הממסד הרפואי אינו "מת" על התביעות ברשלנות רפואית (להלן ר"ר) ורואה בהן את הרע בהתגלמותו. עצם קיומן של התביעות יוצר מתח וקונפליקט רציני בין הרופאים כגוף לבין המשפטנים כגוף. לכן כדאי היה לשמור על איזון ולהדגים את הדברים הטובים שיש בתביעות.

מדוע אנו כרופאים וכחברה זקוקים לתביעות בר"ר? הסיבה הראשונה הינה שהתביעות הביאו לכמות הידע העצום הקיים כיום ככל הנוגע לטעויות רפואיות ופגיעה בחולים, נתונים המשמשים בסיס ללימוד. לא ניתן להתעלם מהעבודה שפורסמה ב-BMJ שהתמותה בארה"ב כתוצאה מתקלות רפואיות הינה במקום השלישי, אחרי מחלות קרדיווסקולריות ומחלות ממאירות.

לא נשכח כי הרופאים "יצאו מהארון" רק לפני שנות דור ולראשונה ב-1999 במחקר TO ERR IS HUMAN שקבע שעד כ-99,000 אמריקאים מתים בשנה מטעויות רפואיות שניתן היה להימנע מהן. כיום מדברים המחקרים בארה"ב על כ-250,000 או יותר. לא מן הנמנע שלעליה הדרמטית בפרוצדורות מאבחנות ובטיפולים התרופתיים והכירורגים יש חלק לא מבוטל בכך, וזאת בו בזמן שנעשות פעולות רבות לשמירה על בטיחות החולה.

עליה משמעותית זו אינה יכולה להיות מוסברת רק בטענה של "רפואה מתגוננת" (להלן ר"מ). בארצנו נוקטים במספר של 3,000 מתים בשנה כתוצאה מטעויות רפואיות, כשהנפגעים שנותרים לעיתים עם נכויות קשות לא נודע מספרם.

עצתי לרופא למלא שליחותו המקצועית ולטובת החולה ללא "שיקול זר", כמו חשש מתביעות

הסיבה השניה לצורך בתביעות הינה העובדה שהתביעות בר"ר שיפרו את בטיחות החולים. הדוגמא הבולטת הינה המרדימים בארה"ב, שחקרו למעלה מ 4000 תביעות שהוגשו נגדם על טעויות שנעשו במהלך ההרדמה, וכתוצאה הפכה ההרדמה לבטוחה הרבה יותר. סוד גלוי, שמחלקות ניהול הסיכונים הקיימות במוסדות הרפואיים ובחברות הביטוח נולדו כתוצאה מהתביעות, שכן בתי המשפט אמונים, בעקיפין אמנם, על שמירת בטחונו של החולה.

הסיבה השלישית לצורך בתביעות הינה שהתביעות מסייעות לאלו שנפגעו ע"י מתן פיצוי לו הם זקוקים. מעלית או מטפל/ת צמוד/ה הינן סיוע בסיסי לנפגע עם נכות קשה.

יש לשים הדברים בפרופורציות. מחקרים הראו שרק נפגעים בודדים מטעויות רפואיות מגישים תביעות בר"ר. האם התביעות הינן הדרך היותר טובה לפצות הנפגעים מטעויות רפואיות? הדבר שנוי במחלוקת ועל אף דרישת הרופאים שהפיצוי ינתן בשיטה של NO FAULT (ללא אשם, בדומה לתאונות דרכים) אינה זוכה לתמיכה מצד ממוסדות השלטון.

ואחרון חביב, בדומה לעקרונות אחרים בהם דוגלת חברה אנושית ודמוקרטית, התביעות מקדמות שמירה על ערכים אוניברסלים חשובים כמו הטלת אחריות על הפוגע ועשיית צדק.

