רופאי חדר המיון של בית חולים גדול במיאמי נתקלו בחודש שעבר במקרה חריג, שהציב אותם בדילמה אתית והפך בשבועות האחרונים לנושא לדיונים רפואיים. אדם שמצבו הבריאותי הלך והידרדר במהירות הובא למחלקה לרפואה דחופה, כשהוא חסר הכרה. על חזהו של האיש הבחינו הרופאים בקעקוע: "לא להחיות" (Do Not Resuscitate).

ד"ר גרגורי הולט (Gregory Holt), מומחה לרפואה דחופה ולטיפולי חירום קריטיים, שהיה מעורב אישית במקרה החריג, דן בו במאמר בכתב העת NEJM, שבו עלו הדילמות האתיות בפרשה.

"הצוות הרפואי שטיפל באותו אדם נקלע למצב בלתי אפשרי שבו היה עליו להתמודד עם שאלות רבות באופן מיידי", כתב ד"ר הולט, "האם הקעקוע ייצג באופן מדויק את משאלתו? האם הקעקוע הוא הוראה חוקית לא להחיות ומעל הכל - האם על הרופאים לכבד את ההוראה המקועקעת?"

טיפול בחדר מיון (צילום: אילוסטרציה)

"הקעקוע על חזהו של החולה יצר יותר מבוכה מאשר בהירות, והוא הטריד את הרופאים בשל הבעייתיות החוקית שבו"

"הקעקוע על חזהו של החולה יצר יותר מבוכה מאשר בהירות, והוא הטריד את הרופאים בשל הבעייתיות החוקית שבו וגם ספקות העולות למראה קעקועים. הם קבועים אבל יכולים לנבוע מהחלטות שאדם עשוי להתחרט עליהן. לפעמים הם מתבצעים תחת השפעת סמים", כתב ד"ר הולט במאמרו.

בראיון שהעניק ל"וושינגטון פוסט" אמר ד"ר הולט: "אני חושב שהרבה אנשים בתחום הרפואה שהיו מתוודעים למקרה הזה היו צוחקים על אותו אדם ועל הקעקוע שחרט על חזהו. אבל כאשר חושבים על כך יותר לעומק המעשה מכה אותך בהלם".

ד"ר הולט סיפר כי לאותו חולה הייתה היסטוריה של מחלת ריאות קשה. הוא התגורר בדיור מוגן והגיע לבית החולים לאחר שמצאו אותו ברחוב, מוטל חסר הכרה, תחת השפעת סמים ואולי כשהוא סובל ממינון-יתר. לא היו עליו מסמכים מזהים, לא היו פרטים לגבי משפחה או חברים. "לא היה שם מישהו שיכול היה לומר לרופאים אם האיש רצה לחיות או למות", אמר.

בדיקה רפואית העלתה שסבל מזיהום חמור שהוביל להלם זיהומי (septic shock) שהוביל לקריסת מערכות וללחץ דם נמוך באורח קיצוני. כאשר לחץ הדם שלו החל לרדת נקרא ד"ר הולט לחדר המיון, בשל היותו מומחה למחלות ריאה. "החלטנו (בשלב הראשוני בלבד) שלא לכבד את הקעקוע – החלטה שנבעה מהעיקרון שאסור לרופאים לבחור במסלול בלתי הפיך כאשר הם ניצבים מול אי-ודאות", אמר ד"ר הולט.

הרופאים בבית החולים במיאמי ביצעו עירוי נוזלים לווריד, נתנו לחולה תרופות אנטיביוטיות וכן תרופות ללחץ הדם שלו ובכך למעשה "קנו לעצמם זמן" נוסף, לפני שתתקבל ההחלטה בסוגיית חיים-או-מוות.

בנוסף קיבל החולה מסיכת-נשימה והרופאים המשיכו להתלבט אם להחיות אותו במדה שיהיה צורך בכך. "היה לפנינו חולה שלא יכול היה לדבר אתנו", סיפר עוד ד"ר הולט, "באמת רציתי לדבר אתו כדי לברר אם הקעקוע על החזה שיקף את משאלתו לסיים כאן ועכשיו את החיים, ולמה?"

