בחזית הרפואה

להסתכל ללבלב בעיניים

על "זכוכית המרגלים" – טכנולוגיה דיגיטלית חדשנית לאבחון ולטיפול מדויקים במחלות דרכי המרה והלבלב

לבלב (איור: אילוסטרציה)
לבלב (איור: אילוסטרציה)

מאת ד"ר אדם פיליפס, מנהל השירות ל-ERCP וד"ר הדר מרינגר מלביצקי, המכון למחלות דרכי העיכול והכבד, המרכז הרפואי תל אביב

מחלות דרכי המרה והלבלב הן מחלות נפוצות הכוללות בתוכן מחלות שפירות וממאירות. המחלה השכיחה ביותר היא אבנים בכיס המרה ודרכי המרה, מחלה המשפיעה על מיליוני אנשים ברחבי העולם. מחלות אחרות כוללות, בין השאר, היצרות בדרכי מרה משנית לפציעה בעת מעבר אבן (traumatic stricture) ומחלות נדירות כגון primary sclerosing cholangitis, שבה נוצרות היצרויות דלקתיות בדרכי מרה וגידולים הגורמים לחסימות בדרכי המרה או בלבלב. על מנת לאבחן מחלות אלו, נהוג להסתמך על בדיקות הדמיה לא פולשניות. ניתן לדוגמה לבצע אולטרסאונד או סי.טי כקו ראשון, אך אלו לרוב שיטות שאינן מספיק מדויקות לצורך אבחנה. בדיקות MRI/MRCP הן מדויקות וחדות יותר, אך גם להן חסרונות שונים.

השיטה המדויקת ביותר לאבחון ולטיפול
השיטה המדויקת ביותר כיום, המאפשרת גם אבחון וגם טיפול במחלות דרכי המרה והלבלב, היא שיטת ה-endoscopic retrograde cholangiopancreatographyי(ERCP)י(1,2).

מדובר בבדיקה המתבצעת במכון למחלות דרכי העיכול והכבד במרכז הרפואי תל אביב (מרת"א) שנחשב לאחד המובילים בעולם בתחום זה. בבדיקה נעשה שימוש במכשיר אנדוסקופי - צינור גמיש המכיל מערכת אופטית מתקדמת. במכשיר תעלות עבודה המאפשרות הכנסת בלון להוצאת אבנים, מכשירים ללקיחת ביופסיה, מחטים להזרקת חומרים, סכיני חיתוך חשמליים ומכשירי לייזר לריסוק אבנים. כמו כן ניתן לשאוב נוזל מדרכי המרה ולבצע שטיפות כדי לשפר איכות התמונה ולפנות הפרשות ופירורי אבנים.

הבדיקה מתבצעת תחת טשטוש, האנדוסקופ מוחדר דרך הפה, עובר דרך הוושט והקיבה אל התריסריון השני ומגיע לפתח צינור המרה והלבלב, הנקרא "פפילה". לאחר כניסת (צנתור) הפפילה והזרקת חומר ניגוד תחת שיקוף, ניתן להדגים את צינורות המרה והלבלב.

בשנים האחרונות הוכנס לשימוש פיתוח חדשני המאפשר החדרת סיב אופטי אל תוך דרכי המרה והלבלב לצורך הסתכלות ישירה (1). התקדמות טכנולוגית זו מאפשרת צפייה בממצאים בתוך דרכי המרה והלבלב וביצוע פעולות אבחנתיות וטיפוליות בצורה מדויקת, תוך מתן מענה לחולים שבעבר נאלצו להגיע לניתוח.

spyglass DS - מכשיר הדור החדש
כבר משנות ה-70 תואר שימוש במערכת להסתכלות ישירה לדרכי המרה והלבלב (3). לאורך השנים, עיקר המגבלות היו איכות התמונה ותפעול המכשור (1,4). מכשיר הדור החדש הדיגיטלי spyglass DS נכנס לשימוש בשנת 2015 והתגבר על עיקר המגבלות שאפיינו מכשירים ישנים (5,6).

