ב–13 בנובמבר אישר מנהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA) את השימוש בתרופה חדשה ושמה Abilify MyCite. החומר הפעיל בה, אריפיפרזול, אינו חומר חדש. הוא משמש זה תקופה כתרופה במרשם לטיפול בהפרעות נפשיות כגון סכיזופרניה, הפרעה דו־קוטבית ודיכאון. אלא שהייחודי והמפתיע בתכשיר החדש הוא לא החומר הפעיל שבו, אלא הטכנולוגיה הנלווית אליו.

כמו שפן מהכובע של ג'ורג' אורוול, שלפה המפתחת הראשית של התרופה, החברה היפנית אוטסוקה, מנגנון זעיר המצורף לגלולה, שבעת מגע עם חומצת הקיבה משדר אותות למדבקה שעל גופו של החולה — וזו, לאחר מכן, משדרת אות לסמארטפון של הרופא. כך, יכול הרופא לדעת אם באמת בלע המטופל את התרופה. במילים אחרות, ההישג הפונקציונלי של התכשיר הוא בניטור מידת ההיענות של החולה לטיפול שרשם לו הרופא.

היענות מוגדרת כמידה שבה מוציא המטופל לפועל את ההנחיות הטיפוליות של הרופא. היא עשויה להיות לקויה בגין מספר גורמים, כמו אי היכולת לעמוד בהוצאה הכספית הכרוכה ברכישת התרופה; תופעות לוואי בלתי נסבלות; יחסי רופא־חולה עכורים; והיעדר תובנה לחומרת המחלה ולצורך בטיפול תרופתי. מחקרים מצביעים על שיעור גבוה של אי היענות לטיפול תרופתי בקרב הסובלים מתחלואה נפשית. בחולי סכיזופרניה, למשל, הוא עומד על 40%-50%. מידע מחקרי עדכני מעלה כי הפסקת טיפול תרופתי לאחר אפיזודה פסיכוטית ראשונה בחיים כרוכה בסיכון של 77% להישנות הסימפטומים הפסיכוטיים בתוך שנה מיום ההפסקה. המשך נטילה קבועה של הטיפול התרופתי מפחית את הסיכון הזה לכ–3% בלבד. לנוכח נתונים שכאלה, ניתן להבין את הרצון העז של הפסיכיאטר לוודא שהמטופל שלו ימשיך את נטילת התרופה באופן קבוע, ולמשך זמן ממושך ככל שניתן. תכשיר כמו Abilify MyCite סולל את הדרך לוודאות כזו.

המדע חותר באופן עקבי לאתר סימנים אובייקטיביים שיעידו על המציאות הנפשית של האדם, על כוונותיו ועל מעשיו

התאבדות היא תמיד פעולה אניגמטית. גם אם לכאורה יש לה מניעים או סיבות, לעולם לא נוכל להבין מדוע בחר מי שבחר דווקא באקט הטרגי הזה. היא מותירה את המשפחה והחברים אבלים והרוסים, מוכים יגון והלם, לעיתים לכל ימי חייהם. עד כה, הדרך הישירה ביותר לדעת האם אדם שוקל התאבדות הייתה לשאול אותו. אולם, מסתבר שכמעט 80% מן האנשים שניסו להתאבד, הכחישו כל כוונה כזו במפגש שהיה להם עם מטפל טרם המעשה האובדני. אדם שגמר אומר בליבו להתאבד, לא יאמר זאת לרופאו. ואם יישאל על כך, ישקר. והנה, כנגד זאת,, ב–30 באוקטובר השנה פרסמה קבוצת חוקרים מאמר בכתב העת Nature Human Behavior ולפיו הצליחה לנסח אלגוריתם, המאפשר לנתח ממצאים מבדיקת הדמיה מוחית (fMRI) של נבדקים ולזהות למי מהם יש מחשבות אובדניות, בשיעור הצלחה של 91%. המחקר התבסס על ממצא, לפיו בקרב אנשים עם מחשבות אובדניות ניתן לזהות פעילות מוחית מאד ספציפית בתגובה לשמיעת מילים שליליות מסוימות כמו "רשע", אכזריות" ו"התאבדות". טכנולוגיה כזו רחוקה עדיין משימוש יומיומי, אבל הכיוון ברור: המדע חותר באופן עקבי לאתר סימנים אובייקטיביים שיעידו על המציאות הנפשית של האדם, על כוונותיו ועל מעשיו.