ואולם אליה וקוץ בה. במסגרת הדיון על השפעת התביעות ברשלנות רפואית על בטיחות החולה ועל התנהגות הרופאים עולה הטענה בדבר "רפואה מתגוננת", המזוהה עם בזבוז משאבים והפחתה בנגישות התקציבית לטובת הטיפול בחולים. הר"מ מוגדרת ככזאת המשפיעה על החלטות רפואיות לבצע בדיקות איבחון וטיפול לא נחוצות רק כתוצאה מחשש של הרופאים להיתבע. משמע, כי התביעות משפיעות על התנהגות הרופאים שמא יתבעו, וזאת למרות האמור לעיל שהתביעות מעודדות את הרופאים למנוע פגיעה בחולים, כשזו אחת מהמטרות החשובות של דיני הנזיקין.

מחקרים הראו שרק נפגעים בודדים מטעויות רפואיות מגישים תביעות ברשלנות רפואית

צריך שיהיה מוסכם על כולם כי ר"מ הינה רפואה רעה. ומדוע? הרופאים מודים בקבלת החלטות על בדיקות (גם) חודרניות (שעלולות להזיק לחולה) שהן מיותרות ע"פ שיקול דעת רפואי, והכל במטרה לגונן על הרופא מפני תביעה. מדובר בעוול שנעשה לחולים. טיפולים מיותרים גורמים לטעויות מיותרות ועודף פרוצדורות משמע יותר סיבוכים.

הרופאים מכירים בעובדה שהם מוכנים להרחיק לכת עד כדי סיכון החולים בבדיקות לא הכרחיות הכרוכות בסיבוכים כמו הדמיה עם קרינה או צנתור. רפואה שכזו שמוצהרת כר"מ משמעה פחות הגנה על החולים מאשר הגנה על הרופאים מתביעות. לדוגמא, בדיקת MRI לברך לאדם בן 60 עם אבחנה קלינית של קרע במיניסקוס מטרתה לנתח את הברך, כשידוע שאין אינדיקציה רפואית לניתוח היות ואין הבדל בתוצאות כשנוקטים בטיפול שמרני.

פרוצדורות מיותרות אלו עולות למערכת הרפואית לשוא. כך טוענים אורתופדים בכירים הסומכים על הספרות המקצועית. לכשעצמי, כרופא שעבד שנים רבות בטיפול בחולים, מהן 10 שנים כמומחה בנוירוכירורגיה, קשה לי להאמין שציבור גדול של הרופאים – עד כ30% - כפי שמצטט הממסד הרפואי, נוקט בגישה של ר"מ על פי ההגדרה הנ"ל. זאת, מהסיבה שלא ניתן לקבל כעובדה את הנתון שכשליש מהרופאים עושים רפואה גרועה.

חלק מהרופאים הנוקטים בר"מ, הגם שחששו מתביעה, מובן שהועילו בדיעבד גם לחולים שלהם. למשל שע"י ביצוע ההדמיה או בדיקת הדם "המיותרת", איבחנו אצל החולה מחלה קשה נדירה אך ברת טיפול. השאלה מה היא הכדאיות הכלכלית לביצוע הבדיקה, שכן רבות מאותן בדיקות לא היו מגלות אצל החולה דבר ולא היו מקדמות את האבחון והטיפול בו.

מיותר אולי לומר שביצוע אותה בדיקה היא הרפואה הטובה. את העלויות ישאיר הרופא, שניצב מול החולה, להנהלת בית החולים. רופא חייב להיות מקצועי ואל לו להלאות את מוחו בנושא התקציב. מובן מאידך שאינדיקציה רפואית לבדיקה, אפילו כלשהיא, חייבת להיות. עובדה שבדיקות רבות מבוססות על הוריה רפואית ורוב הרופאים עושים מה שטוב לחולה ולא מה שטוב לרופא.

מאידך, אל נא נהיה תמימים, עודף בדיקות ועודף בטיפולים למיניהם חלקם מקורו ברפואה לא טהורה שאינה חפה משיקולים זרים. כך עלה באופן דרמטי מספר הביקורים ורישומי התרופות וכן מספר ההדמיות שנעשות ללא הוריה רפואית ברורה. אמנם, לא ניתן להתעלם מכך שרופאים עונים במשאל שנערך כי תביעות משפיעות על הפרקטיקה שלהם ואולם רפואה מתגוננת במובן זה אינה מסוגלת בשום אופן להסביר את העליה העצומה בהוצאות הרפואיות בשנים האחרונות.

