ד"ר סלביו בריל, מנהל מכון כאב
פרופ' תלמה הנדלר, מנהלת המרכז לחקר המוח
ד"ר חגי שרון, מנהל המרפאה לתפקודי המוח
המרכז הרפואי תל אביב

מרפאה חדשנית נפתחת בימים אלה במסגרת מכון כאב ובשיתוף פעולה עם המרכז לחקר המוח שבמרכז הרפואי איכילוב: המרפאה לתפקודי המוח. המרפאה החדשה תעניק לחולים טיפול המשלב טכנולוגיות ניטור וגרייה מוחית מתקדמות, לא פולשניות, עם פרוטוקולים התנהגותיים/פסיכולוגיים.
מטרת המרפאה לקדם מסגרת חדשה לאבחון ולטיפול במחלות מוח כרוניות ממקור ניווני או ריאקטיבי. המרפאה תספק שירותים אמבולטוריים וגם תתמוך בחולים מאושפזים בבית החולים שסובלים מהפרעות נוירופסיכיאטריות כגון דיכאון/ חרדה, כאב וקוגניציה ירודה.

בשנים האחרונות חלו התפתחויות משמעותיות בהבנתנו את דרך הפעולה של המוח בבריאות ובחולי. להבנה המוקדמת של חלוקת המוח לאזורים בעלי משמעות תפקודית שונה, התווספה בשנים האחרונות תפישה חדשה של המוח כמקבץ של רשתות בין אזוריות. ההנחה היא שלכל רשת דפוס ואופן פעילות שונה ובהתאם מעורבות בפונקציה בסיסית אחרת כמו חשיבה, מוטיבציה ותנועה. הגדרת תפקוד המוח בהקשר של רשתות, בניגוד לאזורים מופרדים, היא מהפכנית: היא מניחה שאין אזור אחד לפונקציה אחת, אזור יכול להיות מעורב בפונקציות שונות ותלוי ברשת שאליה הוא מחובר ובהקשר התפעולי שלו. הרשתות עובדות כל הזמן ומצב המנוחה שלהן מסמן משאב מוחי בסיסי שיכול להיות מופרע במצב מחלה או טרום-מחלה. זאת ועוד, תפקידן של חלק מהרשתות הוא לעשות שינוי ברשתות אחרות, כלומר גם היחס בין רשתות הוא משמעותי.

בנוסף, ובניגוד לתפישות קודמות שהדגישו את הצדדים הבלתי הפיכים במחלות כרוניות של המוח, התברר שגם בגיל מבוגר יש למוח האנושי יכולת מפתיעה לשינויים ואדפטציות בטווחי זמן קצרים, הן מבחינת המבנה והן מבחינת התפקוד. במוח הבריא יכולת זו מהווה מרכיב קריטי ביכולת שלנו ללמוד, להתפתח, להתמודד עם העולם המשתנה וגם לשמור על חוויית עצמי טובה ובריאה. יותר מזה, עדויות מצטברות מראות שבמוח החולה יכולת זו מהווה את הבסיס למנגנוני פיצוי ואף ריפוי, בעיקר בשלב מוקדם של המחלה.

טיפול נוירולוגי מותאם אישית
למרות ההתקדמות המרשימה בהבנת המוח בעשור האחרון והנגישות העולה לשיטות ניטור וגרייה שיכולות להשפיע על הפלסטיות הזו, האבחנות והטיפולים של תסמינים פסיכיאטריים ונוירולוגיים בחולים הסובלים ממחלות כרוניות של המוח לא מביאים בחשבון את כל הידע החדש הזה כדי לאפיין הפרעה של החולה הפרטני (כלומר; personalized). חסר זה בולט במיוחד לאור ההתקדמות המרשימה במחלות גופניות אחרות כגון סרטן.

המרפאה החדשה למעשה תשנה גישה זו כאשר תציע טיפול ייחודי אשר יסייע באבחון והדגמת הפתולוגיות ברמת החולה הבודד ובהתאם תציע טיפולים תפורים למידתו של החולה הספציפי. טיפולים אלה יתבססו על טכנולוגיות מתקדמות לא פולשניות לשיפור תפקודים מופרעים של המוח על ידי שינוי תבנית הפעולה המוחית (נוירו מודולציה לא פולשנית).

