דעות

תקלות רפואיות יקרו עד שבתי החולים לא ישקיעו בתרבות בטיחות אמיתית

לו בתי החולים היו מתקצבים פחות את לשכת עורכי הדין ואת היחידות ל"ניהול סיכונים", ומעסיקים אנשי הנדסת אנוש או פסיכולוגים תעשייתיים וחוקרים שתפקידם לזהות פגמי מערכת לפני שחלה תקלה, ניתן היה לצמצם עוד יותר את מספר התקלות הרפואיות

מדי בוקר אני מקבל על מסך המחשב שלי את הדיווח היומי על תקלות רפואיות המתרחשות ברחבי העולם. על ידי הקצאת מילות חיפוש לכהן המידע הגדול "גוגל", ניתן לקבל את כל המתפרסם בשפה האנגלית בנושא נבחר, ואני בחרתי בצמד המילים "טעויות רפואיות".

כך, מדי יום ביומו מגיעה הרשימה הכוללת, למשל, את המקרה הנורא בו הורחקה כליה בריאה במקום זו שהיה עליה גידול ממאיר מגופו של ישיש אמריקאי ועתה מבררים בבית המשפט מה הביא לכך שבפיענוח בדיקות הדימות נכתב פעם שהגידול בימין ופעם בשמאל. או שהופיע דיווח על מתן מינון יתר של תרופה בשל מחשב שהוקלדה עליו פקודה שגויה.

הדיווחים לגבי תקלות אינם מנת חלקם של בתי חולים בפריפריה או במדינות עולם שלישי, הם באים ממיטב בתי החולים המפורסמים בעולם, ממקומות בהם לא חסר כוח אדם רפואי, מהיכלי רפואה פרטיים עתירי אמצעים שאין בהם עומס עבודה. חלק מהאירועים מגיעים לתקשורת בעקבות תביעות משפטיות כאשר עורכי הדין של התובעים מספרים חלק מהסיפור ומתארים את המערכת ככושלת, רשלנית ומסוכנת ביותר ובכך קונים גם לעצמם פרסום לאור הצלחתם המשפטית המפצה את הקורבן בסכומי עתק.

תרבות בטיחות היא מצב בו כל אחד מהעובדים – החל מהמנהל עתיר המשכורת ועד לפועל בשכר המינימום - מבין ש"בטיחות קודמת לכול" אינה סיסמא אלא דרך חיים

לעתים, גם מופיעות ידיעות על ירידה במספר תקלות בבתי חולים בשל הכנסת מכשיר חדש ומשוכלל או שמוסד רפואי רב-מוניטין יישם מחשוב למעקב אחר מתן תרופות ובכך הביא לירידה בתקלות. לא עובר זמן מה ומגיעות ידיעות על ביטול המחשוב הרפואי בשל תקלות במערכת שהביאו לנזק לא קטן.

כלומר, מגפת התקלות הרפואיות אינה פועל יוצא של חוסר שינה של רופא, עומסי עבודה במחלקות בית החולים או תכנון לקוי של מכשירים או שימוש בתרופות שונות במארזים דומים. המשותף לכול הטעויות והתקלות נובע מכך שבבתי החולים ובמערכת הרפואית עובדים בני אדם וכידוע, כל בני האדם נולדו שווים ולכן הם חשופים למגבלות, לאי היכולת לבצע שתי משימות בעת ובעונה אחת (למרות שהם יטענו ההפך) ולחוסר יכולת להתמודד עם נפחי המידע האדירים שכל מטופל בבית חולים נושא עמו.

המלחמה בטעויות במערכת הרפואית אינה חדשה והיא החלה עוד בחוקי חמורבי (המאה ה-18 לפנה"ס). בחוקים נקבע עונשו של רופא שהזיק לחולה. מי שלמשל גרם לחולה לפגיעה חמורה בעין הרי דינו היה שיעקרו גם את עינו. שיטת ענישה זו לא הניבה כנראה תוצאות משביעות רצון.

