חדשות

"הייתה אך איננה עוד – הבפרניה"

כתבה חדשה בסדרתה של דר' הלן שיינפלד "פסיכיאטריה ומיתולוגיה" – מרתקת כרגיל!

ספר (אילוסטרציה)
קווים מנחים (אילוסטרציה)

  הדוכסית משארטר בתור הבה - אלת הנעורים

מבוא

ז'אן-מארק נטייה Jean-Marc Nattier היה צייר צרפתי שהצטיין בדיוקנים. את הדרכותיו הראשונות לאומנות הציור קיבל בילדותו המוקדמת מאביו ומדודו, שהיו אומנים נודעים. כבר בהיותו בן 15 הוא כובד בפרס האקדמיה הצרפתית לציור. על פי כך נוכל לומר שהתפתחותו האומנותית הייתה מאוד מוקדמת, או, אם נרצה לבטא זאת בלטינית, נכנה אותה praecox או בעברית מאולצת "פרקוקס". מילה זו בנויה מ prae' – מוקדם, מקודם + coquere  -  cook – לבשל. מובנה הוא: בשל חלקית או קודם זמנו – premature. בהיותי פסיכיאטרית ותיקה, היא מעוררת בי את ה"אסוציאציית צליל" של "דמנציה פרקוקס" - אבחנה השייכת לזמנים עברו, המזכירה הפרעה נפשית שהייתה מפורסמת בזמנה. בראשיתה היא כונתה בשם הצרפתי "Demence Precoce", אשר נטבע על ידי הפסיכיאטר הצרפתי בנדיקט מורל Benedict Morel ב - 1852 (או 1857 על פי מקורות מסוימים). הוא תיאר אותה בספרו "ספר לימוד על התנוונויות פיזיות, אינטלקטואליות ומוסריות". כעבור מספר שנים היא קיבלה את השם הלטיני "Dementia Praecox". להלן תיאורה כפי שהוא מופיע ב"Psychiatric Dictionary With Encyclopedic Treatment of Modern Terms" של Hinsie and Shatzki, שפורסם ב 1940 על ידי Oxford Medical Publications:

"דמנציה פרקוקס היא הפרעה נפשית ולכן היא מתוארת במושגים של פסיכופתולוגיה. לא ידועים נתונים אנטומיים פתולוגיים, המאפיינים אותה וזאת על אף שמחקרים שבוצעו לאחרונה מכוונים לאפשרות שהתופעות המנטאליות שבה יכולות להיות קשורות לעיוותים פיזיולוגיים. תופעותיה הבסיסיות הן: נסיגה מעולם המציאותי; מחשבות שווא והזיות בעלות תכנים של רדיפה או של גדלות או של שניהם; אוסף של רעיונות חולניים כמו למשל, רעיונות המתאפיינים בנרקיסיות קיצונית, הומוסקסואליות, ארוטיזם-עצמי, תסביך אדיפוס, נצחיות, הזדהות קוסמית – צורה של רשת מחשבתית הקשורה ליקום פנטסטי אליו החולה מתאים את עצמו. הוא מחליף את היקום העובדתי ביקום דמיוני אותו יוצר בעצמו ובאופן זה הוא נהיה הכול יכול, הכול יודע, נוכח בכל מקום ובעל יכולות גדלות אוניברסאליות. רוב מקרי הדמנציה פרקוקס מצויים אצל האנשים המוכרים כבעלי אישיות אינטרוברטית או כחולמים בהקיץ; אותם האנשים הנוהגים לעסוק יותר במחשבות מאשר בפעילויות; רובם א-סוציאליים באופן מהותי. קיימות 4 צורות מוכרות היטב של דמנציה פרקוקס: פשוטה, הבפרניה, פרנואידית וקטטונית. אבחנתה של כל אחת מין הצורות מתבססת על היבטים בולטים מסוימים. ...במקרה של הבפרניה בולטת התופעה של הזדהות קוסמית; ....." (ע' 151). פציינטים מסוימים עם צורה הבפרנית של דמנציה פרקוקס עוברים לפעמים תקופות של שינויים, המקנים להפרעתם אופי הדומה לפסיכוזה מניו-דפרסיבית. כאשר מרכיבים של דיכאון מופיעים בהבפרניה, המצב מוכר כ"הבפרניה דיכאונית". כאשר זה דומה למצב מאני, המצב מוכר כ"הבפרניה מאנית" (ע' 250).