"הצוות הרפואי שהיה סביבי וטיפל בקשיש, ידע על מקרה שפורסם בעבר ב-Internal Medicine Journal of General, על חולה בן 59 שלרוחב חזהו הופיע קעקוע D.N.R (ראשי תיבות של "לא להחיות" באנגלית), אלא שהוא אמר לרופאיו כי הוא דווקא כן רוצה לקבל החייאה במדת הצורך אם הדבר נדרש. ההסבר שלו היה כי ביצע את הקעקוע לאחר שהפסיד בהימור אכזרי בפוקר".

טופס "לא להחיות" בארה"ב (צילום: אילוסטרציה)

"הפתרון לדילמה הגיע בדמות צוות עובדים סוציאליים שנקרא לסייע בהחלטה. הצוות מסר כי זו אכן הייתה משאלתו של החולה, ולכך היו סימוכין במסמכים"

במקומות שונים בארה"ב ישנם חוקים שונים לגבי המתכונת המקובלת של בקשה לא להחיות. ה"ואשינגטון פוסט" מסר כי בפלורידה הבקשה "לא להחיות" חייבת להיות מודפסת על גבי נייר רשמי, בחתימת רופא נוכח או החולה עצמו, כשהוא מודע למעשהו. אם החולה נמצא כבר בטיפול בבית החולים, על הרופאים לדבר עם החולה או עם בני משפחתו כדי לוודא באופן ברור מה נחשב מבחינתו כמשאלה לסיום החיים.

"אלא שבמקרה שלנו החולה היה שרוי בחוסר הכרה והרופאים בבית החולים במיאמי לא ראו קודם לכן מטופל עם קעקוע של DNR. הם הזעיקו יועץ לנושאי אתיקה כדי לדון עמו בסוגיות החוקיות והאתיות. היועץ אמר כי הרופאים רשאים להעריך שהקעקוע, במיוחד כפי שהופיע על חזהו של אותו קשיש, שיקף במדויק את משאלותיו", אמר ד"ר הולט.

לאחר שבחן לעומק את המקרה הגיע היועץ לנושאים אתיים למסקנה שעל הרופאים לכבד את משאלתו של החולה כפי שהופיעה בקעקוע ה-DNR. "זה נראה הגיוני במידה רבה מאד לחשוב שהקעקוע מבטא באופן אותנטי את ההעדפה של המטופל", צוין.

הפתרון לדילמה הגיע בדמות צוות עובדים סוציאליים שנקרא לסייע בהחלטה. הצוות מסר כי זו אכן הייתה משאלתו של החולה, ולכך היו סימוכין במסמכים שנמצאו אצלו. "הודעתם חילצה מאתנו, הרופאים, אנחת רווחה", אמר ד"ר הולט. הגבר מת בסופו של דבר בבוקר אחרי שהגיע לבית החולים. "הבנו שהקעקוע ביטא במלוא הרצינות את משאלתו של החולה ואנחנו כיבדנו אותה".

פרופ' ארתור קפלן, מומחה לביו-אתיקה וראש המחלקה לנושאים בתחום האתיקה הרפואית בבית הספר לרפואה של אוניברסיטת ניו-יורק, התבקש על-ידי ה"וושינגטון פוסט" לספק את נקודת המבט שלו למקרה הזה. הוא אמר: "אין כיום בחוק עונשים למי שמתעלם מקעקוע שבו נכללת הוראה או הנחייה לסגל רפואי שלא להחיות אדם שמגיע, מכורח הנסיבות, לבית חולים. עם זאת יש גם בעיה בכך שמאפשרים לאדם למות מבלי שהרופאים רואים בעיניהם מסמכים רפואיים, חתומים בידי רופא, שבהם ניתן גיבוי למשאלה שקועקעה על גופו של החולה".

הוא ממליץ "על הדרך הבטוחה" עבור צוות רפואי: אם מוצאים קעקוע כזה יש להתייחס אליו כאל אות אזעקה בלבד, שיוביל את הרופאים לבצע חקירה ולמצוא בני משפחה וחברים של מטופל כזה, ולברר אצלם למה בדיוק התכוון. הוא אמר כי חולה שרוצה לסיים את חייו עקב מצבו הרפואי, מוטב שיהיה מצויד במסמך רפואי שאותו יישא בכיסו או בארנק או בתיק מסמכים שנמצאים תמיד בידיו. "כמו כן רצוי מאד שבני משפחה של חולה שהביע רצון זה יהיו מודעים לכך", אמר.