול מקובל. יש צורך לשנות את המונח "רשלנות רפואית" למונח "אחריות מקצועית".
- מומחים שמעניקים חוות-דעת: הרופאים לא תמיד משתפים פעולה עם ההליך המשפטי. קשה להשיג חוות-דעת. "מה שדוחף את התובעים להיעזר ב"מי שמוכן" לספק אותה. יש מקרים שבהם רופאים נותנים חוות-דעת, כאשר היא איננה בתחום התמחותם. למשל: רופאי משפחה על נושאים אונקולוגים; גניקולוגים העוסקים בהפריה על בדיקות אולטרסאונד. במיילדות המומחים בדרך כלל הם אלו שפרשו לגמלאות ולא היו מקובלים כמובילי דעה גם כאשר עבדו בשטח. לכל שופט רשימת מומחים משלו. פעמים רבות השופט אומר לצדדים המתדיינים כי עליהם לבחור מומחה "מוסכם", אולם מתוך הרשימה, ואין פיקוח על רשימה זו.לאור זאת, מומלץ לקבוע סטנדרטים לגבי המומחים הנותנים חוות-דעת בבתי המשפט. לחילופין, מומלץ לקבוע רשימה של מומחים שתהיה מוסכמת על ההסתדרות הרפואית ועל השופטים. מומלץ להקים ועדה מייעצת המורכבת מרופאים בכירים שתפעל לצד בתי המשפט – מה שמחייב שיתוף פעולה בין משרד הבריאות למשרד המשפטים. וועדה מייעצת זאת תקבע קריטריונים למינוי מומחים מטעם בית המשפט. יש לבחון גם קביעת מחיר אחיד עבור מסמך חוות דעת שמוגש לבית משפט.
- בסוגיית התקשורת שבין הרופא למטופל: ההמלצה היא להקדיש יותר זמן לתיעוד, לרבות הכשרה של הרופאים בתחום התקשורת עם המטופל מתוך הבנה שהיא חלק מהעבודה שלהם. "רופא סביר הוא רופא שמתעד", ציינו משתתפי הדיון בכנס. הוצע לשקול הקלטה של המפגשים הרפואיים.
- התנצלות, במקרים שבהם המטופל נפגע - בין אם בגלל רשלנות ובין אם לאו – צריכה להיות חלק חשוב מהקשר הנרקם בין המטפל למטופל. אסור לדלג עליה. התנצלות היא חלק מהיושרה והאמפתיה שבהם מחויב הרופא. לפיכך, חיסיון על התנצלות יאפשר פתיחות רבה יותר בקשר שבין מטפל למטופל, ויועיל לשני הצדדים. יש להכשיר רופאים צעירים כיצד להתנצל. במקרים של פגיעה במטופל, הרופא נמצא במצב רגיש (טראומה, בלבול) ולכן אין זה בהכרח הוא שצריך להיות הגורם המתנצל, אלא מנהלו הוא דווקא זה שצריך להתנצל. יש לבחון חקיקה לפיה התנצלויות לא ישמשו ראייה בתביעה.
- חיסיון לתחקיר פנימי: יש ערך רב לתחקיר שמתבצע לאחר אירוע. עם זאת, במערכת הבריאות כיום קיים בלבול גדול באשר להבחנה שבין "ועדת בדיקה" לבין "ועדת בקרה ואיכות". יש לכן לפעול להבהרת ההבדלים שבין שתי הוועדות. על מנת לדרוש חיסיון על תחקירים, יש לתחקר את כל האירוע מכל היבטיו, גם את הפרוצדורות המוצלחות. ההמלצה היא לפיכך: יש להחזיר את החיסיון לתחקירים הפנימיים.
- ההסכמה מדעת: בפועל, רופאים עוברים על החוק וקיימת בעיית ישימות לגבי חלק מהחובות הנובעות מחובת ההסכמה מדעת של המטופל. הסכמה מדעת היא הזדמנות לתת למטופל ידע ומחויבות לתהליך. לכן, ההמלצות הן: יש לבחון שינוי במונח - "הבנה מדעת" במקום "הסכמה מדעת". חשוב להרחיב את ההכשרה התקשורתית שתינתן לרופאים גם בכל הנוגע להיבט קבלת ההסכמה מדעת של החולה. ניהול השיח עם החולה הוא בעל חשיבות רבה. יש לפעול ליצירת טופסי הסכמה מדעת, אחידים, לשימוש במוסדות הרפואיים השונים. יש לתעד את מהלך השיחה שמתקיימת בין הרופא למטופל שבה הוסבר לו הנושא – ולהוסיף דיווח ביחס למטופל ספציפי. יש לבנות תהליך מסודר להסכמה מדעת, שיהיה אחיד ובהובלת משרד הבריאות. ההנחיות בנושא זה יהוו סטנדרט התנהגות מחייב עבור הרופא הסביר. עלפי ההנחיות הללו תינתן האינפורמציה למטופל ברמה טובה. כך תתאפשר הגנה על הרופאים במקרים שיגיעו לבית משפט. יש לכבד סירוב מדעת לביצוע פרוצדורה. מטופל יכול להסכים גם אם מחליט שלא לקבל מידע. יש לתת למטפלים כלים לבצע הסכמה מדעת. למשל: בהקשר של העברת מידע אל בני משפחה - ניתן לבקש הסכמה מראש לתת להם מידע. יש לייצר טפסים לתהליכים רפואיים חדשניים כמו שימוש בתרופות ביולוגיות.
