דעות

עלינו הרופאים להיאבק בתדמית השלילית של סטטינים בתקשורת

מדוע לא כל חולי הלב מטופלים בסטטינים ומדוע אלה שמטופלים בסטטינים, לרוב לא מטופלים במינונים אופטימלים לפי הנחיות האיגודים המקצועיים?

כולסטרול הינו גורם הסיכון המרכזי למחלות לב, שבץ מוחי וכלי דם, שהינן גורם התחלואה והתמותה העיקרי בעולם המערבי ובישראל בנשים ובגברים. כמחצית ממקרי המוות בעולם המערבי נגרמים כתוצאה ממחלות לב. עם הצטברות הידע הרפואי בתחום טרשת העורקים, גוברת ההכרה בחשיבות הטיפול ביתר כולסטרול להפחתה בתחלואה ותמותה אשר מקורם במערכת הקרדיווסקולארית.

לתרופות ממשפחת הסטטינים מקום חשוב ביותר במניעה ובטיפול במחלות לב טרשתיות. סטטינים הוכחו כיעילים בהורדת תחלואה ותמותה בחולים עם אוטם שריר הלב, כולל ירידה בשיעור האוטמים החוזרים בשריר הלב, ירידה בצורך בניתוח מעקפים כליליים, ירידה בצורך בביצוע צנתר בלון, ירידה בשיעור השבץ המוחי וכן בתמותה הלבבית ובתמותה הכוללת.

בספטמבר השנה פורסם מאמר סקירה בן 30 עמודים בכתב העת היוקרתי The Lancet, של חוקרים מאוקספורד שסיכמו את כל המחקרים הקליניים הפרוספקטיבים וסמוי-כפילות (סטטינים לעומת אינבו). החוקרים מצאו, שמתן סטטינים לעומת אינבו מפחית את הסכנה לאירוע וסקולרי עיקרי (תמותה מאוטם שריר הלב, שבץ מוחי, צורך בצינתור טיפולי וניתוח מעקפים) בכ-25% לכל ירידה של 1 מילימול/ליטר/שנה בכולסטרול "הרע" (LDL).

ההשפעה המיטיבה של סטטינים תלויה במידת הסכנה למחלת לב של כל חולה וכמה הצלחנו להוריד את רמת ה-LDL. לדוגמא, הורדת LDL ב-2 מילימול/ליטר (77 מ"ג/ד"ל) במתן סטטינים שעלותם נמוכה יחסית (ליפיטור 40 מ"ג ליום) למשך 5 שנים ל-10,000 חולים, תמנע אירוע וסקולרי עיקרי ב-1,000 חולים (כלומר 10% תועלת) בחולים למניעה שניונית (חולים שהיה להם אירוע לב בעבר) וב-500 חולים (5% תועלת) בחולים למניעה ראשונית (חולים עם סיכון מוגבר אולם ללא מחלת לב בעבר).

כמו כן, התועלת של הסטטינים נמשכת ככל שנוטלים אותם לשנים רבות יותר. עם זאת, מתן ארוך טווח כרוך בסכנה של כאבי שרירים ("מיופתיה"), סוכרת ושבץ מוחי על רקע דימום. המחברים מציינים, שטיפול בסטטינים ל-10,000 חולים למשך 5 שנים עלול לגרום ל-5 מקרים של כאבי שרירים, ל-50-י100 מקרים חדשים של סוכרת ול-5-10 מקרים של שבץ מוחי בשל דימום מוחי.

עלינו הרופאים והאיגודים המקצועיים לבחון היטב סיבות שבגינן החולים שלנו אינם מקבלים או מפסיקים טיפול בסטטינים

למרות תכונות חשובות אלה, עדיין השימוש בסטטינים בחולי הלב נמוך למדי ונע בין 30%-60% בלבד, הן באירופה, בארה"ב ואף בישראל. נכון שבשנים האחרונות יותר חולים המשתחררים ממחלקות הלב מקבלים מרשמים לתכשירים להורדת שומני הדם, אולם עדיין קיים פער גדול בין הפרסומים המדעיים לבין הביצוע בשטח.

