הפרעה בי-פולארית

תיאור מקרה - שימוש בכלי פרמקוגנטי להתאמת טיפול תרופתי בחולה עם הפרעה דו-קוטבית

בחורה בת 26 אובחנה כלוקה בהפרעה בי-פולארית לפני כשש שנים וטופלה בקהילה, עד שהגיעה לאשפוז בבית חולים פסיכיאטרי. בעקבות מספר ניסיונות להתאים מייצב מצב רוח בשיטה אמפירית אשר כשלו או צלחו באופן חלקי בלבד, הוחלט על ביצוע בדיקה פרמקוגנטית

בדידות (צילום: אילוסטרציה)

מאת ד"ר סבינה זק וד"ר סוזנה מוסטובוי, מרכז לבריאות הנפש באר- יעקב

המקרה המתואר עוסק בבחורה בת 26, רווקה ללא ילדים, אשר אובחנה כלוקה בהפרעה בי-פולארית לפני כשש שנים וטופלה בקהילה, עד שהגיעה לאשפוז בבית חולים פסיכיאטרי. בעברה נרשמה אפיזודה דכאונית עם מאפיינים קטטוניים וכן אפיזודה היפומאנית. הצעירה עברה שני אשפוזים בבית חולים פסיכיאטרי בעקבות מצבים פסיכוטים מאניים. בסמוך לפרוץ מחלתה עברה בירור גופני ובמהלך הבירור נשללה סיבה אורגנית למחלתה. לא ידוע על תורשה פסיכיאטרית במשפחתה. ידוע על שימוש בקנאביס באופן ספוראדי עם נטיה לשימוש יתר בעת החמרות.

טרם הגעתה לאשפוז טופלה הצעירה על ידי ליתיום עד 1,200 מ"ג ליום ואולנזפין עד 20 מ"ג ליום. המטופלת הגיעה למיון בשל החמרה פסיכוטית מאנית, התלוננה על מצב רוח מרומם בשבועות האחרונים, אי שקט, בזבוז כספים, רגזנות, התקפי בכי וזעם וחוסר סבלנות. בבדיקתה ניכר דיבור בשטף עד סלט מילים ואינקוהרנטיות, אפקט מרומם, והיא ביטאה מחשבות שווא של גדלות, השפעה ויחס.

בבדיקות מעבדה שבוצעו בתחילת אשפוזה התגלתה הפרעה בתפקודה של בלוטת התריס, והטיפול בליתיום הופסק בשל ממצא זה. במהלך אשפוזה הראשון היא המשיכה טיפול באולנזפין ונוסף טיפול בנוזינן. הטיפול שנבחר לא הביא לשיפור במצבה ובעקבות היעדר תגובה לטיפול תרופתי ומצבה האקוטי של המטופלת הוחלט על מתן טיפול בנזעי חשמל. לאחר ארבעה טיפולים התרשמנו משיפור במצבה הנפשי והטיפול בנזעי חשמל הופסק.

לאחר ההפסקה מצבה הנפשי החל להידרדר שוב – היא פיתחה אפיזודה דכאונית אשר התבטאה באנהדוניה, קשיי ריכוז, תחושת ריקנות, חוסר ביטחון והיעדר תקווה. הטיפול בזיפרקסה הופסק והוחל טיפול בסרוקוול XR. נבדקו מינונים שונים של סרוקוול בטווח של 300 עד 600 מ"ג ליום עם הטבה חלקית. בוצע ניסיון להוסיף טיפול בציפרלקס עם עליה עד ל-20 מ"ג ליום שלא צלח והופסק בשל חוסר תגובה. הוחל טיפול בדפלפט כרונו עד 1,250 מ"ג ליום. המטופלת שוחררה אחרי אשפוז בן שישה חודשים ברמיסיה טובה תחת טיפול בדפלפט כרונו וסרוקוול XR  במינון של 300 מ"ג ליום.

לאשפוזה השני הגיעה בשל החמרה פסיכוטית מאנית חוזרת, שהזכירה במאפייניה את האפיזודה הקודמת. בתחילת אשפוזה טופלה על ידי סדרת זריקות אטומין, מינון הסרוקוול הועלה עד 800 מ"ג ליום. היא המשיכה טיפול בדפלפט כרונו ובנוסף קיבלה סדרת זריקות של זוקלופנטיקסול. כמו כן בוצעו מספר ניסיונות לאוגמנטציה על ידי הלידול. הטיפול לא הביא לשיפור משמעותי במצבה הנפשי. לאור תגובה טובה לטיפול בנזעי חשמל באשפוזה הקודם, הוחלט לחזור על מתן טיפול ECT. לאחר ארבעה טיפולים מצבה החל להתהפך שוב – היא פיתחה אפיזודה דכאונית חדשה והיא הפכה להיות עצובה, מכונסת בעולמה הפנימי, עד כדי מצב של מוטיזם. בסך הכל היא קיבלה 17 טיפולי חשמל עם הטבה במצבה.

