היבטים קרדיאליים והטיפול בתסחיף ריאתי חד

ד"ר רואי בייגל, היחידה לטיפול נמרץ לב, המערך הקרדיולוגי, המרכז הרפואי "שיבא"

מבוא:
אירוע חריף של תסחיף ריאתי (PE) מהווה את ההסתמנות הקשה ביותר של מחלה תרומבואמבולית ורידית (VTEי). PE יכול להתבטא בצורתו החמורה ביותר כמוות פתאומי ועבור הקלינאי הוא יכול להוות בעיה אבחנתית ולעיתים אף טיפולית. ישנם מקרים רבים של PE שאינם מאובחנים כלל או מאובחנים רק בנתיחות שלאחר המוות. יש חשיבות רבה בטיפול מידי ב-PE על מנת ולמנוע את הדרדרות המחלה והופעה של כשל של הלב הימני. אופי ואינטנסיביות הטיפול שיינתן שונים מחולה לחולה ותלויים במצבו הקליני של המטופל. בנוסף יש לזכור כי עם תום הטיפול במצב החריף יש חשיבות רבה לטיפול מתמשך בהתאם להנחיות וזאת על מנת ולמנוע את הישנות המחלה והופעה של סיבוכיה המאוחרים.

ההיבט הקרדיווסקולרי במטופלים עם תסחיף ריאתי חד:

הסכנה המיידית החמורה ביותר במטופלים עם PE הינה כשל של המערכת הקרדיווסקולרית. מידת הסיכון לכשל זה הינה ביחס ישיר למידת החסימה של עורקי הריאה על ידי התסחיף הריאתי. מעבר להפרעה בחמצון הדם שנגרמת מחסימה של עורקי הריאה, כאשר ישנה חסימה הולכת וגוברת עד ליותר מ:30-50% משטח הפנים של עורקים אלו מופיעים סימנים של כשל מדורי הלב הימניים¹. חסימה משמעותית זו גורמת לעומס על מדורי הלב הימניים, דבר המוביל לירידה בתפוקת הלב ולחץ הדם עד לכדי מצב של הלם ואף מוות.

דרוג הסיכון הקרדיווסקולרי בחולה עם PE¹:

חולים עם PE מתחלקים ל-3 דרגות סיכון קרדיווסקולרי:

• דרגת סיכון גבוהה – מטופלים אלו מתייצגים בתמונה של הלם משני ל-PE זאת בשל כשל של מדורי הלב הימני עד לכדי שוק לבבי. חולים אלו נזקקים לתמיכת אמינים וטיפול מידי ברהפרוזיה של העורק הריאתי (ראה בהמשך) ונמצאים בסיכון גבוה לתמותה.
• דרגת סיכון בינונית – מטופלים אלו אומנם יציבים מבחינה המודינמית אולם ניתן למצוא אצלם עדות למעורבות/עומס על מדורי הלב הימני: בין אם מדובר בממצא של הרחבה של החדר הימני או ירידה בתפקוד של החדר הימני )ממצאים אלו יכולים להיות מודגמים בבדיקת ה-CT או אקו לב) ובין אם מדובר בעליית מרקרים לבבים בדם דוגמת טרופונין או BNP.
• דרגת סיכון נמוכה – מטופלים אשר הינם יציבים מבחינה המודינמית, ללא עדות למעורבות חדר ימין, ללא מחלות רקע מורכבות (כגון: אי ספיקה לבבית, מחלת ראות כרונית, ממאירות, או גיל >80) וללא פרמטרים קליניים גבוליים (כגון: דופק מעל 110, סטורציה <90%, ל"ד סיסטולי מתחת ל-100 ממ"כ).

הטיפול במטופל עם תסחיף ריאתי חד:

הטיפול בחולה המאובחן עם תסחיף ריאתי מתחלק לשני שלבים עיקריים: השלב החריף/מידי והשלב המתמשך (ראה איור).

הטיפול בשלב החריף עצמו מתחלק בהתאם לדרגת הסיכון של המטופל:

• מטופלים בדרגת סיכון גבוהה זקוקים לטיפול מידי על ידי רהפרפוזיה ראשונית כאשר האופציות הטיפוליות העדיפות הינן או מתן טיפול תרומבוליטי או ניתוח דחוף להוצאת הקריש (אמבולקטומיה כירורגית) ובהמשך טיפול בנוגדי קרישה.
• במטופלים יציבים מבחינה המודינמית (דרגת סיכון בינונית ונמוכה) הטיפול הראשוני כולל טיפול בנוגדי קרישה¹. בנוסף לטיפול בנוגדי קרישה ,מטופלים בדרגת סיכון בינונית יזדקקו להשגחה וניטור הדוק יותר מאלה שבסיכון הנמוך. במידה ובתקופת המעקב תהיה עדות להידרדרות במצבם אזי יש מקום לשקול העצמה של הטיפול על ידי ביצוע רהפרפוזיה שניונית (הן על ידי מתן טיפול תרומבוליטי או על ידי אמבולקטומיה כירורגית). במידה ולא תחול הידרדרות והם יישארו יציבים הם יועברו בהמשך לטיפול נוגד קרישה פומי בקומדין או באחד מנוגדי הקרישה החדשים
  (Dabigatran², Rivaroxaban³, Apixaban⁴ - NOACS).
• בחולים בדרגת סיכון נמוכה לא נדרש ניטור צמוד וגם הם יטופלו בנוגדי קרישה.

הטיפול בנוגדי קרישה

עד לאחרונה הטיפול בנוגדי קרישה כלל מתן הפרין במשקל מולקולרי נמוך (LMWH) בחפיפה עם קומדין לשמירה על ערכי INR סביב 2-3. בעידן הנוכחי, עם אישור ה-NOACS לטיפול ב-VTE, קיימת אפשרות למתן טיפול בחלק מתרופות אלה כבר מהשלב הראשוני ולדלג על הצורך במתן טיפול ראשוני עם LMWH (פרוטוקול זה נבדק הן עם Apixaban⁴ והן עם Rivaroxaban³).

אפשרות זו של התחלת טיפול פומי כבר מהשלב הראשוני מהווה יתרון ופתרון נוח יותר בעיקר במטופלים בדרגת סיכון נמוכה להם ניתן לחסוך ימי אשפוז. יש לשים לב לפרוטוקולי הטיפול והמינונים המומלצים לכל אחד מה NOACS שכן בימים הראשונים לטיפול המינון בחלק מהתרופות הללו הינו גבוה יותר מאשר בהמשך תקופת הטיפול. כמו כן חשוב לזכור כי הטיפול ב-NOACS לא מתאים למטופלים עם אי ספיקת כליות כרונית וערכי GFR מתחת ל-30מ"ל/דקה/1.73מ² וכי תרופות אלו אסורות לשימוש בנשים בהריון.

השיקולים למשך הטיפול ב-PE והטיפול המתמשך:

Provoked vs. Unprovoked PE

משך הטיפול ב-PE נגזר מכמה פרמטרים כאשר העיקרי והחשוב מהם הוא האם מדובר באירוע המוגדר כ-PROVOKED (סביב פעולה ניתוחית, תקופה ממושכת של אימוביליזציה, וגורמי סיכון חולפים נוספים אשר ניתן למצוא בקווים המנחים עדכניים¹) או כ-UNPROVOKED דהיינו ללא כל סיבה ברורה אשר יכולה להיחשב כגורם ל-PE.

מטופלים עם PE שמוגדר כ-PROVOKED זקוקים לטיפול למשך 3-6 חודשים לפחות. מטופלים עם אירוע המוגדר כ-למשך שנה. עם סיום תקופת הטיפול הראשונית מומלץ לבצע הערכה של סיכון מול תועלת להמשך הטיפול בנוגד הקרישה לתקופה ממושכת יותר. במטופל אשר חווה שני אירועים של UNPROVOKED VTE יש התוויה למתן טיפול נוגד קרישה לטווח ארוך.

טיפול מתמשך

שיעור ההישנות של אירועי VTE גם במטופלים שבהם האירוע הוגדר כ-PROVOKED אינו אפסי ואילו במטופלים עם אירוע שהיה UNPROVOKED שיעור ההישנות לאחר הפסקת טיפול נוגד קרישה עומד על 13% אחר השנה הראשונה ומגיע לכדי 23% ב-5 השנים שלאחר הפסקת הטיפול בנוגדי קרישה.

עד לאחרונה טיפול ארוך טווח, מעבר לתקופה הראשונית של 6-12 חודשים, באופן רוטיני היה מתבצע על ידי מתן פומי של קומדין מכוון לטווח INR של 2-3. לאחרונה פורסמו מספר מחקרים שהדגימו כי לאחר תקופת הטיפול הראשונית של 6-12 חודשים (בין אם על ידי קומדין אוNOAC במינון המלא) המשך מתן של . אפשרות זו של מתן טיפול נוגד קרישה יעיל לטווח ארוך עם הפחתה משמעותית באירועי דמם (יחסית לטיפול לטווח ארוך בקומדין) משנה את מערכת השיקולים למשך הטיפול ו"המתירנות" שלנו לטיפול ארוך טווח- טיפול שעד כה חלקנו נמנע ממנו בשל הטווח הטיפולי הצר שקיים בטיפול בקומדין ובעיקר הסכנה לדמם.