השיפור העיקרי הוא באיכות האופטיקה, כולל שיפור ניכר ברזולוציית התמונה (פי ארבעה, 240,000 פיקסלים) ושדה ראייה רחב יותר המאפשר אבחנה יעילה ומדויקת. שיפורים טכניים נוספים כוללים תפעול קל יותר של המכשור. לדוגמה, קצה מחודד המאפשר כניסה קלה יותר לדרכי המרה, תעלת עבודה גדולה יותר ומתאם דו כיווני, המאפשר ביצוע פעולות כמו שאיבה ושטיפה בצורה בלתי תלויה.

אבחנה ודאית בין מחלה ממארת למחלה שפירה
ההתוויה האבחנתית העיקרית לשימוש בהסתכלות ישירה על ידי ה-Spyglass היא הערכת היצרות ופגמי מילוי בדרכי המרה (7). כפי שהוסבר, השיטה בעבר השתמשה בשיקוף, ולכן היה ניתן לראות רק את קווי המתאר החיצוניים של הממצא. לדוגמה, פגם מילוי בשיקוף דרכי המרה יכול להיות אבן הצמודה לדופן או גידול. כמו כן, לא ניתן היה לבצע ביופסיה נקודתית מתוך דרכי המרה. הביופסיות נלקחו מאזורים חשודים על ידי הברשה של הדופן באמצעות מברשת מתכת והתאים שנאספו היו נשלחים לבדיקה פתולוגית.

כיום, בהסתכלות ישירה ניתן לראות בבירור האם מדובר ברקמה חשודה או באבן, תוך לקיחת דגימות. באמצעות ה-Spyglass מוחדר דרך האנדוסקופ מכשיר ללקיחת ביופסיה המאפשר דגימה ישירה של הרקמה החשודה. כך ניתן לבצע אבחנה ודאית בין מחלה ממארת לבין מחלה שפירה.

החלופה לאבחנה של נגעים אלה היא ביצוע אולטרסאונד בגישה אנדוסקופית עם ביופסיה מוכוונת באמצעות מחט (Endoscopic US with Fine Needle Aspiration, EUS-FNA) המתבצעת גם היא במכון למחלות העיכול והכבד. החיסרון בשיטה זו הוא בכך שהיא מחייבת דקירה דרך דופן צינור המרה ואינה מאפשרת גישה ישירה בתוך המסלול הטבעי של צינורות מערכת העיכול. דקירה דרך דופן כלי מרה חושפת את החולה לסיכון של זריעה של תאי גידול במהלך הדקירה והופעת דלף מרתי (9).

יתרון נוסף בשיטת ה-Spyglass הוא הרגישות והסגוליות הגבוהה לאבחנת ממאירות על בסיס המראה האנדוסקופי (90% ו-95% בהתאמה) ולביופסיה מוכוונת (85% ו-100% בהתאמה)(7,11).

התוויה נוספת היא הסתכלות ישירה לתוך דרכי הלבלב. בשיטה זו ניתן לצנתר את צינור הלבלב תוך הערכה של גידולים מסוג IPMN י(Intraductal papillary mucinous neoplasm)י(12). במקרים אלה, לבדיקה רגישות וסגוליות גבוהות לאבחנת ממאירות בלבלב (100%). עם זאת, היא ניתנת לביצוע רק בנוכחות הרחבה של צינור הלבלב הראשי (מעל 3.5 מ"מ).

ריסוק אבני מרה והוצאתן במירב הבטיחות והיעילות
ההתוויה הטיפולית העיקרית למערכת ה-Spyglass היא ריסוק אבני מרה בצינור המרה (13). במכשיר ה-Spyglass ניתן לבצע ריסוק אבנים גדולות עם מערכת אלקטרו-הידראולית (Electrohydraulic Lithotripsy, EHL) או לייזר. המכשיר מוצמד לאבן ובהסתכלות ישירה ניתן להפעיל גלי הלם או אנרגיית לייזר ישירות על האבן. את הפרוצדורה ניתן לראות היטב תוך מיקום מדויק של המכשיר כדי להגיע לאפקט מקסימלי. לאחר ריסוק האבן, יש להוציא את פירורי האבן דרך הפפילה. טיפול במכשיר ה-Spyglass מתואר כבטוח ויעיל עם שיעור הצלחה של >90% בהדגמת האבנים (14), ריסוקן והוצאתן.

