בתחילת חודש נובמבר 2017 פורסמו בכתב העת היוקרתי The Lancet תוצאות מחקר ORBITA. מדובר במחקר פרובוקטיבי יחיד במינו, פרוספקטיבי, סמוי כפילות שנערך ב-5 מרכזים רפואיים בבריטניה בין השנים 2014-2017. המחקר בדק 200 חולים עם תעוקת חזה יציבה, עם מחלה כלילית חד-כלית משמעותית (70% ומעלה היצירות), ואח"כ טיפול מעצם אופטימלי במשך 6 שבועות עם תרופות נוגדות תעוקת חזה.

החולים עברו בהמשך רנדומיזציה לצינתור אבחנתי לשתי קבוצות: (1) מחצית החולים (105 חולים) בהמשך לצינתור האבחנתי עברו השתלת תמכן (סטנט), (2) מחצית החולים (95 חולים) עברו צינתור אבחנתי אולם ללא השתלת תומכן. פרט לרופאים המצנתרים, החולים והרופאים שעקבו אחר החולים לא ידעו מי מהחולים קיבל סטנט ומי לא.

לאחר 6 שבועות של מעקב קפדני, החולים ביצעו מבחני מאמץ כאשר המדד הראשוני להצלחת המחקר היה ההבדל בזמן שחלף מתחילת המאמץ ועד להופעת הסימפטומים. לאחר 6 שבועות מהצינתור לא היה הבדל משמעותי במשך הזמן מתחילת המאמץ להופעת סימפטומים בין 2 הקבוצות, לא נמצא הבדל משמעותי בשינויי האק"ג במבחן המאמץ ואף לא בשיא תצרוכת החמצן בין הקבוצות ולא נצפה הבדל במדד DUKE.

במחקר לא נצפו מקרי מוות אולם היו 4 סיבוכים דווקא בקבוצה שעברה צינתור אבחנתי ללא השתלת תומכן בזמן שימוש בצנתר למדידת לחץ אשר הצריך טיפול עם צנתר טיפולי, ו-5 מקרי דימום עיקריים – 2 בקבוצה שעברה צינתור עם השתלת תומכן ו-3 בקבוצת החולים עם צינתור ללא תומכן.

למחקר זה קיימת חשיבות מדעית רבה, שכן זה המחקר הראשון הגדול ביותר שבוצע עד היום באופן מבוקר, רנדומלי ועם קבוצת "פלצבו" שעברה צינתור אבחנתי אולם ללא השתלת סטנט. רק מחקרים מסוג זה, עם כל מגבלותיהם, יכולים לסייע לנו להבין באופן אובייקטיבי אם תהליכים ופעולות שאנו מבצעים אכן מועילים או לא.

עם זאת למחקר זה מספר חסרונות שלא ניתן להתעלם ויש להביאם בחשבון:

  1. גודל מדגם (200 חולים) קטן יחסית.
  2. משך מעקב (6 שבועות) קצר יחסית.
  3. נכללו במחקר חולים בתעוקת חזה יציבה בלבד ולא חולים עם תעוקה לא יציבה או חולי אוטם שריר הלב.
  4. נכללו במחקר חולים עם היצירות אנטומית משמעותית בעורק כלילי אחד בלבד, כאשר במרבית החולים יש היצירויות ביותר מכלי דם אחד.
  5. מדובר בקבוצת חולים יחודית – שניתן להם טיפול תרופתי אופטימלי מועצם לתעוקת חזה במשך 6 שבועות ורק אח"כ עברו רנדומיזציה לטיפול עם צינתור והשתלת תומכן או צינתור בלבד. לעיתים טיפול מועצם אופטימלי יעיל במניעת תעוקת החזה ובדה-אקטיבציה של הרובד הטרשתי.
  6. אין להתעלם ממשך הזמן הרב מתחילת המחקר ועד סיומו (3 שנים). גיוס חולים למחקר קליני עם פעולה פולשנית (צינתור) כאשר מחצית החולים עוברים צינתור "פלצבו" (צינתור ללא התערבות טיפולית עם השתלת תומכן) הינו סוגיה אתית שבמקומות לא מעטים היה נתקל בהתנגדות הרופאים. האם אתי לצנתר חולה ורק בשביל הסקרנות להזריק חומר ניגוד בכלי דם עם היצירות אנטומית משמעותית ולא לבצע כל פעולה התערבותית?