למשל, חולים המשתחררים ממחלקות האשפוז בישראל, נשלחים עם המלצה למינונים גבוהים של סטטינים (ליפיטור 80 מ"ג או קרסטור 40 מ"ג ליום) אולם קיימת נטייה בקהילה להוריד את המינון כחודש-חודשיים אחרי האשפוז – וזאת ללא ביסוס עובדתי.

ההנחיות לטיפול בשומני הדם של האיגודים האמריקאים מנובמבר 2013 ממליצות על טיפול במינון מקסימלי (ליפיטור 80 מ"ג או קרסטור 40 מ"ג ליום) לכל החיים אחרי אירוע לב ולהוריד מינון רק אם קיימת אי סבילות למינון הגבוה.

ההמלצות של האיגודים האירופאים הן לטפל עם יעד מטרה להוריד את השומן "הרע" (LDL) מתחת לערך של 70 מ"ג/ד"ל. אולם המציאות מראה שחולים לא מעטים בקהילה מטופלים במינונים נמוכים יחסית של סטטינים (ליפיטור 20-40 מ"ג ליום, קרסטור 10-20 מ"ג ליום, סימבסטטין 20-40 מ"ג ליום).

אחת הסיבות השכיחות להורדת מינון הסטטינים הינה החשש שהתרופות אלה מעלות את הסיכון לתופעות לוואי, בייחוד כאבי שרירים. אולם כל המחקרים הגדולים והמבוקרים היטב בשני העשורים האחרונים עם סטטינים מול אינבו (כשהחוקר והמטופל לא ידעו מי מקבל את הסטטינים ומי אינבו) הראו שלסטטינים ולאינבו אותו שיעור של תופעות לוואי.

במאמר שפורסם לאחרונה בכתב העת של האיגוד הקרדיולוגי האירופאי, ניתחו החוקרים 14 מחקרים פרוספקטיבים ומבוקרים היטב עם 46,262 משתתפים, בהם ניתנו סטטינים למניעה ראשונית. נמצאה עלייה של 0.5% בשכיחות אבסולוטית של סוכרת וירידה בתמותה של 0.5%. בניתוח של 15 מחקרים עם 37,618 משתתפים בהם הסטטינים נתנו למניעה שניונית, נמצאה ירידה אבסולוטית בתמותה של 1.4%. החוקרים מדווחים, שרק מיעוט הסימפטומים אצל אלה שנטלו סטטינים אכן נגרם מהסטטינים - והיה זהה לאלה שנטלו אינבו.

אם כך, נשאלת השאלה - מדוע לא כל חולי הלב מטופלים בסטטינים ומדוע אלה שמטופלים בסטטינים, לרוב לא מטופלים במינונים אופטימלים לפי הנחיות האיגודים המקצועיים? קרוב לוודאי שהסיבה לכך נעוצה בפרסומים שליליים בתקשורת האינטרנטית והכתובה.

עלינו לוודא כל פעם שהחולה אכן נוטל סטטינים ולשאול לגבי הסיבה אם הוא לא עושה זאת

לא מזמן פורסמה תכנית באחד מערוצי הטלוויזיה בישראל שבו המרואיינים (ביניהם אף לא נציג אחד מהאיגודים הרפואיים המקצועיים בישראל) סיפרו על "נזקים" כביכול שגורמים הסטטינים, ועל כך שהסטטינים אינם מפחיתים מחלות לב כפי שהאיגודים המקצועיים מדווחים. תכנית זו עשתה נזק קשה ביותר למאמצי הרופאים בישראל להפיץ את השימוש המושכל בסטטינים בקרב החולים זה תוך פגיעה פוטנציאלית בבריאותם.

לאחרונה פורסם בביטאון הקרדיולוגי האירופאי מאמר שסקר 674,000 משתתפים מדנמרק מעל לגיל 40 שנה. המאמר מצביע על כך שכ-9% מהמשתתפים אינם ממלאים שוב את המרשמים לנטילת הסטטינים, לרוב בשל השפעה שלילית של התקשורת בנושא הסטטינים. בקרב אלו שהפסיקו את נטילת הסטטינים, הסיכון לפתח אוטם שריר הלב עלה ב-26% והסיכון למוות עלה ב-18%, בהשוואה לאלה שהמשיכו נטילה של הסטטינים.