ההרדמה הראשונה באתר, שהביאה למפנה משמעתי ביכולת הכירורגית, הודגמה לראשונה בבוסטון בארה"ב ב-14 באוגוסט 1846. לאחר מספר חודשים כבר דווח בעיתונות הרפואית על מקרה מוות ראשון של נערה שעברה ניתוח חוזר להסרת ציפורן חתרנית ברגלה. לא פלא כי חלק ניכר מכריתות גפיים נעשה ללא הרדמה במשך שבע השנים הבאות.

יותר מ-100 שנים עברו עד אשר חלוצי ההרדמה הבטוחה החלו לחקור את סיבות התקלות והתמותה והביאו להורדה ממשית במוות הרדמתי, אם בתחילת התמחותי בהרדמה בשנת 1970 הייתה התמותה 3.3 לכל 100.000 הרדמות, היא נמצאת בימינו בתחום של 1 למיליון.

בטיחות ההרדמה נוצרה בשל התגייסות מרדימים לחקור את סיבות התקלות ובעקבותיהם להצביע על אפשרויות התיקון. ההמלצות היו הכנסת מכשירי אזעקה והתרעה, שינוי שיטת ההתמחות, מתן מנוחה לרופאים ובנוסף המחקר הפרמקולוגי והבנת הפיזיולוגיה בעת ההרדמה הביאו לשינוי המיוחל, אולם עדין נשאר אותו מספר, אמנם קטן, של מקרי מוות הניתן למניעה. אותו יש למגר ככל האפשר.

ההתייחסות של הממסד הרפואי למגפת התקלות הביאה לכך שבספרות הרפואית החלו להופיע מאמרים העוסקים בבטיחות, חוקרים החלו לקבל תקציבים למחקר מונע, הוכנו פרוטוקולים הדורשים בדיקה על פי רשימת תיוג (צ'ק ליסט) לפני ביצוע פעולות כירורגיות ונקבעו כללים נוקשים שהביאו להורדה בשיעור הזיהומים בבתי החולים. אלה האחרונים נתונים לבקרה של גופים חיצונים המעניקים למוסדות הרפואה תעודות הכשר המעידות כי הם עומדים בכללי היסוד (הניתנים לבדיקה).

מדי בוקר ניתן לראות בידיעות המופיעות ברשת כיצד חלה תקלה רצינית ומסכנת חיים בבית חולים המתפאר במבואותיו כי הוא קיבל ציון לשבח מוועדת הבדיקה

ולמרות כל האמור, מדי בוקר ניתן לראות בידיעות המופיעות ברשת כיצד חלה תקלה רצינית ומסכנת חיים בבית חולים המתפאר במבואותיו כי הוא קיבל ציון לשבח מוועדת הבדיקה. לצערי, כנראה שהמאמץ המבורך אינו מתמקד בתכונות האנוש הניתנות להכוונה, או לשינוי. במקום זאת נוח לבצע תחקיר או חקירה וממנה מפיקים "לקחים". הרשויות מחפשות "אשם". קריין הטלוויזיה מזועזע כיצד עדין מי שאשם לא פוטר, אבל אין מודעים לכך שבקרב העובדים וההנהלות עדין לא נטבע המושג הנקרא "תרבות בטיחות".

תרבות בטיחות היא מצב בו כל אחד מהעובדים – החל מהמנהל עתיר המשכורת ועד לפועל בשכר המינימום - מבין ש"בטיחות קודמת לכול" אינה סיסמא אלא דרך חיים, שהבטיחות היא ערך ולא מצרך. ניתן לעצב את התודעה הזו לו בתי החולים היו מתקצבים פחות את לשכת עורכי הדין ואת היחידות ל"ניהול סיכונים", שתפקידם העיקרי למזער נזק כספי, ומעסיקים אנשי הנדסת אנוש או פסיכולוגים תעשייתיים וחוקרים שתפקידם לזהות פגמי מערכת לפני שחלה תקלה.

בסקר שערכנו בארה"ב וקנדה נמצא כי באלפי בתי החולים שם מועסקים במשרה מלאה לא יותר מ-14 מהנדסי אנוש.