אי־סדר. הפיתוח הטכנולוגי המבריק של חברת אוטסוקה מבטא לא רק פסגה מדעית מלוטשת, אלא גם תסכול ואכזבה עמוקים מחוסר ההצלחה בפיתוח תכשירים חדשים עבור הסובלים מתחלואה נפשית קשה. זה זמן רב שלא פותח תכשיר נוגד פסיכוזה או נוגד דיכאון, שבישרו על פריצת דרך משמעותית. הופעתה של Abilify MyCite עשויה להעיד על מעבר מהשקעה בפיתוח טכנולוגיות שיביאו לריפוי המחלה, אל עבר השקעה בטכנולוגיות מתוחכמות שפועלות סביב, או כלפי תכשירים שכבר קיימים, ושמטרתן מיצוי הפוטנציאל הטיפולי הקיים בהם, בד בבד עם מיצוי הרווחים הכספיים. אבל מעבר לכל זאת, ישנו מסר מוסווה הגלום בשיווקה של Abilify MyCite: המסר הסמוי הזה גורס, שאם הלוקים בהפרעות הנפשיות הקשות אינם מגיעים לכדי החלמה, חלקית או מלאה, הרי שאין זה משום שהתוצרים הפסיכופרמקולוגיים אינם מביאים אותם לכך — אלא משום שהם, החולים, לא משתפים פעולה, לא נוטלים את התרופות כפי שמצופה מהם, משקרים או מתעקשים על הסימפטומים שלהם, ובכך חותרים תחת הסדר המתבקש. בעברית, מוצמדת לכל אבחנה נפשית המילה "הפרעה" (הפרעה דו־קוטבית, הפרעה פוסט־טראומטית וכו'), אבל באנגלית, מקור המונח הוא במילה disorder, שמשמעה אינה רק "הפרעה" אלא גם "הפרעה לסדר", או "אי־סדר": dis-order. במובן הזה, מטרת הטיפול היא לעשות סדר בבלגן. לעומת המונח "הפרעה", הסימפטום הוא חתרני וככזה גם בעל משקל פוליטי. הפציינט חותר תחת המוסכמות, הוא לא מחונך, הוא לא מתאים לסדר החברתי או לסדר המשפחתי, ולכן יש לקרוא אותו לסדר, ומה שמסוּדר או מוּסדר הוא בדיוק מה שמשווים לו את התואר 'נורמלי'. כך, הטיפול מכוון להעלמת הסימפטום. איך? למשל בעזרת תרופה.

על אף שדווח שהטכנולוגיה של Abilify MyCite תשמש גם בתרופות לבעיות רפואית אחרות ולא רק לטיפול בבעיות נפשיות, אין להתעלם מכך שלראשונה הוטמעה הטכנולוגיה הזו בתרופה המשמשת לטיפול בהפרעות נפשיות קשות. צריך לשאול באומץ, מה יש דווקא בסובלים מהפרעות נפשיות שמאפשר לחתור לביטול האוטונומיה שלהם באופן פולשני כל כך? האם אין זו אלא החתירה הבלתי נלאית "לנרמל" אותם ולהחזיר אותם לסדר? בסופו של דבר, מטרתה של הטכנולוגיה הזו היא להכניס ממד של ודאות לשדה הטיפולי שבין המטופל והרופא, ולהתמודד, לא עם סתם חוסר ההיענות של המטופל, אלא גם עם השקרים שלו. במילים אחרות, הודות ל–Abilify MyCite, המטופל לא יכול לשקר עוד. הטכנולוגיה הזו חודרת ישירות לתוך עולמו הפנימי של האדם ושוללת ממנו זכות בסיסית שיש לכל אדם מאז ילדותו: הזכות לשקר.

הפציינט חותר תחת המוסכמות, הוא לא מחונך, הוא לא מתאים לסדר ולכן יש לקרוא אותו לסדר, ומה שמסוּדר או מוּסדר הוא בדיוק מה שמשווים לו את התואר 'נורמלי'