לתקשורת (עיתונים, רדיו, טלוויזיה, אינטרנט, רשתות חברתיות) השפעה רבה על החולים. על כן עלינו הרופאים והאיגודים המקצועיים לבחון היטב סיבות שבגינן החולים שלנו אינם מקבלים או מפסיקים טיפול בסטטינים.

בעידן המודרני, חלק גדול מהחולים מבצע סקירה באינטרנט לגבי כל המלצה רפואית. עלינו כרופאים מוטלת האחריות של דיווח אמיתי לחולים על כל תופעות הלוואי הצפויות, אולם עלינו גם להדגיש ששכיחות תופעות הלוואי מסטטינים אינה שונה בהשוואה לפלצבו, כפי שנצפה במחקרים המבוקרים היטב.

בנוסף, חובה עלינו להציג לחולים את היתרונות של מתן הסטטינים. כחברה עלינו לשאוף לתת לחולים את הכלים לקבל החלטה נכונה, ביחוד בטיפול שאמור להינתן שנים רבות. עלינו לוודא כל פעם שהחולה אכן נוטל סטטינים ולשאול לגבי הסיבה אם הוא לא עושה זאת.

במאמר מערכת (ספטמבר 2016) של כתב העת The Lancet הוערך, כי למעלה מ-200,000 חולים הפסיקו בבריטניה נטילה של סטטינים תוך 6 חודשים אחרי דיווחים שליליים באמצעי התקשורת, עם צפי ליותר מ-2,000 אירועי לב בעשור הקרוב כתוצאה מכך.

תפקידנו כרופאים לאתר ולטפל בחולים עם שומני דם גבוהים, לוודא שהטיפול שאנו נותנים מביא את שומני הדם לרמות המומלצות ע"י האיגודים המקצועיים ולעקוב שאין תופעות לוואי לטיפולים. עלינו כרופאים לתחקר היטב את החולים שנוטלים סטטינים, אם אכן כאבי השרירים הם מהסטטינים או שאינם קשורים לטיפול.

ניתן גם להפסיק לשבוע-שבועיים ולראות אם הכאבים חולפים, להחזיר את הטיפול בסטטינים ולבדוק אם התופעות חוזרות. בעולם ובישראל יש רושם שהפסקת הטיפול בסטטינים גבוהה מכפי שמראים מחקרים מבוקרים היטב לגבי שכיחות תופעות הלוואי. יש לזכור שהסטטינים מפחיתים אירועים כליליים ומצילי חיים ויש לעשות הכל כדי למנוע הפסקתם.

נושאים קשורים:  דעות,  סטטינים,  הנחיות,  תקשורת,  אינטרנט,  אירועי לב,  כלי דם
תגובות
 
אנונימי/ת
04.11.2016, 16:48

האם כל המומחים שמתנגדים לסטטינים ומדגישים את תופעות הלוואי הקשים
טועים ? לפחות לא ניתן להאשים אותם שהם פועלים "מטעם" אינטרס כלשהו.

06.11.2016, 06:18

כל אחד, כולל מומחה יכול לטעות, אולם לצערי כיום כל מי שכותב מאמר מייד מפרסמו והתקשורת "חוגגת" עם עבודות מחקריות ללא כל אבחנה ומביאה ממצאים לקהל הרחב שאין לו את הכלים להבדיל בין מחקר רציני עם מתווה כפי אנו מעוניינים (מחקר רנדומלי, סמוי כפילות, תרופה פעילה כנגד פלצבו, לאורך זמן בבני אדם) לבין מחקרים אפידמיולוגים/סקירת תיקים/רטרוספקטיבי כאשר החולים והכותבים ידעו מי קיבל את התרופה הפעילה. עד היום לא נמצאו הבדלים משמעותיים בין סטטינים לבין פלצבו מבחינת תופעות הלוואי במחקרים קליניים סמוי כפילות, תרופה כנגד פלצבו, לאורך זמן. על כן ההופעה באמצעי התקשורת של "מומחים" הטוענים ההיפך הינה מכה קשה ביותר וחוטאת למטרה. לצערי לא מזמן ערוץ 2 וגם במוצאי שבת בערוץ 10 התפרסמו ידיעות מ"מומחים" ש"הפחידו" את הציבור לגבי מתן של סטטינים. מראיינים רופאים שאינם מומחים לשומני הדם/אינם מומחים ברפואת הלב/אינם מומחים בתחום ואינם מובילי דיעה בתחום. הקהל הרחב השומע טענות אלה לא מבין בבעיתיות של המידע ואין לו כלים לשפוט נכונה מי צודק. לכן מי שקובע את מדיניות הטיפול אלה האיגודים המקצועיים, ובמקרה של הסטטינים ושומני הדם - איגודי הלב בארה"ב, אירופה וישראל והחברה הישראלית לחקר, מניעה וטיפול בשומני הדם. להזכיר שלסטטינים אין פטנט ולכן העלות היא של מנת תרופות בישראל, כך שאין אינטרס כלכלי בכך.