התוויה נוספת לביצוע הבדיקה היא במטופלים עם דלקת לבלב כרונית הסובלים מאבנים החוסמות את צינור הלבלב. עד כה הטיפול בחולים אלה היה מוגבל ביותר ובמקרים קשים הצריך ניתוח. שימוש ב-Spyglass, תוך ריסוק האבנים בעזרת EHL או בלייזר (7,15) מאפשר פינוי מוצלח של צינור הלבלב מהאבנים והפחתת הלחץ בצינור הלבלב בכ-80% מהחולים. מעבר להצלחת הטיפול המכני בהוצאת האבנים, תוארה הטבה קלינית עם שיפור בכאבים וירידה משמעותית בצריכת נוגדי כאבים (15).

אפשרויות טיפול נוספות שתוארו בעזרת ה-Spyglass הן: הכנסת מוליך/ תומכן סלקטיבית (11) לאזורים שונים בתוך צינורות מרה, הוצאת תומכן שנדד לתוך דרכי המרה התוך כבדיות או הלבלב (11,16), טיפול בהיצרויות בהשקת דרכי המרה לאחר השתלת כבד (17) והכוונת טיפול מקומי בגידול של דרכי המרה (21).

סיבוכים ומגבלות
סיבוכים שתוארו בביצוע בדיקה עם מכשיר ה-Spyglass דומים לאלה שמתוארים בבדיקת ERCP שגרתית, כשהעיקריים בהם הם דלקת בדרכי המרה והלבלב. בעבר, שיעור הסיבוכים דווח סביב 7% אולם בשימוש במכשירים מהדור החדש סיבוכים אלה תועדו רק ב-2.9% מהמקרים (7), בדומה למתואר ב-ERCP. מגבלה נוספת הוא מחירם הגבוה של המכשירים והציוד הנלווה, מגבלה השכיחה בכל טכנולוגיה חדשה הנכנסת לשימוש.

לסיכום, הסתכלות ישירה בדרכי המרה והלבלב על ידי מכשיר ה-Spyglass היא שיטה חדשנית, יעילה ובטוחה הן לאבחנה והן לטיפול במחלות דרכי מרה ולבלב. אפשרויות הטיפול הולכות ומתרחבות הודות להתקדמות הטכנולוגית ולניסיון המצטבר. עקב מורכבותה ומחירה הגבוה, הבדיקה מבוצעת רק במרכז נוסף אחד בישראל. השיטה נמצאת בשימוש נרחב במרכז הרפואי תל אביב ומבוצעת על ידי רופאים בכירים ביחידה האנדוסקופית. מומחים מ"איכילוב" מובילים גם סדנאות בארץ ובעולם ומדריכים רופאים משתלמים בביצוע פעולות אלו. צפוי כי שילוב בדיקות האולטראסאונד האנדוסקופי יחד עם ה-Spyglass ייתן מענה אנדוסקופי לבעיות רבות בדרכי המרה והלבלב המחייבות כיום פתרון ניתוחי.

ספרות:

1. Tringali A, Lemmers A, Meves V et al. Intraductal biliopancreatic imaging: european society of gastrointestinal endoscopy (ESGE) technology review. Endoscopy 2015; 47:739-753
2. Dumonceau JM, Delhaye M, Tringali et al. A Endoscopic treatment of chronic pancreatitis: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Endoscopy 2012. 44:784-796
3. Takekoshi T, Takagi K. Retrograde pancreatocholangioscopy [in Japanese with English abstract]. Gastroenterol Endosc 1975; 17: 678–683
4. Chathadi KV, Chen YK. New kid on the block: development of a partially disposable system for cholangioscopy. Gastrointest Endosc Clin N Am 2009; 19:545-545
5. Parsi MA, Stevens T, Bhatt A, Jang S, Vargo JJ. Digital, catheter-based single-operator cholangiopancreatoscopes: can pancreatoscopy and cholagioscopy become routine procedures? Gastroenterol 2015; 149:1689-90
6. Tanaka R, Itoi T, Honjo M et al. New digital cholangiopancreatoscopy for diagnosis and therapy of pancreaticobiliary disease (with videos). J Hepatobiliary Pancreat Sci 2016; 23:220–226
7. Navaneethan U, Hasan MK, Kommaraju K et al. Digital, single-operator cholangiopancreatoscopy in the diagnosis and management of pancreatobiliary disorders: a multicenter clinical experience(with video). Gastroenterol Endosc 2016; 84:649-655
8. Dumonceau J-M. Sampling at ERCP for cyto- and histopathologicical examination. Gastrointest Endosc Clin N Am 2012; 22: 461–477
9. Sadeghi A,Mohamadnejad M, Islami E et al. Diagnostic yield of EUS-guided FNA for malignant biliary stricture: a systematic review and meta-analysis. Gastrointest Endosc 2016; 83:290-8
10. Nishikawa T, Tsuyuguchi T, Sakai Y et al. Comparison of the diagnostic accuracy of peroral videocholangioscopic visual findings and cholangioscopy-guided forceps biopsy findings for indeterminate biliary lesions: a prospective study. Gastrointest Endosc 2013; 77:219-226
11. Ogura T, Imanish M, Kurisu Y et al. Prospective evaluation of digital single-operator cholangioscope for diagnostic and therapeutic procedures (with videos). Dig Endosc 2017 [epub ahead of print]
12. Nagayoshi Y, Aso T, Ohtsuka et al. Peroral pancreatoscopy using the SpyGlass system for the assessment of intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2014;21(6)410-7
13. Yasuda I, Itoi T. Recent advances in endoscopic management of difficult bile duct stones. Dig Endosc 2013; 25:376-385
14. Chen YK, Parsi MA, Binmoeller KF et al. Single-operator cholangioscopy in patients requiring evaluation of bile duct disease or therapy of biliary stones (with videos). Gastrointest Endosc 2011; 74: 805–814
15. Bekkali N, Murray S, Johnson GJ et al. Pancreatoscopy-directed electrohydraulic lithotripsy for pancreatic ductal stones in painful chronic pancreatitis using spyglass. Pancreas 2017; 46:528-530
16. Kantsevoy SV, Frolova EA, Thuluvath PJ. Successful removal of the proximally migrated pancreatic winged stent by using the SpyGlass visualization system. Gastrointest Endosc 2010; 72: 454–455
17. Wright H, Sharma S, Gurakar A et al. Management of biliary stricture guided by the Spyglass Direct Visualization System in a liver transplant recipient: an innovative approach. Gastrointest Endosc 2008; 67: 1201–1203
18. Barkay O, Bucksot L, Sherman S. Endoscopic transpapillary gallbladder drainage with the SpyGlass cholangiopancreatoscopy system. Gastrointest Endosc 2009; 70: 1039–1040
19. Ransibrahmanakul K, Hasyagar C, Prindiville T. Removal of bile duct foreign body by using spyglass and spybite. Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8: e9
20. Inoue T, Ohashi T, Nakade Y et al. Diagnostic utility of digital cholangioscopy for dislodged bile duct tumor thrombus of hepatocellular carcinoma. Endoscopy 2017; 49:E33-E34
21. Lu XL, Itoi T, Kubota K. Cholangioscopy by using narrow-band imaging and transpapillary radiotherapy for mucin-producing bile duct tumor. Clin Gastroenterol Hepatol. 2009;7:e34–e35
22. Sethi A, Chen YK, Austin GL et al. ERCP with cholangiopancreatoscopy may be associated with higher rates of complications than ERCP alone: a single-center experience. Gastrointest Endosc 2011; 73:251–256

נושאים קשורים:  בחזית הרפואה
תגובות