שמה של "הבפרניה" מורכב מהמילים היווניות  hebeנעורים ו phren או  phreno שאחד מתרגומיו הוא נפש.

הבה – אלת הנעורים, שבעזרת שמה הורכבה ה"הבפרניה"

בדיוקנה שצויר על ידי ז'אן-מארק כפי שגם ביצירותיהם של אומנים אחרים, מופיעה אלת הנעורים הבה כשהיא סמוכה לנשר ומגישה לו שתייה מגביע. הנשר מסמל את זאוס - אביה. הבה הייתה אחותם של אל המלחמה ארס, של אלת הלידה איליתיה ושל אל האש והנפחות הפייסטוס, המכונה אצל הרומאים "וולקן". לאימם, הנודעת, בין היתר, כבת זוגו הקנאית של זאוס (וסיבות לכך לא חסרו לה), קראו הרה.

תפקידה של הבה היה להגיש שתייה בשולחן המלך; לא סתם שתייה, אלא שתייה עשויה מצמחים מיוחדים, המספקת חיי נצח. "אמברוזיה" ו"נקטר" הם שמותיהם של שני סוגי השתייה הפלאית. "אמברוזיה" ביוונית משמעה "לא לחם", כלומר מאכל שאינו של בני אדם; אלא רק של אלים. "נקטר" הוא שמן הכללי של משקאות קלים המבוססים על פירות, אך אצל היוונים העתיקים הוא התכוון לשתייה בעלת סגולות דומות לאלה של אמברוזיה.                                                                                                                                              כחלק מתפקידה הייתה הבה מחויבת לטעום משתיית המלכים טרם הוגשה להם. אף טיפת רעל שהוחדר על ידי גורמים עוינים לשתייתם לא יכלה להגיע אל קצה שפתיהם הודות תפקידה זה.

הבה התחתנה עם הרקולס לאחר שהוא זכה לתואר של אל והפך לבן אלמוות. בהיותו גיבור אלוהי, הוא נודע כמופת לגבריות ואבי שושלת המלכים בעולם ההלניסטי, שלחם בשם אלי האולימפוס נגד הרוחות הנוראות של השאול, מפלצות ושאר הכוחות הארכאיים; וגם כגיבור שניצחונותיו הפכו את העולם למקום בטוח יותר לבני האדם; כך על פי אמונתם של מכובדי המיתולוגיה היוונית. לאחר נישואיה להרקולס הועבר תפקידה של הבה כמצילה חיי המלאכים והאלים לנסיך הטרויאני גנימדס.

שמה של הבה אצל הרומאים - Juventas - נעורים. למען יידחה כל חשד וליתר בטחון אציין שאך ורק היותה אלת הנעורים זה אשר זימן את השימוש בשמה כחלק מהמושג "הבפרניה" ושאף פרט הנוגע לדמותה אינו רומז על הפרעה נפשית.

"הבפרניה", כיצד נוצרה ולאן הלכה?   

"פרניה", שנוספה ל"הבה" בהרכבת המושג "הבפרניה" נובעת כמוזכר לעיל מ "phren", או מ "phreno" היווניים ולהם מספר משמעויות מקבילות: נפש, הבנה, בריאות, אדם שנון, שנינות, שפיות ועוד...