פעילות המרפאה תתמקד בניסיון לשפר את האבחנה של חולים הסובלים ממחלות כרוניות של המוח באופן שמביא בחשבון את התגובתיות והפוטנציאל הפלסטי של המוח הפרטני. מבחינה טיפולית, גם כאן המטרה היא לעשות שימוש ביכולת הפלסטיות העצמונית של המוח האנושי כדי להשרות ואף לכוון שינוי מרפא באמצעים לא פולשניים. בין הגישות הטיפוליות החדשניות שתציע המרפאה:

גרייה מוחית חיצונית לא-פולשנית
השיטה הנפוצה לגרייה מוחית חיצונית כיום היא גרייה מגנטית טרנס קורטיקלית (Trans cranial Magnetic Stimulation). השיטה מבוססת על הצמדת סליל מגנטי לראש המטופל ויצירת שדה מגנטי עם תכונות מסוימות שהפעלתו גורם להשריית זרם חשמלי חדש באזור של קליפת המוח הנמצא מתחת לסליל. שיטה זו, שנחשבת לבטוחה מאוד, נחקרה רבות במחלות שונות של המוח ואף קיבלה אישור רשמי של ה-FDA לטיפול בדיכאון מג'ורי עמיד לתרופות לדוגמה. מעבר לכך, נעשה שימוש בכלי זה בהפרעות נוספות ובייחוד בכאב כרוני קשה ממקור עצבי (כאב נוירופתי), שהוא לעתים קרובות עמיד לרוב הטיפולים המקובלים. בנוסף הוא משמש לשיקום נפגעים לאחר אירועים מוחיים, לטיפול בהזיות בחולי סכיזופרניה, לשיקום חולי פרקינסון ועוד.

השימוש הקליני באינדיקציות אלו בארה"ב הינו off label ומוצע במרפאות יוקרתיות של נוירומודולציה לא פולשנית. לדוגמא במרכז של אוניברסיטת הארווארד, שהוא מרכז הטיפולי והאקדמי המוביל בגרייה בארה"ב.

תרגול מוחי עצמוני בעזרת נוירופידבק
נוירופידבק (NeuroFeedback, NF) היא שיטת ביופידבק שבה המטופל מקבל סיגנל EEG אודות הפעילות המוחית שלו. באמצעות סיגנל זה המטופל לומד שיטות לרגולציה עצמית וכן דרכים לשינוי הפעילות המוחית שלו. למעשה, מדובר בשיטת אימון שבה, באמצעות קורס של אימונים, מטופלים לומדים להפעיל את מוחם בשיטה אדפטיבית. השיטה מיושמת במקומות רבים ברחבי העולם, כך שידע וניסיון רב נצברו בנושא. יתרונות השיטה הם בכך שמדובר בטיפול לא אינבסיבי, עם השפעות לטווח ארוך וללא תופעות לוואי. כמו כן, למידה של בקרה עצמית גוררת עלייה ניכרת בדימוי העצמי. כמו כן, אחת האינדיקציות השכיחות לטיפול בנוירופידבק הוא הפרעות קשב וריכוז.

אבחון וטיפול מוכוון מוח בכאב כרוני
ההערכות כיום הן כי אחד מכל שישה ישראלים סובל מכאב כרוני. תסמונות כאב כרוני גורמות לאובדן של מיליארדי שקלים בשנה לשוק העבודה, אחראיות לנתח משמעותי מהפניות לרופא הראשוני בקהילה ומהוות את אחת ההוצאות הכספיות הגדולות ביותר של מערכת הבריאות.

