מחקרים

דיכאון: מצב רוח ירוד או ליקוי קוגניטיבי

סדרת מאמרי ביקורת מרתקת, וייתכן ששנויה במחלוקת, שהתפרסמה לאחרונה בכתב העת ‘Bipolar Disorders’ תחת הכותרת ‘ReCognizing mood disorders’, צפויה לעורר עניין רב בקרב מי שמטפל במטופלים הסובלים מדיכאון

19.07.2017, 08:00
דיכאון (אילוסטרציה)
דיכאון (אילוסטרציה)

היא מרתקת מפני שהמבקרים ביקשו לתת לקוגניציה - מאפיין של דיכאון שמתעלמים ממנו לעיתים קרובות - את הבמה המרכזית בכל תרחיש אבחנתי. היא שנויה במחלוקת מפני שנראה כי לשם כך, ייתכן שפסיכיאטרים צריכים לחשוב יותר כמו פסיכולוגים.

סביר כי שיקול דעתם של מטופלים בנוגע למצב רוחם אינו מדויק, והערכה סובייקטיבית אינה תסמין אבחנתי אידאלי. מטופלים הסובלים מדיכאון מציגים בדרך כלל תסמינים סומטיים, ועבורם, זהו דיכאון קל.(1)

בעת ביקור אצל רופא כללי, מטופלים מתלוננים על חשיבה מעורפלת או בעיות בזיכרון וחוסר יכולת לתפקד כראוי בבית ובעבודה. "ניתן לטעון כי זהו ליקוי תפקודי [ולא מצב רוח] שהינו הסימן העיקרי והאמין ביותר להפרעת מצב רוח" כותבים Baune, Malhi and Porter במאמר המערכת הנלווה. עם זאת, כאשר מטופל מבקר אצל פסיכיאטר, באיזו תדירות דנים או בודקים את הקוגניציה כשלעצמה?

האם תסמונות הן מבנה אמיתי או מלאכותי?
חשבו רגע על הרשימות שבהן משתמשים פסיכיאטרים כדי להגדיר הפרעות מצב רוח - היכן מופיעים בהם תהליכי חשיבה ו/או קוגניציה? בדרך כלל מערכות הסיווג הפסיכיאטריות מזהות תסמונות - קבוצות של תסמינים נפרדים לעתים שבצורה כלשהי מתקבצים יחד.

כותבי מאמרי הביקורת קוראים תיגר על קיבוץ מלאכותי זה. התנגדות אחת היא כי כל התסמינים בתוך תסמונת מסוימת מקבלים אותו משקל, במקום להיות משוקללים על פי חשיבותם. נראה הגיוני להציע כי אנהדוניה ותחושת אשמה יקבלו משקל רב יותר בהפרעת דיכאון מג'ורית (MDD) מאשר קשיי שינה ותיאבון, לדוגמה. כמו כן, תסמינים המזוהים עם קוגניציה אינם מקבלים את המשקל הראוי להם.

לחשוב פסיכולוגיה - לחשוב קוגניציה
בשונה מפסיכולוגים, הרואים בהפרעות מצב רוח ודיכאון הפרעות הנובעות בעיקר מהפרעות חשיבה, פסיכיאטרים מתייחסים אליהם בעיקר כאל הפרעות מצב רוח. האם כדאי אם כן שהפסיכיאטרים יתחילו לחשוב כמו פסיכולוגים ויתחשבו בקוגניציה? אולי צריך לשנות את ניסוח השאלה "איך אתה מרגיש" ל-"מה אתה חושב על איך שאתה מרגיש?" שואלים בון ועמיתיו.

מאמרי הביקורת המסוכמים כאן ובמאמר נוסף מציעים כיצד שתי אסכולות החשיבה יכולות לאחד כוחות כדי להיטיב לאבחן ולטפל בהפרעות מצב רוח מנקודת מבט קוגניטיבית.

שתי הגישות מנסות להסביר הפרעת מצב רוח במונחים של חוסר תפקוד של מנגנונים עצביים. ללא קשר לאסכולה שממנה יצאו - למודלים פסיכיאטריים או פסיכולוגיים של הפרעות מצב רוח יש את אותם מרכיבים מרכזיים: רגש, קוגניציה והתנהגות. על ידי למידת התהליכים העצביים העומדים בבסיס מרכיבים מרכזיים אלו מנקודת מבט נוירו-קוגניטיבית, ייתכן שנוכל להיטיב להבין כל אחד מהם.

