האתגר הבא בטיפול בנשאי HIV הוא בתחלואה במחלות המתפתחות במשך השנים בקרב נשאי הנגיף המקבלים טיפול נגד איידס; תחזית זאת הציג פרופ' יורגן רוקסטרו (Jürgen Rockstroh) מבית החולים האוניברסיטאי של בון, גרמניה, במסגרת "פורום רופאים" שנערך לפני עשרה ימים ביפו ושנועד לרופאים העוסקים בישראל בטיפול בנשאי HIV ולרופאי משפחה המתמחים בתחום. יחד עם פרופ' רוקסטרו השתתפו באירוע עוד שני מומחים-אורחים מחו"ל.

לדברי פרופ' רוקסטרו, כבר כיום רואים אצל נשאי HIV עלייה בשיעור המחלות הכרוניות, לרבות מחלות לב וכלי דם, סוכרת, מחלות עצם וסרטן. תחלואה זאת נצפתה אצלם עוד לפני הגיעם לגיל 40, כלומר מוקדם יותר מכלל האוכלוסייה.

האירוע, שהתקיים ביוזמת חברת התרופות Gilead, נערך על רקע דיווח שפורסם בחודש שעבר בכתב העת The Lancet, שהצביע על כך שתוחלת החיים של נשאי ה-HIV בעולם הולכת ומתארכת – ואף מתקרבת כיום לזו של בני גילם שאינם נשאים.

"כאשר אוכלוסיית הנשאים מתבגרת יעלו שאלות חדשות ואתגרי טיפול חדשים שעמם יהיה על הרופאים המטפלים להתמודד"

על פי הדיווח, תוחלת החיים של נשא HIV המתחיל בטיפול ARTי (Antiretroviral Therapy)  עלתה באופן מובהק: ב-9 שנים נוספות בקרב גברים וב-10 שנים אצל נשים. השיפור בתוחלת חייהם של הנשאים נראית כבר לאחר שנה אחת של טיפול, ציינו מחברי הדו"ח. "בן 20 שהחל ב-ART צפוי כיום לחיות לפחות עד גיל 78", נכתב בדו"ח. במקביל, נראית אצל הנשאים ירידה בשיעורי המוות הכוללים - כאשר שיעורי המוות מסיבות שאינן קשורות באיידס יורדים גם הם.

"כתוצאה מכל אלה יש מעתה לקחת בחשבון שכאשר אוכלוסיית הנשאים מתבגרת יעלו שאלות חדשות ואתגרי טיפול חדשים שעמם יהיה על הרופאים המטפלים להתמודד", אמר פרופ' רוסקטרו.

"סרטן שאיננו קשור באיידס", מסר האורח מגרמניה, "מסתמן כיום כסיבה השכיחה ביותר למוות בקרב נשאי HIV - ואין עדות לשיפור בנתון הזה. לכן, צריך מעתה לחנך את הרופאים וגם החולים לשאול את השאלות הנכונות. צריכה להיות התייחסות אחרת גם למחלות שאינן קשורות בנגיף".

עוד העריך פרופ' רוקסטרו, כי דלקות כרוניות שמהן סובלים הנשאים "עשויות להיות גורם להתפתחות תחלואה ותמותה. אבדן תאים במערכת החיסונית, שזה מצב אופייני אצל נשאי HIV, מוביל בסופו של דבר גם לתחלואה במחלות האחרות. ולכך יש גם להוסיף את גורמי הסיכון המסורתיים ביניהם עישון, עודף כולסטרול, השמנת יתר, היעדר פעילות גופנית".

"יש לקחת בחשבון כי חולי איידס נוטים לעשן בשיעור כפול מכלל האוכלוסייה. בכלל, הם נוטים להתנהגות מסוכנת יותר בכל הנוגע למחלות המאפיינות את אוכלוסיית הלא-נשאים. לכן, הקפדה על ניטור הטיפולים בלחץ דם ובכולסטרול תמנע, על פי הערכות רבות 20-17% ממקרי התחלואה הקרדיו-וסקולארית בקרב הנשאים. זו פעילות חשובה מאד שאיננה מחייבת כלל את מעורבותו של מומחה בתחום ה-HIV. הסיכון למחלות לב עלול להיות גבוה יותר בעת השימוש בתרופות מסוימות – ותיקות יותר – הכלולות במשטר הטיפולים ב-HIV. התרופות מהדור החדש אינן מזוהות עם סיכון כזה".

