חדשות

דו"ח: כרבע מהקבילות נגד קופות החולים בשנת 2015 נמצאו מוצדקות

כך עולה מדו"ח נציבות הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, שפורסם היום (ג'); בסך הכל, נרשמו בשנת 2015 כ-13 אלף פניות לנציבות בנוגע לקופות החולים; "כללית" ו"מכבי" נמצאות בתחתית דירוג מספר הקבילות, בעוד "לאומית" ניצבת בראש הדירוג

קופת חולים מכבי. צילום: שאטרסטוק

קרוב לרבע מסך הקבילות נגד קופות החולים שהוגשו למשרד הבריאות בשנת 2015 נמצאו מוצדקות; כך עולה מדו"ח נציבות הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי לשנת 2015, המתפרסם היום (ג').

בדו"ח צוין, כי 23.7% מהקבילות נגד הקופות נמצאו מוצדקות. לגבי 17.7% מהקבילות, הבעיה שעליה דווח נפתרה רק לאחר התערבות הנציבות. ב-21.5% מהקבילות ניתן מידע והכוונה לסיוע.

לפי הנתונים, בסך הכול התקבלו ב-2015 מעל 13 אלף פניות - עלייה בכ-1,000 פניות לעומת השנה הקודמת ובכ-3,000 לעומת 2013. מתוך הפניות שהוגשו, מתוכן 6,893 היו קבילות ו-5,785 השגות ובקשות שעניינן מעבר בין הקופות. כמו כן היו כ-230 בקשות למידע ועוד כ-200 פניות לוועדה בין-משרדית לשם קבלת החזרים כספיים במקרים שבהם מעמד התושבות הוכר רטרואקטיבית.

לפי הדו"ח, "שירותי בריאות כללית" היא הקופה בעלת שיעור הקבילות היחסי הנמוך ביותר בשנת 2015, ואחריה ניצבת קופת חולים "מכבי". על בסיס נפשות מבוטחות, "מכבי" היא הקופה בעלת שיעור הקבילות היחסי הנמוך ביותר ולאחריה "כללית". בשנת הדו"ח חלה ירידה בולטת בשיעור הקבילות היחסי נגד קופת חולים "מכבי".

בנושא סל השירותים מציין הדו"ח שני מוקדי קבילות בולטים: קבילות בנושא הטיפול ב-AVASTIN בחולים אונקולוגים וקבילות בנוגע למכשירי שמיעה מסוג BAHA

לפי הדו"ח, קופת חולים "לאומית" היא הקופה בעלת שיעור הקבילות היחסי הגבוה ביותר, הן על בסיס נפשות מתוקננות והן על בסיס נפשות מבוטחות. בקופת חולים "לאומית" חלה בשנת הדו"ח עליה בשיעור הקבילות היחסי נגדה. לאחר קופת חולים "לאומית", בסדר עולה, ניצבת קופת חולים "מאוחדת".

בהתייחס לשיעור הקבילות היחסי שנמצאו מוצדקות התמונה דומה: "כללית" היא הקופה בעלת השיעור הנמוך ביותר, הן על בסיס נפשות מבוטחות והן על בסיס נפשות מתוקננות, ולאחריה קופת חולים "מכבי". קופת חולים "מאוחדת" היא הקופה בעלת השיעור היחסי הגבוה ביותר של קבילות מוצדקות נגדה, על בסיס נפשות מתוקננות. על בסיס נפשות מבוטחות, "לאומית" ו"מאוחדת" הן הקופות בעלות השיעור היחסי הגבוה ביותר.

לפי הנתונים, בשנת 2015, בכל אחת מקופות החולים, כ-41% מהקבילות שבירורן הסתיים בנציבות הקבילות נקבעו כמוצדקות או שהבעיה באה על פתרונה רק לאחר פנייה והתערבות הנציבות.

הנושא העיקרי בקבילות נגד הקופות הוא סל השירותים. למעלה ממחצית הקבילות (54%) שבירורן הסתיים בנציבות במהלך שנת הדו"ח עסקו בנושא זה. נושאים נוספים: טיפול מנהלי (15%), בחירת נותן שירותים (10%) ושירותי חירום (8%).

בנושא סל השירותים , בהתייחסות לכלל הקבילות בנושא ובהתייחסות לקבילות שנקבעו כמוצדקות, קופות החולים "כללית" ו"מכבי" הן בעלות שיעור הקבילות היחסי הנמוך ביותר. "לאומית" היא הקופה בעלת שיעור הקבילות היחסי הגבוה ביותר ומעליה "מאוחדת".

בנושא סל השירותים מציין הדו"ח שני מוקדי קבילות בולטים: קבילות בנושא הטיפול ב-AVASTIN בחולים אונקולוגים וקבילות בנוגע למכשירי שמיעה מסוג BAHA.

הדו"ח מפרט גם נושאים שעלו מהקבילות ושהגיעו להסדרה רוחבית בשנת הדו"ח, ביניהם: טיפול בפלזמה פרזיס, טיפול ב-FUS (אולטרה-סאונד ממוקד מונחה MRI לשרירנים), אספקת ציוד מתכלה וחלפים בתחום רפואת העין.

בנושא שירותי בריאות נוספים (שב"ן), קופת חולים "כללית" היא בעלת שיעור הקבילות היחסי הנמוך ביותר ולאחריה בסדר עולה "לאומית". קופת חולים "מאוחדת" היא בעלת שיעור הקבילות היחסי הגבוה ביותר בנושא זה ומעליה "מכבי".

בהתייחסות לקבילות המוצדקות בלבד בנושא השב"ן, קופת חולים "מכבי" היא בעלת השיעור היחסי הגבוה ביותר, ואחריה "מאוחדת" ו"לאומית". בקופת חולים "כללית" נרשם השיעור הקבילות המוצדקות הנמוך ביותר בנושא שירותי בריאות נוספים.

הדו"ח מציין, כי ב-2015 הגיעו לנציבות רק 79 קבילות הנוגעות לבריאות הנפש, כ-2% מסך הקבילות. הרפורמה בתחום בריאות הנפש יצאה לדרכה ב-1 ביולי 2015. במסגרת הרפורמה האחריות לאספקת מכלול השירותים בתחום זה עברה מהמדינה לקופות.

דו"ח הקבילות המלא

נושאים קשורים:  חדשות,  משרד הבריאות,  קבילות,  נציבות קבילות הציבור,  קופות החולים
תגובות