ההתקדמות המהירה של הרפואה וריכוז המאמץ בהצלת חיים הביא לכך שהעובד הוזנח, שמנהל מוצלח הוא זה שאינו מסיים בגרעון ואת התקלות והטעויות יכסה הביטוח הרפואי. חבל שמניעה מבוססת מחקר הקיים היום אינה באה לידי ביטוי. התשלום מגיע יום יום בידיעות על רשלנות.

* המאמר פורסם לראשונה ב"הארץ"

נושאים קשורים:  דעות,  תרבות בטיחות,  רשלנות רפואית,  תקלות רפואיות,  הנדסת אנוש
תגובות
 
אנונימי/ת
26.05.2017, 19:58

כל מילה בסלע! יחד עם מהנדסי בטיחות, רצוי שהפסיכולוגים יטפלו גם בצוות הרפואי ויחפשו את נקודות התורפה האישיות של כל המטפלים בחולים, בעיקר בקשישים, כדי שהטיפול יהיה אנושי יותר. אנחנו שומעים בשנים האחרונות יותר ויותר תלונות על יחס הצוות הרפואי, בעיקר במחלקות המאשפזות קשישים. טיפול אנושי יותר, תשומת לב גבוהה יותר, הם חלק מהטיפול בחולה, בכל גיל ובעיקר בגיל גבוה וגם בזה תלויה הצלחת הטיפול.

אמת ויציב!
סאאידה

אנונימי/ת
28.05.2017, 00:21

אחת הטכניקות המקובלות בעמדות הניהול היא הכסת"ח. יש טעות? נוסיף טופס. למרות זאת יש טעות? נוסיף עוד טופס...
נוצר מצב שבמקום העבודה שלי יש 5 טפסים שונים לפרוצדורה אחת פשוטה. כאשר באחד מהטפסים יש וידוא שמילאו כיאות את הטופס האחר... ובאחד הטפסים יש פעמיים חתימה עם שם ותאריך באותו הטופס, באותו צד של העמוד.
התוצאה היא רופאים שממלאים בבת אחת ובמהירות את כל החותמות, בלי לקרוא או לודא או להבין.
ישנם רופאים במערכת הפרטית המבקשים מהמזכירה למלא את החתימות המסרבלות את העבודה.
אגב, בכל הטפסים ישנה הקפדה על זיהוי, וצדדים, ותאריך, וסוג דם, וציוד, ואין בשום טופס התייחסות לשאלה "מהי הסיבה לפעולה". אין נקודת עצירה ומחשבה האם הפעולה מוצדקת? האם לא כדאי ברגע האחרון לשקול שנית אולי היא מיותרת בכלל..
האם אין מהנדס בטיחות שיכריז שאין תועלת במילוי יותר מאשר טופס אחד? או יותר מחתימה אחת על כל השאלות הנדרשות, וכל המוסיף גורע?

29.05.2017, 20:54

פתרונות שמתעלמים מהפסיכולוגיה האנושית ולכן לא אפקטיביים

אנונימי/ת
29.05.2017, 20:43

כפי שמר מנוחין ציין הבעיות משחר הרפואה. צריך לזכור שעד לפני מאתיים שנה הרפואה ברובה התבססה על תורת ארבעת הליחות הפילוסופית ועסקה בעיקר בהקזת דם ללא שום הבנה בהיגיינה כך שגרמה יותר נזק מתועלת.

הבעיות לדעתי הן כאלה:
1. תרבות בטיחות או ליתר דיוק תרבות אי בטיחות תרבות של הסתרה וטיוח.
2. חוסר בבקרה נוספת על פעולות שמתבצעות. לדוגמא במתן תרופות או הפיכת תנוחה בפצעי לחץ צריך עוד ביקורת של מישהו חיצוני שצמוד לאחות שבצעת או ביקורת טכנולוגית.
3. עניין פרסונלי. יש את האחות הספציפית שטועה באופן קבוע או את הרופא שמתרשל. יש התעלמות מהמימד הפרסונאלי.