- אחריות הרופא: יש לתת לרופא את היכולת להמשיך ולהיות בקשר עם החולה. כיום, עומס העבודה על הרופא לא יוצר לו את ההזדמנויות להגן על עצמו. רופא צריך לתת כלים למטופל להתנהל נכון. יש לקבוע סטנדרטיזציה בכל מה שצריך להעניק לחולה. תיעוד הוא חלק מהטיפול הרפואי הנכון.
- אחריות המטופל: יש לקבוע כללים משפטיים לפיהם כאשר ניתנים למטופל כלים בהקשר למצבו הבריאותי, הוא צריך ליטול את האחריות על בריאותו. חשוב לתעד את הנאמר למטופל, על מנת שיוכל לקחת את האחריות.
המסמך המוצע גם מסכם חלופות ותוספות למנגנון יישוב הסכסוכים הקיים במערכת הבריאות:
- על מנת לקדם הפחתה בתופעת הרפואה המתגוננת, מניעת טעויות ושיפור איכות הטיפול, לשם חיזוק אמון הציבור במערכת הבריאות, יש לבחון היתכנות הסדרה של פיצוי לילדים שנולדו בעוולה במסגרת מנגנון 'אין אשם' (no-fault). על פי המנגנון הזה מתן הפיצוי איננו תלוי בהוכחת אחריות או רשלנות מצד המטפל (כפי שהחוק מחייב כיום), אלא אך ורק בהוכחה מספקת של קשר סיבתי בין הטיפול הרפואי שעבר המטופל, לפגיעה בו. יש צורך בבדיקת ההיבטים הבאים: משמעויות כלכליות, לרבות מספר הזכאים לפיצוי וגובה הפיצוי שייקבע. קביעת קריטריונים לזכאות לפיצוי תוך התייחסות לשאלת הקשר הסיבתי וקביעה מהו אירוע מזכה בפיצוי? יש לקבוע מי יהיה הגוף שייבחן את התביעות ואם קיימת עילה.
- משתתפי הדיון בנושא הזה ציינו בסיכום שקיימת הסכמה עקרונית על הצורך בחיסיון/אי קבילות לפעילויות שמטרתן שיפור איכות ובטיחות הטיפול. עם זאת, יש להקים צוות המורכב מנציגי כל הגורמים הרלוונטיים, לגיבוש עקרונות חיסיון/אי קבילות. הצוות ידון בשאלות הנוגעות להיקף החיסיון/אי קבילות, התנאים לקיומו והכלים להבטחתו. הצוות ישאף לשמור על האיזון שבין חיסיון משפטי שמטרתו שיפור המערכת, לבין זכות המטופל ומשפחתו לדעת, מבלי שהדבר יפגע בהקמת ועדות בדיקה במקרה הצורך.
- יש להתחיל בגישור מקדים במקרים של פגיעות עקב טיפול רפואי - וזאת בשלב מוקדם ככל האפשר, וסמוך ככל הניתן למועד הפעולה הרפואית. לשם כך מומלץ לבחון הקמת מסלול "מהיר" שישמש כתובת אובייקטיבית וניטרלית, אליה ניתן יהיה לפנות טרם הפנייה לבית המשפט, במקרים הנראים על פניהם ברורים וחד משמעיים.
- בכל הנוגע למנגנוני הביטוח הקיימים בגין רשלנות רפואית במערכת הבריאות, מומלץ בעקבות הדיון בכנס: על מנת להטיב עם מטופלים שנפגעו מהטיפול הרפואי, ובעיקר עם אותם תובעים הזקוקים לתשלום לצורך מימון צרכים רפואיים/טיפוליים - יש לקצר את פרק הזמן להימשכות ההליכים. לשם כך יש: לקבוע ( SLA (Service Level Agreement לסיום הטיפול בתביעה/גישור. יש לקבוע מסגרת זמן קבועה לאישור/דחייה של הצעת פשרה על ידי כל הצדדים המעורבים בהליך. יש לצמצם את פרק הזמן הזה דרך הסדרת חוות הדעת של מומחה - למשל מטעם בית המשפט או מתוך מאגר מומחים מחו"ל).
- בעשור האחרון הליכי גישור נפוצים יותר ויותר במערכת המשפט האזרחי. הליך זה התבסס בין היתר בתביעות נזיקין בכלל ובתביעות רשלנות רפואית בפרט. ככלל הליך גישור שיהיה חובה בתביעות רשלנות רפואית, עשוי לחסוך כסף רב למערכת הבריאות וגם לקצר את ההליכים, להפוך אותם לידידותיים, לתובע ולנתבע כאחד. יש לקבוע לכן מסגרת זמן מחייבת לגישור - למשל בין 40 ל-60 יום. הגישור חייב להיות כלי נלווה למודל ביטוחי מיטבי.