עוד מסר פרופ' רוקסטרו בהרצאתו, שגם במחלות עצמות, מורים מחקרים עדכניים כי חולי האיידס סובלים מעליה בסיכון לשברים, בכל הגילים. "הם חווים ירידה בצפיפות העצם - בירך ובעמוד השדרה. כאשר גם כאן קיימים הבדלים בין מי שנוטלים תרופות שונות ל-HIV", אמר.

ההמלצה העיקרית של פרופ' רוקסטרו לרופאים, לנוכח הנתונים האלה, מעבר לניטור הטיפול באיידס עצמו, היא להציע לנשאי HIV להפסיק לעשן, ולעודד תזונה בריאה ופעילות ספורטיבית.

ד"ר קארל כהן, המנהל הרפואי בתחום מוצרי TAF ב"גיליאד", סקר את התפתחות משטר הטיפול ב-20 השנים האחרונות. הוא ציין את ההתקדמות המהירה שחלה במחקר ובפיתוח תרופות חדשות: "רק תרופה אחת שהייתה בשימוש בתחום ה- HIV לפני 10 שנים נמצאת עדיין בשימוש כיום", הדגיש האורח.

ד"ר כהן סקר שורה של מחקרים שבחנו באחרונה אפשרות לעבור ממשטר הטיפול בקוקטייל הכולל שלוש תרופות לשתי תרופות בלבד, בהנחה כי ייתכן שדי בצירוף כזה כדי לדכא את רמות הנגיף לערכים הרצויים, תוך צמצום תופעות הלוואי. לדבריו, "עד היום לא הוכח באף מחקרים שקיימת אפשרות מעשית למעבר לשילוב כלשהו של שתי תרופות".

המרצה האורח התמקד במולקולת התרופה TENOFOVIR המכוונת לאתרים שבהם שוכן נגיף ה-HIV בגוף - ובמיוחד המעבר שלה דרך הפלזמה. "הדור הראשון של התרופות מהמשפחה הזאת, TDF", מסר, "התאפיין בכך שרק 4% ממינון ה-TENOFOVIR הגיע ליעד, בעוד השאר התפרק בדרך. שיעור השרידות הנמוך הזה של התרופה בגוף חייב מינון גבוה של 300 מיליגרם – אלא שזה מוביל לפגיעה בכליה.

"הדור החדש של הטיפול, TAF, יעיל גם במינון של 25 מיליגרם, משום ש- 90% פחות ממנו הולכים לאיבוד בפלזמה. ההבדל בין שני הדורות של התרופות הללו משמעותי במיוחד לעניין תופעות הלוואי בכליות. אלו לא נצפו ב-TAF. גם שיעור תופעות הלוואי של אבדן צפיפות עצם נמוך יותר ב-TAF", הסביר המרצה האורח.

פרופ' דוד ברגר, פרופ’ לפרמקולוגיה קלינית באוניברסיטת רדבוד בניימיכן, הולנד, המתמחה באינטראקציה בין-תרופתית במיוחד אצל נשאי HIV, ציין כי מספר התרופות השונות שנשא HIV נוטל עולה עם הגיל - וכך גם מספר התוויות הנגד. הוא התריע על התנגשות בין תרופות מתחום "הרפואה האלטרנטיבית" הנמכרות כ-OTC וכן כתוספי מזון – לבין התרופות לאיידס.

כמו כן הציג את המגבלות הנוגעות למתן תרופות ליתר כולסטרול לנשאי HIV – בין אם הכוונה היא להשיג הימנעות מוחלטת משימוש בתרופות מסוימות ובין אם רק בהגבלת המינון לגבי האחרות.

פרופ' ברגר המליץ לרופאים המטפלים בנשאי HIV לעשות שימוש בבסיס הנתונים והמידע "ליברפול" לתגובות בין-תרופתיות כדי לזהות מראש סתירות בין תרופות שונות, להעריך את הסיכונים ולהתייעץ עם רופא-מטפל אחר לגבי אפשרות של התאמת הטיפולים זה לזה.