תוצאות המחקר גררו תגובות רבות בעולם, שכן מדובר בטיפול שכיח בעולם, וגם בישראל, המבוצע בהתאם לקווי ההנחיות של האיגודים המקצועיים הקרדיולוגים הן באירופה והן בארה"ב.

תוצאות המחקר הנ"ל לא נחתו על קרקע בתולה. הסוגיה לגבי הטיפול המעדף לחולים עם כאבי חזה יציבים קיימת מזה למעלה מעשור.

בשנת 1999 פורסמו בכתב העת NEJM תוצאת מחקר בשם AVERT, שגם הן עוררו הד רב. 341 חולים עם תעוקת חזה יציבה ועם רמת כולסטרול "רע" (LDLי) 115 מ"ג/ד"ל ומעלה, ממרכזים רפואיים מובילים בארה"ב ואירופה, שהופנו לביצוע צינתור טיפולי, עברו רנדומיזציה ל-2 קבוצות: קבוצה אחת קיבלה טיפול עם טב. אטורבסטטין (ליפיטור) 80 מ"ג ליום (164 חולים) וקבוצה שניה של חולים עברו את הצינתור הטיפולי עם בלון (177 חולים).

לאחר מעקב של 18 חודשים, ל-13% מהחולים שקיבלו טיפול "אגרסיבי" בשומני הדם (עם ירידה של כ-46% ב-LDL  לערך ממוצע של 77 מ"ג/ד"ל) היו אירועים איסכמיים לעומת 21% בחולים שעברו צינתור טיפולי (עם ירידה של כ-18% ב-LDL  לערך ממוצע של 119 מ"ג/ד"ל) - ירידה של כ-36% באירועים האיסכמיים אצל החולים שקיבלו "רק" טיפול מועצם בסטטינים לעומת טיפול פולשני בצינתור טיפולי.

בעקבות המחקר הפרובוקטיבי הורמו גבות רבות בעיקר אצל הקרדיולוגים המצנתרים ונמתחו ביקורות רבות על כך שהמחקר לא היה עם קבוצת ביקורת יעילה והחולים ידעו לאיזו זרוע שוייכו.

מחקר פרובוקטיבי לא פחות פורסם בשנת 2007, גם הוא באותו עיתון יוקרתי NEJM, מחקר COURAGע. 2,287 חולים בארה"ב ובקנדה עם עדות אוביקטיבית לתעוקת חזה יציבה והיצירות כלילית משמעותית עברו רנדומיזציה לשתי קבוצות טיפוליות: קבוצה ראשונה (1,149 חולים) עברו טיפול עם צנתור טיפולי ובנוסף טיפול תרופתי אופטימלי וקבוצה שניה (1,138 חולים) קיבלו "רק" טיפול תרופתי אופטימלי. התוצא העיקרי היה מוות מכל סיבה ואוטם בשריר הלב במעקב של 2.5-7 שנים (חציון מעקב 4.6 שנים).

בתום מעקב של 4.6 שנים לא נמצא הבדל משמעותי בתוצאים העיקריים בין 2 הקבוצות: 19% בקבוצת החולים עם צינתור טיפולי ותוספת טיפול תרופתי לעומת 18.5% בקבוצת החולים עם טיפול תרופתי בלבד. מסקנת החוקרים היתה, שבחולים עם תעוקת חזה יציבה, כולל חולים עם מחלה כלילית רב כלית ומחלה מפושטת, גישה טיפולית שמרנית (ללא צינתור טיפולי) הכוללת טיפול תרופתי אופטימלי ואינטנסיבי הינה גישה בטוחה במרבית החולים.