מאפיינים קוגניטיביים מרכזיים משותפים בדיכאון
Malhi et al סקרו את הספרות העוסקת במודלים נוירו-ביולוגיים ונוירו-קוגניטיביים בולטים של הפרעת מצב רוח וזיהו נקודות דימיון משמעותיות.(2) דימות נוירולוגי תפקודי הוא כלי חקירה מרכזי והשימוש בו עמד בבסיס התפתחותם של מודלים שונים של נוירוקוגניציה בהפרעות מצב רוח. המודלים עשויים אמנם להיות שונים משמעותית זה מזה, אולם כולם מתארים מאפיינים וליקויים קוגניטיביים חשובים הקשורים להפרעות מצב רוח: הערכה מחדש, קשב, רומינציה, עיבוד תגמול ומוטיבציה, עיכוב תגובה ואימפולסיביות ויציבות מצב הרוח.

תהליכים קוגניטיביים המזוהים במודלים נוירו-קוגניטיביים של הפרעות מצב רוח כולל דיכאון (2)

הערכה מחדש
זוהי אסטרטגיה קוגניטיבית אדפטיבית והבסיס ל-CBT, והדיכוי שלה מזוהה עם ליקויי קוגניציה וזיכרון. בהפרעת דיכאון מג'ורית ישנה הערכה מחדש מופחתת לעומת נבדקים בריאים המשמשים קבוצת ביקורת. מצב זה עשוי לתרום להתפתחות תסמיני דיכאון והמשכיותם.

קשב
פריסת קשב ושליטה הן אסטרטגיות קוגניטיביות המשפיעות ומווסתות מצבים ותגובות רגשיים. ליקויים בפריסת קשב ושליטה בקשב עשויים להוות גורמי סיכון בהפרעת דיכאון מג'ורית (MDD).

רומינציה
התמקדות לא רצונית במחשבות עצמיות כמנגנון התמודדות עם סטרס הינה בלתי מסתגלת (maladaptive) ב-MDD.

עיבוד תגמול ומוטיבציה
אנהדוניה נחשבת בדרך כלל לתסמין ברור של MDD, ולליקויים בעיבוד תגמול יש קשר הדוק עם הסיבות לה.

עיכוב תגובה, אימפולסיביות ויציבות מצב הרוח
נחשבים לליקויים קוגניטיביים חשובים ב-MDD, למרות שבדרך כלל הם מזוהים יותר עם הפרעה דו-קוטבית.

קוגניציה וטיפול
לאחר זיהוי המאפיינים הקוגניטיביים המרכזיים המשותפים בדיכאון, כיצד זה יכול לעזור בטיפול? יתרון אפשרי הוא טיפול טוב יותר. מכלול ראיות גדול תומך בשימוש בטיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT) וטיפולים תרופתיים כאחד ב-MDD (‏3,4,5). מעניין שדימות נוירולוגי ובדיקה של הבסיסים העצביים העומדים ביסוד השינויים המזוהים עם כל אחד מהטיפולים הללו חשף הבדלים במנגנונים העצביים העומדים בבסיסם. לדוגמה, ישנו מתאם בין חילוף חומרים איטי של גלוקוז באינסולה הקדמית הימנית לבין תגובה טובה יותר ל-CBT, בעוד שנמצא קשר בין קצב מהיר יותר לבין תגובה טובה יותר לטיפולים תרופתיים (6). לכן, קיים פוטנציאל להתאמה אישית של טיפולים לתכונות ספציפיות של מטופלים הסובלים מדיכאון.

מקור:

http://progress.im/en/content/depression-moody-blues-or-cognition-defect

References:
1. Malhi, et al. Re-Cognizing mood disorders. Bipolar Disorders 2015; 17: 1-2
2. Malhi, et al. Mood disorders: neurocognitive models. Bipolar Disorders 2015; 17: 3-20
3. DeRubeis, et al. Cognitive therapy versus medication for depression: treatment outcomes and neural mechanisms. Nat Rev Neurosci 2008; 9:788-96
4. Frewen, et al. Neuroimaging studies of psychological interventions for mood and anxiety disorders: empirical and methodological review. Clin Psychol Rev 2008; 28: 228-46
5. Porter, et al. Cognitive remediation as a treatment of major depression: A rationale review of evidence and recommendations for future research. Aust N Z J Psychiatry 2013; 47:1165-75
6. McGrath, et al. Toward a neuroimaging treatment selection biomarker for major depressive disorder. JAMA Psychiatry 2013; 70: 821-9

נושאים קשורים:  מחקרים