בסופו של יום ניווכח, כי לא ניתן בשום דרך שהיא לכמת את הטוב והרע שבר"מ. כיצד? אם נגדיר אחרת את הר"מ, ונשאל עד כמה משפיעות תביעות בר"ר על ההתנהגות היומיומית של הרופאים, או במילים אחרות, אם נשתמש בהגדרה רחבה יותר של הר"מ ככזו המבטאת כל שינוי בפרקטיקה הרפואית בשל תביעות, ניווכח כי היתרונות של הר"מ עולים על החסרונות.

דוגמא בולטת לשינוי התנהגותי של הרופאים כתוצאה מר"מ ניתן למצוא בשיפור מתמיד ברישום הרפואי הנערך במהלך הטיפול. מובן כי הרישום מהווה אבן יסוד בעשייה הרפואית ויש לו חשיבות מכרעת במעקב וטיפול ראויים בחולים. משכבר הימים הנורמות היו שונות ונמצא כי לפסיקת בתי המשפט תרומה חשובה לבטיחות החולה, בכל הנוגע לחובה לערוך רישומים רפואיים מסודרים.

לדוגמא, מקרה בו משרדנו תבע, אשר הביא לשינוי מהותי בעיצוב דפי הטיפול וההשגחה במחלקת ההתאוששות לאחר ניתוח בבי"ח מרכזי בשפלה. בכך גם מכיר כמובן הממסד הרפואי. רפואה נכונה הבאה לידי ביטוי גם בניהול מיטבי של הרשומה, מגוננת על הרופא מפני תביעות רשלנות רפואית ולא באה לצורך "רפואה מתגוננת".

דוגמא נוספת הינה העובדה שבעקבות התביעות הרופאים מקדישים יותר זמן לחולה. בנוסף, להפניית החולה ל"דעה נוספת" ולייעוץ למומחה בתחום שונה כמו "לזיהומולוג" במקרים מסוימים של מחלות זיהומיות, או להתיעצות עם מרדים לפני ביצוע סדציה לצורך פרוצדורה אבחנתית במקרים ראויים. פרקטיקה מסוג זה עשויה להיות לתועלת רבה לחולה.

לא ניתן להתעלם מהעובדה שלר"מ פן חיובי וטוב המועיל לרפואה כך שצריך שיהיה מוסכם על הכל שר"מ היא רפואה טובה.

אז מה מייעצים באופן פרקטי לרופאים החוששים מתביעה? דומה כי בתחום המדיקולגלי של ההסכמה מדעת או הפגיעה באוטונומיה הדברים בשטחים מסוימים השפיעו לא לטובה על התנהגות הרופאים. לא צריכה לדעתי להיות סיבה שקרדיולוג שסיים פעולת צינתור מאבחנת וצריך כעת לעבור לטיפול, להחזיר את החולה למחלקה לצורך קבלת הסכמה על הפעולה הטיפולית. מדובר בהכבדה ובבזבוז זמן וממון ויתכן גם בסיכון של החולה.

כיצד יכול הרופא להימנע מביצוע בדיקת הדמיה שמטרתה על פי תחושתו רק על מנת "לכסתח" עצמו? ע"י רישום מתאים בגליון החולה

מדוע בכ"ז מורידים "החולה "מהשולחן"? במידה והרופא חושש שתידרש פעולה חיונית מסוימת עליה לא חשב קודם לצינתור ועליה "לא הסכים" החולה, הגם שהחולה בהכרה הרופא חושש שבמידה ויופיע סיבוך יטענו נגדו כי לא ניתן לקבל הסכמה מודעת כשהחולה "על השולחן".

לעניות דעתי רישום מתאים יהווה הגנה לרופא מתביעה עתידית. דעתי מבוססת על רופאים שכך נוהגים, נוטלים אחריות מקצועית ולטובת החולה, ולו במחיר של הסתכנות בתביעה עתידית שהסיכוי לה קלוש.