שנה לאחר מכן, ב-2008, פירסמה הקבוצה ב-NEJM תוצאות של תת-מחקר במחקר COURAG, שבדקו איכות חיים באמצעות שאלונים. המחקר מצא, שהתוספת של צינתור טיפולי לטיפול התרופתי האופטימלי בתרופות לעומת טיפול אופטימלי בתרופות בלבד, שיפר במקצת (ומשמעותי) את איכות החיים בתחילת תקופת המעקב, אולם נעלם כעבור 36 חודשים.

אין ספק שצנתור טיפולי חיוני לחולים במחלת לב כלילית ואכן הפעולה מוטמעת בהנחיות של האיגודים המקצועיים בכל העולם, כולל בישראל. אולם השאלה הבסיסית החא אם צינתור טיפולי מתאים לכל חולה עם ממצא של היצירות אנטומית בכלי הדם הכלילי. לעיתים מטפלים בהיצירות שנראית משמעותית אנטומית (על פי רוב מעל 70%) – אלה בד"כ פלאקים טרשתיים "יציבים", המכילים לרוב רקמת חיבור וסיד. אולם למעשה, רוב האירועים הכליליים, כולל אוטם חד בשריר הלב ותמותה הם תוצאה של התבקעות הנגעים הקטנים, הלא משמעותיים מבחינה אנטומית, נגעים טרשתיים מרובים בכלי הדם הנקראים "פלאקים בלתי יציבים", המלאים תאי דלקת, חומר שומני רב, תאי קצף ופחות ריקמת חיבור.

על הפלאקים הקטנים וה"לא יציבים" משפיעות בדרך כלל התרופות ממשפחת הסטטינים, שהופכות אותם מ"לא יציבים" ל"יציבים" ומפחיתות את הפוטנציאל ההרסני שלהם.

צינתור כלילי טיפולי הינו טיפול בחירה בחולים עם אוטם חד בשריר הלב ובמקרים של תעוקת חזה לא יציבה. אסור להשליך ממחקר ה-ORBITA  על הטיפול בקבוצות חולים אלה, שכן חולים אלה לא הוכללו במחקר.

לתוצאות המחקר ה-ORBITA גם השלכות כלכליות לא מבוטלות, לאור העובדה שמדובר בפעולה פולשנית שעלותה בישראל כ-30,000 שקל לצנתור טיפולי אחד. בהתחשב בכל שכמחצית מחולי הלב עוברים צינתור טיפולי בישראל כל שנה בהתוויה של תעוקת חזה יציבה (בערך כ-10,000 חולים בשנה), ניתן להסיק שמדובר בעלות כלכלית לא מבוטלת למוסדות הרפואיים ולמבטחים.

אסור להפסיק את הצינתור הטיפולי בחולים בהתוויה של תעוקת חזה יציבה. חייבים לדון בכל האפשרויות הטיפוליות, כולל צינתור טיפולי וטיפול תרופתי מיטבי, בכל חולה וחולה, ולשתף את החולה ומשפחתו במשמעויות הקליניות של הטיפולים. יש לזכור שלצינתור טיפולי יש גם סיכון קליני, אם כי מזערי.

טובת החולה מונחת מול עינינו והשיקול אם לבצע טיפול עם צינתור טיפולי בנוסף לטיפול תרופתי מיטבי הינו לאור ניסיון הרופא המטפל, המידע הרפואי העדכני בספרות העולמית וההנחיות הקליניות של הוועדות והאיגודים המקצועיים הרלוונטים.

למרות ש-ORBITA הינו מחקר עם מעט חולים יחסית ותקופת מעקב קצרה, יש מקום להתחשב בתוצאותיו בהמלצות הבאות של האיגודים המקצועיים הרלוונטים כשידונו בטיפול בחולים עם תעוקת חזה יציבה.