בראשית שנת 1870 עסקו הפסיכיאטרים הגרמנים אוולד הקר Ewald Hecker ומורו הנאמן קרל קהלבאום Karl Kahlbaum בניסיון לסווג את ההפרעות הנפשיות על פי אופיין הקליני. בין היתר הם הגדירו את ההפברניה כהפרעה, המתחילה בתקופת ההתבגרות והמתאפיינת בהתנהגות בלתי יציבה ו"טיפשית" – "silly". בהמשכה מתרחשת ירידה מהירה של הרמה המנטאלית. ב-1871 פרסם הקר את מאמרו על הבפרניה (1.), בו החשיב אותה להפרעה נדירה. המדגם שעמד לרשותו לחקירת הנושא כלל 500 חולים, מהם רק 14 התאימו לאבחנה של הבפרניה (2., ע' 390). להלן קטע קצר מתוך תיאורו הקליני של ההפרעה: "... בדיוק כמו דמות מגושמת של אדם שאינו יודע מה לעשות עם ידיו, זרועותיו ורגליו, המתנדנד תוך כדי ביצוע כל מיני תנועות בלתי יציבות ובלתי נשלטות והתנהגותו האווילית נראית כמחייבת אותו לפעול באופן בלתי נשלט; הוא אינו מוצא מטרה תואמת עבור רעיונותיו הערניים החדשים, רגשותיו, תחושותיו ונטיותיו, מבזבז את הזהב הטהור הזה wastes this unrefined gold -  מבלי שיבין את ערכו. באופן הדרגתי בגילאים בין 18-19, מתחילות להיווצר צורות דקיקות ושבריריות עדיין, של קיום". במאמרו תיאר הקר את ההפרעה כמתחילה עם שלב מלנכולי, בהמשכו מתפתח שלב של התרוממות מאנית בו בולטת בעיקר התנהגות "טיפשית" ואחריו מתפתחת דמנציה; הוא גם טען שמחשבות שווא בעלות תוכן ספציפי אינן נפוצות אבל הפרעות של הלך החשיבה כמו מעוף רעיוני, אינקוהרנטיות, ניאולוגיזמים, משחקי מילים וצירקומסטנציאליות, מצויות אצל החולים ההבפרניים והינן די פתוגנומוניות. את דבריו אלה קבע הקר על סמך מגעיו עם חולים ומתוך מכתבים שקיבל מהם.

מאמרו בו תיאר אותם (1.) זכה לשטף של תגובות, ביניהן היו לא מעט התנגדויות מצד אנשי המקצוע. שמה "הבפרניה" של ההפרעה, שנתבע על ידי הקר, כובד לרוב אם כי מדי פעם היא כונתה גם בשמות חילופיים. בהנדבוק של פסיכיאטריה מ-1886 היא תוארה כאחת מצורותיה של "idiopathic dementia"י(2. ע' 396) ולפעמים הוזכרה בשמות נוספות כמו Pubertal Insanity,יFolie de la Puberte (צרפתית), Pubic Insanity ו Heboidophrenia. אבל התפיסה הכללית הייתה שמדובר בהפרעה בעלת אופי אחיד פחות או יותר, המתחילה בגיל הנעורים, מתפתחת בשלבים ומובילה לדמנציה. האמונה באחידותה מבחינת צורתה הקלינית נחלשה כאשר הפסיכיאטר הגרמני קארל לאונהארט Karl Leonhardי(1904-1988), הידוע כאחד מגדולי העוסקים בנוזולוגיה, טען אחרת. לאונהרט הציג בקפידה 4 צורות שונות של הבפרניה: אווילית -foolish, יוצאת דופן – eccentric, רדודה - shallow ואוטיסטית – autistic (מתוך Karl Leonhard, Wikipedia).

ה"הבפרניה" החזיקה מעמד כיחידה נוזולוגית עצמאית לאורך מספר שנים עד שבשנות התשעים של המאה ה-19 היא נספגה, יחד עם קטטוניה ו "Dementia Paranoides" אל תוך קבוצת ההפרעות של "דמנציה פרקוקס", מושג שכפי שצוין לעיל, נטבע עוד כמה עשרות שנים מקודם. הפסיכיאטר היהודי-צ'כי ארנולד פיק (1851-1924) והפסיכיאטר הגרמני אמיל קרפלין (1856-1926) הם אלו הנחשבים כאחראים על צעד נוזולוגי זה. ב-1911 החליף הפסיכיאטר השוויצרי אויגן בלוילר את השם "דמנציה פרקוקס" ב"סכיזופרניה" (4.) ובכך נעשתה ההבפרניה לאחת ההפרעות המשתייכות ל "Gruppe Der Schizophrenien" כדברי בלוילר.