- כיום מעמיסים על הרפואה ציבורית גם את העלויות של ביטוח רשלנות רפואית של הרופאים בפרקטיקה הפרטית. החלת חובת ביטוח על כלל נותני השירותים הרפואיים (חברת הביטוח או ביטוח עצמי) כחלק מרישוי, לרבות של מרפאות פרטיות (ויש להגדיר בנושא זה את הגודל המינימלי). כצעד מקדים יש להגדיר היטב מהו ביטוח רשלנות רפואית? מה שיעור הכיסוי? והאם זו צריכה להיות חובה בחקיקה או חובה אתית, בדומה לעורכי דין?
- המודל הביטוחי הרצוי הוא הקמת קרן עצמית כאשר המדינה היא הנותנת את המענה לנקודות הכשל כגון כיסוי קטסטרופה, שיתוף ידע, פיקוח וכדומה. נדרשת הסדרה לאומית ובפרט נדרשת הסדרה של תחום התביעות וניהול הרשלנות, במוסדות.
- המודל הרביעי של ביטוח תחום עתיר סיכון המשלב במקרים רבים כמה נותני שירות, יכול להוות פיילוט למודל לאומי תוך ביצוע בקרה שתמנע התמקדות בתחום הזה והזנחה של תחומים אחרים.
- מוצע לבצע מחקר מדעי שיסייע באיסוף המידע לגיבוש יצירת המודל הביטוחי המיטבי.
במהלך דיוני הכנס נמסרו נתונים מפורטים בשאלה "כמה עולה הרשלנות הרפואית למערכות הבריאות ולאוצר בישראל".
אבי ישראלי שהיה יו"ר הכנס אמר: "בשנים 2015-2005 שולמו בישראל כ-2.23 מיליארד שקל, במצטבר בעקבות תביעות רשלנות במוסדות רפואיים ממשלתיים. בפרק הזמן הזה חלה עלייה של כמעט פי שניים בסך התשלומים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית, מכ-138 מיליון שקל בשנת 2005 לכ-262 מיליון שקל בשנת 2015. בעשור האחרון חלה עלייה מתמדת במספר תביעות רשלנות רפואית שהוגשו כנגד המוסדות הרפואיים הממשלתיים - מ-597 בשנת 2005 ל-1,008 תביעות בשנת 2015.
"בשנת 2017 רשלנות רפואית צפויה לעלות למערכת הבריאות לפחות 1 מיליארד ש"ח. "על כל לידה בישראל, נדרש בית חולים לשלם 2000 ש"ח עקב רשלנות רפואית; על כל מיטה - משלם בית החולים 25,000 שקל עקב רשלנות רפואית".
פרופ' שלמה מור יוסף, מנכ"ל רשות האוכלוסין וההגירה, שהיה שותף בצוות החשיבה שהכין את מסמך הסיכום, אמר: "יש מקרים שרופאים נותנים חוות דעת עקב רשלנות רפואית כאשר האירוע איננו בתחום מומחיותם. כחלק מהיושרה שהרופא מחויב בה, יש להקפיד על כך שתחול חובת התנצלות במסגרת יחסי מטפל-מטופל".
בהתייחסו לעלייה במספר התביעות של הסכמה מדעת - הפרת חובת הגילוי בין רופא למטופל – אמר פרופ' מור-יוסף: "חשוב להרחיב את ההכשרה המקצועית של הרופאים גם בכל הקשור להסכמה מדעת של החולה, אבל קיימת תחושה שנושא ההסכמה מדעת, יצא מפרופורציה".
פרופ' אברהם רונן אברהם, מאוניברסיטת תל אביב החוקר את נושא הרשלנות הרפואית בארץ ובעולם והיה בוועדת ההיגוי של הכנס, הציג את המלצותיו ובהן התייחס לצורך ב"רפורמה מבוססת ראיות ואמת אובייקטיבית". הוא הציע לבחון האם קיימת גם בעיה של תביעות שווא. "במחקרים שנעשו בארה"ב, סיפר בכנס, נבדקו מקרים שונים של רשלנות רפואית והם הראו שמערכת המשפט מגיעה לתוצאה נכונה לגבי 75% מהתביעות. שיעור תביעות השווא הוא 0.4% מהמקרים. הן מהוות רעש רקע. עוד נמצא במחקר שנעשה בארה"ב כי תביעות מוצדקות אינן מוגשות ב-98% מהמקרים".
פרופ' רונן מתח ביקורת על כך שממצאי תחקירים המתבצעים במקרים של רשלנות רפואית, נשמרים בסודיות. אין נגישות לדו"חות. "כשבית-חולים מבצע תחקיר אירוע, אמר, ושומר אותו לעצמו, יודע בדיוק מה קרה, אבל משפחתו של החולה איננה יודעת - זה חמור במיוחד. בנוסף, רופאים לא מחויבים להתעדכן בפרוטוקולים העדכניים ביותר כדי לשפר את עצמם. לצערי נצברו נתונים רבים במשרד הבריאות בנושא הזה - אך המידע איננו נגיש לאקדמיה לצורך מחקר".