מתוך הפתולוגיות המגוונות הגורמות לכאב כרוני הקבוצה הקשה ביותר, הן מבחינת השפעתה ההרסנית על חיי החולים והן מבחינת העמידות לטיפול, היא קבוצת הכאבים הנוירופתיים. כאב נוירופתי נובע מפגיעה במערכת העצבים המרכזית או הפריפרית. דוגמאות לתסמונות כאב נוירופתי נפוצות הן נוירופתיות מטבוליות (סוכרת, אורמיה, צירוזיס כבדי וכו'), כאבים לאחר אירועים נוירווסקולריים וכאבים לאחר פגיעות חוט שדרה. כאמור, הטיפול התרופתי בתסמונות אלו קשה ביותר ועלול להוביל להתמכרויות מכיוון שמערב שימוש בנרקוטיקה. כמו כן, לעתים חולים אלה נזקקים להתערבות פולשנית (כגון גרייה של חוט השדרה) על מנת להקל על סבלם וזו כרוכה בתחלואה נלווית.

בשני העשורים האחרונים חלה התפתחות מרשימה בחקר המנגנונים המוחיים העומדים בבסיס כאב חריף, כאב כרוני ותסמונות כאב קליניות שונות. התפתחות משמעותית ראשונה היתה אפיונה של רשת מוחית אשר אחראית לעיבוד תחושת הכאב וכוללת מבנים הקשורים לחישה, תחושת גוף ומצב, עיבוד רגשי של הגירוי ועיבוד קוגניטיבי של משמעותו. שיא ההתקדמות הזו עד כה היה מציאת שיטה חישובית המבוססת על fMRI המסוגלת לנבא את עוצמת הכאב שחש נבדק בודד בתגובה לגירוי ספציפי. שיטה זו, שפורסמה לאחרונה ב-NEJM, מסעירה את עולם רפואת הכאב כיוון שלראשונה בהיסטוריה נראה כי ניתן לכמת את חוויית הכאב אצל חולה ספציפי ללא הסתמכות רק על מדדים סובייקטיביים.

כיום, התפישה של כאב כרוני היא שמדובר במצב מוחי פתולוגי אשר מציג שני מאפיינים ייחודיים. הראשון הוא רגישות יתר של מבנים מוחיים המעורבים בעיבוד כאב בצורה פיזיולוגית המתבטאת בהפעלת יתר של מבנים אלה לאורך זמן גם בתגובה לגירויים קלים או ללא גירוי כלל. המאפיין השני הוא שינוי תבנית התגובה המוחית לגירויי כאב עם הזמן – קיים מעבר מתבנית תגובה מוחית, שעיקרה תגובת דחק ועוררות (מערכת ה-saliency), לתגובה של מערכות רגשיות בעיקר (תגובה מזולימבי). שינוי זה מסביר את ההיבטים הרגשיים הפתולוגיים של כאב כרוני – דיכאון, חרדה, הפרעה בוויסות רגשי ואף אובדנות.

תיאור חדש זה של כאב כרוני, כחוסר איזון במערכות מוחיות ובשיעורי ההפעלה של אזורים שונים, פותח את הדרך לטיפולים נוירומודולטוריים לתיקון חוסר איזון זה. מחקרים רבים בשנים האחרונות כבר הדגימו כי הבנה זו יכולה להיתרגם לשיטות טיפול המפגינות תועלת קלינית. לדוגמה, מודולציה על ידי נוירופידבק או גרייה מגנטית של הרשת הידועה כנמצאת בזיקה עם עוצמות הכאב. היפוך המגמה של רגישות יתר מוחית או שינוי היחסים בין רשת הכאב ומרכזים מוחיים אחרים (רגשיים וקוגניטיביים האחראים על הערכת התחושה ובסופו של דבר על עיצוב החוויה) עשוי להציע הקלה בתחושת (חוויית) הכאב של החולים.