יש לזכור ולהדגיש כי מטופלים עם ממאירות פעילה מהווים קבוצה נפרדת בהקשר של בחירת סוג התרופה נוגדת הקרישה. ממאירות בפני עצמה הינה מבין גורמי הסיכון המשמעותיים ביותר ל-VTE¹. במטופל עם ממאירות שפיתח PE יש צורך בטיפול ארוך טווח לפחות כל עוד מחלתו הממארת, מוגדרת כפעילה. היות ובחולים עם ממאירות מדווח על עמידות לטיפול בקומדין הרי שההמלצות הנוכחיות הן מתן טיפול ב-LMWH למשך תקופה של לפחות 3 ואף 6 חודשים ובהמשך להמיר טיפול זה בטיפול פומי בקומדין. בשלב זה אין מספיק מידע בנוגע ליעילות של NOACS במטופלים עם ממאירות ומתקיימות מספר עבודות פרוספקטיביות של מתן טיפול ב-NOACS בקבוצת חולים זו.

סיבוכים מאוחרים של תסחיף ריאתי:

מעבר לטיפול באירוע החד ומניעת הישנות של אירועים נוספים, אחת המטרות במתן הטיפול נוגד הקרישה באופן מהיר ואפקטיבי הינה למנוע סיבוכים מאוחרים של VTE. טיפול והתערבות המתחילים מאוחר מדי יכולים להביא להתפתחות של יתר לחץ דם ריאתי כרוני – CHRONIC THROMBOEMBOLIC PULMONARY HYPERTENSIONי(CTEPH). השכיחות של CTEPH בספרות עומדת על בין 0.1% ל-9% בסדרות שונות כאשר בשנים האחרונות יש עליה בדיווחים שמקורה ככל הנראה מהמודעות הגוברת לאבחון מצב זה. מחלה זו יכולה להגביל באופן משמעותי את היכולת התפקודית של המטופלים עד לכדי אי סבילות לביצוע פעילות יומיומית עקב עליה קשה בלחץ הדם הריאתי. במידה ומתעורר חשד ל-CTEPH (תלונות על קושי נשימתי מתמשך או לחלופין עדות ליתר לחץ דם ריאתי בבדיקת אקו לב גם בהעדר תלונות) יש להפנות את המטופל לברור ומעקב במסגרת מרפאה ייעודית.

בבליוגרפיה:

1. Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G, Danchin N, Fitzmaurice D, Galiè N, Gibbs JSR, Huisman MV, Humbert M, Kucher N, Lang I, Lankeit M, Lekakis J, Maack C, Mayer E, Meneveau N, Perrier A, Pruszczyk P, Rasmussen LH, Schindler TH, Svitil P, Vonk Noordegraaf A, Zamorano JL, Zompatori M, Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2014;35:3033–3069, 3069a–3069k.
2. Schulman S, Kearon C, Kakkar AK, Mismetti P, Schellong S, Eriksson H, Baanstra D, Schnee J, Goldhaber SZ. Dabigatran versus Warfarin in the Treatment of Acute Venous Thromboembolism. N Engl J Med. 2009;361:2342–2352.
3. Investigators TE-P. Oral Rivaroxaban for the Treatment of Symptomatic Pulmonary Embolism. N Engl J Med. 2012;366:1287–1297.
4. Agnelli G, Buller HR, Cohen A, Curto M, Gallus AS, Johnson M, Masiukiewicz U, Pak R, Thompson J, Raskob GE, Weitz JI. Oral Apixaban for the Treatment of Acute Venous Thromboembolism. N Engl J Med. 2013;369:799–808.
5. Agnelli G, Buller HR, Cohen A, Curto M, Gallus AS, Johnson M, Porcari A, Raskob GE, Weitz JI. Apixaban for Extended Treatment of Venous Thromboembolism. N Engl J Med. 2013;368:699–708.
6. Weitz JI, Lensing AWA, Prins MH, Bauersachs R, Beyer-Westendorf J, Bounameaux H, Brighton TA, Cohen AT, Davidson BL, Decousus H, Freitas MCS, Holberg G, Kakkar AK, Haskell L, van Bellen B, Pap AF, Berkowitz SD, Verhamme P, Wells PS, Prandoni P. Rivaroxaban or Aspirin for Extended Treatment of Venous Thromboembolism. N Engl J Med. 2017;376:1211–1222.