הסובייקט הוא אותו אדם אשר לעולם אסור לעשות לו החפצה. הוא לא יוכל לעולם להיות מושא לחקירה אובייקטיבית, הוא חצוי, מסורס ומפוצל. מעבר לכל אלו, הוא מדַבֵּר. מניחים לו עולם של משאלות, של פנטזיות, של התלבטויות, של דחפים ושל קונפליקטים לא־מודעים שאינם בשליטתו, ואף על פי כן מכוונים את פעולותיו ואת בחירותיו ובכך מכוננים את מה שהוא הסובייקט האמיתי, הלא הוא הסובייקט של הלא־מודע. הסובייקט הזה מתקיים בשדה הפסיכואנליטי ונמצא באי־הלימה עם הציפייה מהמטופל להבנה מודעת או לתובנה. בניגוד למטופל שמצופה לגלות תובנה, הרי שהסובייקט של הלא־מודע מסמן דווקא את הרס המודעות. לעומתו, מניח האתוס המדעי, כהנחת יסוד, ששיח מדעי הוא שיח־אמת. כלומר, המדע מניח שישנו משהו שאינו מטעה לעולם, אמת שמעל ומעבר לכל מה שדמיוני. המדע, שעוסק בגוף כממשות, תר אחר ערבוּת לאמת מוחלטת ומייחס אמת כזו לגוף. רוצה לומר, הגוף לא משקר. החומר הביולוגי, הכימי, נתפס כנטול כוונות לשקר במזיד, וזו גם הלוגיקה שבבסיס הפיתוח של Abilify MyCite ושל בדיקת fMRI לגילוי אובדנות. שתיהן מבצעות מעקף אלגנטי של הסובייקט. בשני המקרים זהו אינו המטופל כהוויה מדברת, שנמצא בקשר עם הרופא, אלא זהו גופו שמקיים את הקשר עם הרופא. אין צורך לדבר, אין טעם לשאול "לקחת את התרופה?" ובאותו אופן, השאלות על הכוונה האובדנית נעשות גם הן מיותרות כמעט לחלוטין. תחת זאת, המוטיבציה של הפסיכואנליזה שונה לחלוטין. היא לא עסוקה בקטלוג, ועניינה הוא להבטיח "דיבור של אמת" ולא אמת חומרית. ככזו, יכולה הפסיכואנליזה לטעון שגם בהינתן שהאדם, הסובייקט, משקר, הרי שהוא דובר אמת, ושיותר מאשר הכרזות כנוֹת לכאורה, חושפים השקרים בצורה שלמה יותר את האמת על איוויו של האדם, על משאלותיו ועל דחפיו.

פרויד היה הראשון לקשור שקרים למציאות הנפשית, ובמאמרו "שני שקרי ילדים" מ–1913, הוא היטיב להבין שילדים משקרים כשהם מחקים את שקריהם של המבוגרים, כשהם חשים אשמה יתרה, כשהם נלחמים על מעמדו של הורה נערץ; ויותר מכל, באופן לא־מודע, כשהם ניצבים עם כל אהבתם להורה אל מול האיסור על גילוי העריות. אבל היה זה דווקא הפסיכיאטר והפסיכואנליטיקאי היינץ קוהוט, שניסח מחשבה בהירה ומרחיבת דעת על מהות השקר וחשיבותו לעולם הנפשי. שקרים שלא נחשפו, טען קוהוט, עשויים להקנות חוויה של הקמה וחיזוק המבנה הנפשי. לדבריו, שקרים מעידים על המאמץ הכולל של ילד, כמו גם של מבוגר, לכונן עצמי נפשי מוצק, קרי לכונן סובייקטיביות. למטופל יש זכות לשקר, הוא גרס, ובאמצעות השקר שלו מצביע המטופל על זכויות העצמי האינדיווידואלי שלו, וממפה, מתחם ומחזק את הסטרוקטורה הנפשית שלו. גישה כזו, סבר קוהוט, מאפשרת למטפל להכיר בשקר לא כהתנגדות לטיפול או כפעולה לעומתית אלימה, אלא כהכרזה על עצמי נפשי עצמאי, ולפיכך גם לקבל את השקר ביישוב הדעת, בלי לחשוף אותו, ללא נקמנות, וללא שיפוט מוסרני.

בין המדע לבין הפסיכואנליזה ישנו מתח מובנה. כמי שנלחמת על חייו של הסובייקט, מוצאת עצמה הפסיכואנליזה בעימות ישיר עם מבני כוח משפטיים ובִּיוֹ־מדעיים הנשענים על כוחות שוק קפיטליסטיים. "זה הקפיטליזם שבנה לעצמו פסיכולוגיה חדשה שתתאים לצרכיו", אמר הפסיכואנליטיקאי הצרפתי אריק לורן בביקור בתל אביב בשנת 2012, "זה חלק מכל הביורוקרטיה של הבריאות, והדרך בה הרפואה מובנית במבני הכוח החדשים השולטים בארצות מפותחות. כל המערכת הרפואית הפכה לדרך להפעיל כוח, לקטלג אוכלוסיות, לשים אותן בסדר חדש המושפע על ידי המדע ישירות". אכן, הרפואה המדעית מציעה לנו פתרונות מופלאים; מי יהיה מוכן לוותר על איתור מדויק של אדם אובדני ולהרוויח את זכותו לדבר ולשקר? ומאידך, מי יהיה מוכן לוותר על דיבור ולזכות בסיכול של התאבדות אפשרית? ההתפתחויות האחרונות מצביעות על התשובות שנותנת החברה לשאלות הללו, אבל לא פחות מכך, גם על האופן בו היא מתחמקת משאלות מכריעות אחרות: מה זה אומר "לדבר"? האם ניתן לקיים שיח ללא כל ערבוּת פרט לזו של הדיבור? כמה רחוק נהיה מוכנים ללכת, ועל כמה מן הסובייקטיביות נהיה מוכנים לוותר, על מנת לשכך את החרדה ולנוח בחיקה המפוהק של הוודאות המדעית?

 

  • המאמר פורסם לראשונה בעיתון "הארץ"