מאידך, ההסכמה המודעת קריטית בעיקר בטיפולים שאינם נחוצים, המתבצעים לעיתים למרבה הצער, וכן בניתוחים מורכבים כמו ניתוחי מוח למשל, שהסיכון בהם עלול להיות קשה לחולה.

האמירה שנשמעת לעיתים, שרופאים בישראל נוטשים מקצועות עם "סיכון גבוה" לתביעות, אין לה על מה להתבסס, שכן כידוע, הרופאים אינם משלמים מכיסם את עלות התביעות.

כיצד יכול הרופא להימנע מביצוע בדיקת הדמיה שמטרתה על פי תחושתו רק על מנת "לכסתח" עצמו? ע"י רישום מתאים בגליון החולה. נניח שהחולה פנה לראשונה בשל כאב ראש. לאחר שקיבל אנמנזה מפורטת ובדק את החולה, נחה דעתו שכעת, אין מקום להדמיה של הראש. הרופא גם רשם בגליון כי בנסיבות הקליניות אינו מתרשם שמדובר בדימום או בגידול, המליץ ביקורת בעוד 3 חדשים וכי בעת הזאת אינו מוצא צורך לבצע הדמיה מוחית.

כעבור חודש משלא הוטב לו, פנה החולה לרופא אחר, אשר העדיף לבצע מיד הדמיה של הראש, שאבחנה גידול במוח. לגבי החולה, שנותר לאחר הניתוח עם נזק נוירולוגי, מצא קולגה שהיתה חובה לבצע הדמיה מיד אצל הרופא הראשון ושהאיחור באבחון הוא האחראי לנזק של החולה. מטעם הנתבע תוגש לביהמ"ש חוות דעת נגדית שתסתור את הטענות שנטענו ושתוכיח כי הרופא הראשון נהג כשורה.

הבה נערוך דיון רפואי-משפטי קצר. מובן שהרופא הראשון לא איבחן נכונה את החולה. האם הוא התרשל? ככלל התשובה תהיה שלילית, היות וכלל נקוט בדיני הנזיקין, שלא כל טעות הינה רשלנית. לאור הרישומים שערך ניתן יהיה לקבוע שהטעות של הרופא הייתה בשיקול הדעת שלו. כיצד? לאחר שנמצא בגיליון הרפואי שהרופא תיעד את הנסיבות וערך דיון ונימק החלטתו שלא לבצע באותו זמן הדמיה, מאד קל יהיה לעוה"ד שמגן על הרופא לגרום לדחיית התביעה נגדו וייקבע כי הרופא לא התרשל.

עיננו הרואות כי רישום מפורט הכולל דיון קצר הינם החומרים אותם דורשת הרפואה, ואלה בדיוק הדברים אותם דורש בית המשפט. מדוע? היות והוכח לביהמ"ש שהרופא לא זילזל בחולה שעמד לפניו, אלא הקדיש תשומת לב אינטלקטואלית.

השאלה אם רפואה מתגוננת הינה מועילה לחולים או להפך, משמשת סיבה לפעולות רפואיות מיותרות שמביאות לעלויות ולנזקים פוטנציאלים, אינה יכולה להיות פתורה עד שלא יבוצעו עבודות מחקר שיקבעו מה היא הפרקטיקה הפרטנית שצריכה להיות נוהגת בתחומים השונים של הרפואה. הכוונה כמובן להנחיות קליניות ולדפי עמדה של החברות הקליניות למיניהן, ובלבד שגם ההנחיות הקליניות יערכו מתוך דבקות ברפואה הטובה הנסמכת על ספרות מקצועית, ולא "עלה תאנה" שישמש כהגנה מתביעות.

זו היא עמדת הרופאים האמונים על בטיחות החולה ולכך מצטרפים כמובן גם המשפטנים האמונים על נושאי הרשלנות הרפואית. עצתי לרופא למלא שליחותו המקצועית ולטובת החולה ללא "שיקול זר", כמו חשש מתביעות.