טיפול בגרייה מוחית בכאב
מחקרים רבים בשנים האחרונות הוכיחו את יעילות הטיפול על ידי TMS בהקלה של תסמונות כאב נוירופתי שונות. השימוש בגרייה מגנטית לטיפול בכאב נוירופתי כרוני נפוץ מאוד במסגרת פרוטוקולים מחקריים וטיפולים נסיוניים. בדרך כלל החולה עובר כעשרה טיפולים כל אחד של כחצי שעה, בתוך תקופה קצרה של כשבועיים-שלושה. השפעת הטיפולים ממושכת גם מעבר לתקופה הפרוטוקול, אולם חלק ניכר מהחולים זקוק לטיפולי אחזקה בתדירות של כפעם עד פעמיים בשבוע. יעילות השיטה כבר הביאה להכללתה בקווים המנחים של האיגוד הנוירולוגי האירופי לנוירולוגיה לטיפול בכאב נוירופתי עמיד לטיפול תרופתי מיטבי.

רשימת המצבים בהם TMS הוכח כיעיל הולכת ומתארכת בשנים האחרונות וכיום האינדיקציות המסתמנות בספרות הן:
• פגיעות חוט שדרה (בעיקר בשלבים מוקדמים).
• כאב לאחר אירוע נוירווסקולרי מרכזי.
• כאבי ראש ופנים (נוירולוגיה טריגמינלית ומניעת מיגרנות).
• פיברומיאלגיה.
• כאבי גב כרוניים.
• complex regional pain syndrome
• מחלות ריאומטולוגיות.

אבחון וטיפול מוכוון מוח בהפרעת קשב וריכוז במבוגרים
שירות נוסף שיינתן במרפאה הוא אבחון וטיפול מוכוון מוח בהפרעת קשב וריכוז במבוגרים. הפרעת קשב וריכוז (ADHD)יAdult attention deficit hyperactivity disorder היא אחת הבעיות התפתחותיות המוכרות ביותר בילדות. מצב זה מאופיין על ידי חוסר קשב, היפראקטיביות ואימפולסיביות. אצל כ-60% מהילדים עם ADHD, סימפטומים אלה ממשיכים לבגרות (סך הכל כ-4% מהאוכלוסיה הבוגרת בארה"ב). עם זאת, מיעוט מתוכם מאובחנים כסובלים מ-ADHD של מבוגרים ומטופלים.

ב-DSM-IV מאופיינים שלושה תת סוגים של ADHD:יinattentive, hyperactive/impulsive ושילוב של השניים. מאוחר יותר בחיים, hyperactive/impulsive בא לידי ביטוי באופן תדיר יותר. הסימפטומים כוללים מוסחות, אימפולסיביות וחוסר מנוחה וכן פגיעה בתפקודים אקזקוטיביים (EF) הגורמים לקשיים בתפקוד יומיומי במגוון של תחומים כגון תעסוקה, משפחה ויחסים בין אישיים. מחקרים באוכלוסיות של ילדים מצביעים על בעיה במנגנוני רגולציה אשר יכולה לגרור אימפולסיביות, היפראקטיביות וחוסר קשב. כמו כן, במקרים רבים של הפרעת קשב מתגלים גם סימפטומים של חרדה. נראה כי חרדה נובעת הן מהקשיים הטמונים בהתמודדות עם ADHD בחיי היומיום המעודדים התפתחות של חרדה, והן מקו-מורבידיות גנטית בין חרדה והפרעות קשב. טיפול בסימפוטמיים החרדתיים כשלב ראשון יכול לאפשר פריצת דרך בטיפול בהפרעת הקשב.