בדיון מחלקתי עלתה שאלה לגבי המשך הטיפול אותו תקבל לאחר שחרורה. לאור העובדה כי המטופלת נוטה לתנודות מהירות בין מצבים מאניים לדכאוניים, היה ברור כי תזדקק לטיפול במייצב מצב רוח. בעקבות מספר ניסיונות להתאים מייצב מצב רוח בשיטה אמפירית אשר כשלו או צלחו באופן חלקי בלבד, הוחלט על ביצוע בדיקה פרמקוגנטית.

מדו"ח התוצאות שהתקבל עלה כי שני המייצבים (ליתיום ודפלפט) יכולים להתאים למטופלת, ואכן ראינו שיפור קליני תחת טיפול במייצבים הללו. כאמור, טרם הגעתה לאשפוז, המטופלת קיבלה טיפול משולב בליתיום וזיפרקסה, אך כפי שהיה ניתן להבין מהדו"ח, זיפרקסה לא התאימה למטופלת וככל הנראה הגיבה לטיפול בליתיום ולא נתרמה מהטיפול בזיפרקסה. כפי שהוזכר לעיל, בוצע ניסיון לאוגמנטציה עם הלידול וזוקלופנטיקסול שלא גרם לשיפור במצבה. על פי דו"ח תוצאות הבדיקה, שתי התרופות האלה לא התאימו למטופלת. בניגוד לשתי הנוירולפטיקות הללו, סרוקוול הופיעה כתרופה מתאימה בדו"ח וכן הביאה לשיפור קליני.

המטופלת שוחררה במצב של רמיסיה מלאה תחת טיפול בליתיום וסרוקוול XR. בנוגע להמלצות לטיפול בעתיד, שיכולות להיות רלוונטיות במידה ותתפתח עמידות לטיפול הנוכחי או יופיעו ת"ל (בעיה חוזרת בתפקודה של בלוטת התריס, לדוגמה), ניתן שוב להיעזר בתוצאות של הבדיקה ולהמליץ על טיפול בלמיקטל או טופירמאט מבחינת המייצבים ועל טיפול בגאודון או אריפלי, שעל פי דוח התוצאות אמורות לגרום לתגובה קלינית טובה, בדומה לזו שנצפתה לאחר טיפול בסרוקוול. במידה ותזדקק לטיפול הרגעתי - קלונזפם יצאה מתאימה על פי תוצאות הבדיקה.

לסיכום, מאז שחרורה מהאשפוז, המטופלת לא חזרה לאשפוז בבית חולים. היא נמצאת במסגרת שיקומית, מקפידה על המעקב הפסיכיאטרי ותפקודה תקין מבחינה חברתית ותעסוקתית.

במקרה המתואר, השימוש בכלי הפרמקוגנטי (נוירופרמג'ן) תרם להתאמת הטיפול התרופתי לחולה עם הפרעה דו-קוטבית.

נוירופרמג’ן (NEUROPHARMAGEN) הוא כלי פרמקוגנטי המעריך את הפרופיל הפרמקוקינטי ופרמקודינמי של המטופל ביחס ל-59 תרופות הנמצאות בשימוש שגרתי בטיפול בהפרעות נוירופסיכיאטריות. במסגרת הבדיקה מתבצעת אנליזה גנטית, על בסיס דגימת רוק, הבוחנת שונויות גנטיות ספציפיות בדנ"א המטופל. נתוני האנליזה הגנטית מוכנסים לאלגוריתם ייחודי (המבוסס על מחקרים ועל הנחיות קליניות) ומתקבל דו"ח המלצות, שיכול לסייע לרופא המטפל בהתאמת טיפול תרופתי.

הבדיקה יכולה להתאים למטופלים הסובלים מדכאון, חרדה, מחלה בי-פולארית, סכיזופרניה ובאופן ספציפי מיועדת לאנשים אשר נוטלים תרופות נוירופסיכיאטריות שניסו שתי תרופות ומעלה ללא הצלחה טיפולית או שפיתחו תופעות לוואי חמורות לטיפולים הקודמים. תוצאות הבדיקה וההמלצות הינן כלי דיאגנוסטי בלבד, המיועד לסייע לרופא, ואינן מחליפות את דעתו המקצועית או החלטתו של הרופא המטפל.

**מוגש בחסות כצט

נושאים קשורים:  הפרעה בי-פולארית,  מחקרים
תגובות
אנונימי/ת
05.03.2018, 22:55

עדיין לא נמצא הפסיכיאטר שריפא לקוח כלשהו. אין ספק שחברות התרופות מרויחות היטב מסימום חלק מהאוכלוסיה וחבל שמקצוע הקרוי רפואי נותן יד למקסמי השוא האלה.