אנונימי/ת
05.11.2016, 16:24

עם כל הכבוד, מול האיגודים האירופאים עומדים האיגודים האמריקאים, אשר סבורים שברוב המכריע של המקרים די בהורדה לסף של 100 מ"ג/ד"ל ומטה, ואין צורך לרדת ל-70 ומטה. למעט קבוצות קטנות של חולים עם מחלת לב לא יציבה והיפרכולסטרולמיה משפחתית.
גם האמריקאים יודעים לקרוא את הספרות, ואי אפשר להאשים אותם בשמרנות או בהמנעות מהמלצה לצרוך טיפול תרופתי.
סטטינים הן תרופות חשובות ביותר, קריטיות, אבל הדחיפה המתמדת להורדת הספים עושה שירות רע לכולם - מעלה את שיעורי תופעות הלוואי (אשר אינן נפוצות בטיפול שגרתי) ואינה מגובה בעדויות מממחקרים מבוקרים ייעודיים.

06.11.2016, 06:31

אכן קיים הבדל בין הדעה של האירופאים (כולל גם ישראל) לבין האמריקאים. אולם גם אלה וגם אלה מזהירים מפני הפסקה שלא לצורך של הסטטינים. הטענה שלך ש"דחיפה מתמדת להורדת הספים עושה שירות רע לכולם- מעלה את שיעורי תופעות הלוואי ואינה מגובה בעדויות ממחקרים מבוקרים יעודיים" נכונה חלקית אולם קיים מידע עובדתי ממחקרים בבני אדם ובחיות שהורדת שומני הדם מעבר ל 100 מ"ג/ד"ל ומ 70 מ"ג/ד"ל יעיל יותר מאשר השארת ה LDL מעל 70 מ"ג/ד"ל (ראה מחקר IMPROVE IT) תוך שיפור משמעותי באירועים קליניים בחולים לאחר אירוע כלילי חד ואף בחולים במחלת לב, ללא עליה משמעותית בתופעות לוואי. אין ספק שהסטטינים הם הכי COST EFFECTIVE מכל התרופות עד כה בקרדיולוגיה. החשיבות במאמר דיעה שהבאתי זה החשש מהשפעות שליליות של אמצעי התקשורת שאנו נתקלים בהם יום-יום. ראה את הכתבה שפורסמה רק אמש בחדשות סוף השבוע בערוץ 10. לצערי יהיו חולי לב שיפסיקו נטילת הסטטינים עקב כתבה זו עם כל המשמעות הקלינית - ואם אכן זה יקרה- אנו בבעיה קשה. לא מזמן פורסם בעיתון האירופאי לקרדיולוגיה מעקב בשבדיה אחר חולים שהפסיקו נטילה של סטטינים לאור כתבות שליליות באמצעי התקשורת תוך עליה משמעותית בשיעור האוטמים בשריר הלב ותמותה. ראינו תופעה דומה גם באוסטרליה בעבר. יש להבהיר אחת ולתמיד: שיעות תופעות הלוואי של הסטטינים נמוך יחסית ואינו גבוה יותר משמעותית מפלצבו. מידע אמין זה נלקח מהמחקרים הגדולים והמבוקרים שנערכו בעולם (מחקרים סמוי כפילות שלא הרופא ולא החולה ידעו מי קיבל פלצבו ומי תרופה אמיתית-סטטינים). רק מחקרים אלה מראים באופו מהימן שיעור של תופעות לוואי של התרופה הנבדקת לעומת פלצבו. מציע לכולם לעיין במאמר סקירה מעולה (30 עמוד) שנכתב ע"י רורי קולינס מאוקספורד בעיתון LANCET מהשנה בנושא של שומני הדם.