היום, כאמור, נהוג להסתכל על פעילות מוחית בצורה רשתית, ולא בהסתכלות פרטנית על מבני מוח כבעבר. מזהים שלוש רשתות שיכולות להיות רלבנטיות לטיפול בהפרעת קשב:
1. "רשת ביצועית" - נקראת Executive Networkי(EN), פעילה בזמן מטלה וכוללת אזורים פרונטלים ופריאטלים. ממחקרי הדמיה נראה כי בקרב חולי ADHD קיימת הפרעה בחלק מאזורים אלה (בעיקר הפרונטלים) שיכולה להסביר פגיעה בתפקודים ביצועיים (כמו זיכרון, עבודה והפניית קשב). מנגד, ההפרעה מפחיתה בקרה על נטייה לתגובות אימפולסיביות בסובלים מ-ADHD. אכן, התנהגות אימפולסיבית נמצאה קשורה להפרעה במבנים תת-קורטיקלים כמו גרעיני הבסיס (basal ganglia) ובקישוריות שלהם למבנים פרונטלים ביצועיים.
2. "רשת מנוחה" - נקראת Default Mode Networkי(DMN), פעילה בזמן מנוחה ואחראית על עיבוד תכנים פנימיים (כגון רגשות וחשיבה). הרשת כוללת אזורים מדיאלים במוח הקדמי והאחורי. בחולים הסובלים מהפרעת קשב נמצאה אבנורמליות תפקודית ומבנית ברשת זו וכן ליקוי בקשר ההפוך שבין ה-DMN וה-EN בהשוואה לקבוצת בריאים.
3. "רשת עוררות" - נקראת Network Salienceי(SN), פעילה במצבים שבהם נדרש עיבוד גירויים מעוררי רגש ומוטיבציה בסביבה. הרשת מכילה אזורים קורטיקלים ותת קורטיקלים הקשורים לקורטקס אינסולי, למערכת הלימבית ולגזע המוח. תפקיד המערכת הזו הוא לזהות ולהפריד בין מידע בעל ערך למידע בעל חשיבות פחותה לעצמי על מנת להנחות התנהגות מיידית (כמו לגשת אל או לברוח מגירוי מסוים). אצל קבוצת ה-ADHD קיימת קישוריות יתר ברשת ה-SN אשר גורמת לחולים להיות רגישים יותר לגירויים מסוימים. כמו כן נמצא כי ב-ADHD יש מעברים מהירים מדי בין תפעול EN לבין SN שפוגעים בתהליכי ויסות רגשי ומקשים על תפקוד קוגניטיבי.

דפוס ה-EEG אצל ילדים הסובלים מהפרעת קשב מאופיין בעוצמה גבוהה בתדר בטא (בערך HZ 2414-) ונמוכה בתדר טטא ( (4-8HZ). אצל מבוגרים, הדגם החשמלי מורכב יותר. לדוגמה, רק אצל 80% נמצא בטא גבוה וטטא נמוך (קבוצה המכונה drifters) ואצל היתר (busy brain) מתקבלות תופעות של בטא גבוה בלבד.

טיפול בנוירופידבק ל-ADHD
הטיפול המקובל ביותר כיום ל-ADHD הוא מתן אגוניסטים לדופמין. אגונסטים אלה (כדוגמת ריטלין) מראים שיפור בסימפטומים אצל 70% מהילדים ואצל כ-60% מהמבוגרים הסובלים מ-ADHD. בשל התגובה החלקית לתרופות והתופעות הנלוות לשימוש הפרמקולוגי, התפתחו גם טיפולים לא תרופתיים ובעיקר נוירופידבק.

טיפול בנוירופידבק ל-ADHD נמצא בשימוש כבר יותר מ-25 שנה, בעיקר בקליניקות פרטיות, כאשר עיקר הטיפול נעשה באוכלוסיה של ילדים. מחקרים מראים שאימון בפרוטוקול מקובל של נוירופידבק מגיע לתוצאות דומות לאלו המושגות באמצעות ריטלין כפי שנמדד בשיפור במבחנים נוירופסיכולוגיים של קשב וביצוע, עלייה ב-IQ, שיפור בהישגים אקדמאיים ואפילו שינוי בדפוסי EEG. הטענה היא שהשיפור ניכר גם עשר שנים לאחר תום הטיפול המוכוון.

ראוי לציין שה-FDA הגדיר ב-2005 טיפול בנוירופידבק ב-ADHD
כ-Possibly Efficacious. לאחרונה, מטה אנליזה (Arn et al 2009) הראתה תוצאות חיוביות אף יותר לפיהן הטיפול הוא Efficacious and Specific לדפוסים של הירגעות ובכך עוזר לשלוט בסימפטומים של ADHD. בהשוואה לטיפול תרופתי, NF הוא טיפול לא אינבסיבי, עם השפעות לטווח ארוך יותר וללא תופעות לוואי. כמו כן, למידה של בקרה עצמית גוררת עלייה ניכרת בדימוי העצמי.