ב- 2-DSMי(1968) מופיעה עדיין "הבפרניה" בשמה זה וללא שמות חילופיים או מקבילים אבל ב- DSM-3י(1980) בו שמה זה מוזכר עדיין, היא מצוינת גם כתת הסוג ה"בלתי מאורגן" – "disorganized" של סכיזופרניה. ב-DSM-4י(1994) היא איננה עוד. במקומה, בעמדה שאינה משתמעת על שתי פנים, מופיע תת הסוג ה"בלתי מאורגן" של סכיזופרניה. הכוונה ב"בלתי מאורגן" הייתה להפרעה המאופיינת בעיקר בשלוש תופעות בולטות: דיבור בלתי מאורגן, שחומרתו פוגעת ביעילותו התקשורתית של החולה, התנהגות בלתי מאורגנת ואפקט קהה ובלתי תואם.

וכזכור לכול, בחודש מאי 2013 הוציאה APA – American Psychiatric Association לאור את ה 5-DSM. באווירה החגיגית שחבקה את עולם הפסיכיאטריה נחשף לעינינו אחד ממעשיו המהפכניים: תת-סוגיה השונים של סכיזופרניה: פרנואידית, קטטונית, בלתי ספציפית, רזידואלית residual ובלתי מאורגנת - הבפרניה לשעבר, שהיו מקובלים עד אז, נעלמו כלא היו מספר הסיווג הפסיכיאטרי החדש. הסיבות להדחתם, כפי שהוסבר על ידי APA, היו: חוסר יציבותם הדיאגנוסטית, נמיכות אמינותם ותקפותם המוגבלת. קיומם בשנים שקדמו להדחתם, נטען, לא סיפק שום יתרון מבחינה בחירת סוג הטיפול המתאים לתת סוג זה או אחר של סכיזופרניה או מבחינת גודל הציפיות לשיפור ו/או הבראה של תת הסוגים השונים (5.)

טרם אסיים, אציין שב"ספר הסיווג והאבחון הפסיכיאטרי לפי ארגון הבריאות העולמי" האחרון 10-ICDי(1996) מופיעה בכל זאת ולמרות הכול "סכיזופרניה הבפרנית" כאחד מתת סוגיה של סכיזופרניה (ע'. 103). תיאורה דומה לזה שבמקורות האחרים בהם הופיעה בשנים הקודמות. בין יתר התסמינים הנחשבים כאופייניים לה, מצוינים גינונים מוגזמים, הזיות חולפות ומקוטעות, התנהגות בלתי אחראית ובלתי צפויה מראש, ולעיתים קרובות מעשי קונדס. התקופה בחיים, הנחשבת בספר זה כאופיינית לתחילת ההבפרניה היא בין הגילים 15 ל-25.

נראה ש 11-ICD עומד לצאת לאור בשנה הבאה. ואז נזכה לדעת בוודאות האם אכן "הבפרניה" נעלמה מן הז'רגון הפסיכיאטרי ואיננה עוד; או אולי היא תצוין עדיין.

References:

1. Ewald Hecker, Die Hebephrenie. Beitrag zur Klinischen Psychiatrie. Archiv fur pathologische Anatomie und Physiologie fur Klinische Medizin, 25, 394-429, 1871.(Hebephrenia. A contribution to clinical Psychiatry by Dr. Ewald Hecker in Gorlitz (1871))
2. Abdullah Kraam, Paula Phillips, Hebephrenia: a Conceptual History, History of Psychiatry, vol. 23, issue 4, pages: 387-403, 2012.
3. Eugen Bleuler: Dementia Praecox oder Gruppe der Schizophrenien. Leipzig und Wien: F. Deuticke, 1911.
4. John M. Grohol, DSM-5 Changes; Schizophrenia & Pschotic Disorders, Neurology Times com, 2013.

נושאים קשורים:  חדשות
תגובות