אי ספיקת לב

מעכבי Angiotensin-Neprilysin עבור מטופלים עם אי ספיקת לב

בעוד שאונקולוגים מאמצים תרופה חדשה שיכולה להאריך חיים רופאים שמטפלים באי ספיקת לב עושים כך לעיתים רחוקות מדי

01.11.2016, 11:00
רקמת לב (צילום: אילוסטרציה)

מה אם Sacubitril/valsartan היה טיפול לסרטן?

דמיינ/י שאת/ה מטפל במטופל/ת עם מחלה קטלנית. המטופל/ת מגיבה טוב וסובל/ת ממעט סימפטומים, אך עם זאת המחלה עדיין שם והיא תחמיר בעתיד. פתאום, מופיעה תרופה חדשה שיכולה להאריך את החיים בשנה עד שנתיים. מה תעשה/י?

בעוד שאונקולוגים היו מאמצים את התרופה החדשה מיד, רופאים שמטפלים באי ספיקת לב, עושים כך לעיתים רחוקות מדי. לפני שנתיים Sacubitril/valsartan הראתה עליונות על מעכבי רנין-אנגיוטנסין אחרים בהפחתת הסיכון לתמותה קרדיווסקולרית, והטיפול קיבל אישור מה-FDA לטיפול באי ספיקת לב כרונית. בשל העלות הגבוה, והדרישה מהביטוחים לאישורים מיוחדים והשתתפות עצמית, כניסת הטיפול לשימוש הייתה איטית.

מה Sacubitril/valsartan יכול לעשות למען מטופלים עם אי ספיקת לב?

Sacubitril/valsartan מעכב הן את אנגיוטנסין והן את Neprilysin וכך מעודד נורמליזציה גדולה יותר של המערכת הנוירו-הורמונאלית בהשוואה למעכבי רנין-אנגיוטנסין בלבד.

במחקר פרוספקטיבי שהשווה מעכב רצפטור אנגיוטנסין Neprilysin עם מעכבי ACE על מנת לקבוע השפעה על תחלואה ותמותה כוללת באי ספיקת לב (מחקר ה-PARADIGM-HF), מטופלים שקיבלו Sacubitril/valsartan היו בעלי סיכון נמוך ב-20% לתמותה קרדיווסקולרית וחיו שנה עד שנתיים יותר ממטופלים שקיבלו Enalapril, הרבה בזכות הירידה במוות לבבי פתאומי בקרב מטופלים יציבים קלינית עם מעט סימפטומים.

בנוסף, מטופלים שקיבלו Sacubitril/valsartan נשארו בהפוגה קלינית ארוכה יותר, עם פחות החמרות הדורשות אשפוז, הגברה של הטיפול, השתלת מכשור או השתלת לב.

האם מחקר ה-PARADIGM-HF השווה את המינון הנכון במטופלים הנכונים?

במחקר ה-PARADIGM-HFי, 8,399 מטופלים עם אי ספיקת לב כרונית ומקטע פליטה (Ejection fraction) מופחת, חולקו אקראית לקבלת טיפול כפול סמיות עם Enalaprilי(10 מ"ג פעמיים ביום) או Sacubitril/valsartanי (97/103 מ"ג פעמיים ביום) לעד 5 שנים.

מערכת הרנין-אנגיוטנסין דוכאה בצורה דומה בשתי הקבוצות, ולכן כל הבדל שנצפה היה קשור לדיכוי של Neprilysin ע"י Sacubitril/valsartan.

לאילו מטופלים מומלץ לעבור לטיפול ב-Sacubitril/valsartan?

למרות שקלינאים רושמים פעמים רבות תרופות חדשות למטופלים שלא הגיבו טוב לטיפולים קודמים, אסטרטגיה זו לא מתאימה ל- Sacubitril/valsartan. מרבית המטופלים במחקר ה-PARADIGM-HF היו בעלי סימפטומים מועטים והגיבו טוב לטיפול. מטרת החלפת הטיפול איננה לשפר סימפטומים (למרות שזה אכן קורה) אלא לשמר הפוגה קלינית בקרב מטופלים המיועדים לפתח החמרה של אי ספיקת לב או למות באופן פתאומי.

Sacubitril/valsartan מספק למטופלים יתרונות שלא קיימים בטיפול במינון מטרה של מעכבי ACE, וקלינאים צריכים להחליף טיפול ל- Sacubitril/valsartan למטופלים שמקבלים מינון לא מספק של מעכבי ACE, במקום להגביר את המינון. במחקר ה-PARADIGM-HFי, Sacubitril/valsartan הראה עליונות על Enalapril גם בקרב מטופלים עם מינון לא מספק של 2 תרופות.

כ-5,500 מטופלים קיבלו מינון נמוך עד בינוני של מעכבי ACE או ARBs כאשר נסקרו למחקר ה-PARADIGM-HF. החלפת הטיפול ל- Sacubitril/valsartan הובילה להפחתה משמעותית יותר בתמותה קרדיווסקולרית או אשפוז בשל אי ספיקת לב (p=0.001) ולהפחתה גדולה יותר בתמותה קרדיווסקולרית בלבד (p=0.002) מאשר טיפול במינון גבוה יותר של Enalapril. מינון מעכבי הרנין-אנגיוטנסין שנמדד לפני המחקר לא השפיע על רמת העליונות של Sacubitril/valsartan בהשוואה ל-Enalapril.

איזה טיפול בטוח יותר?

במחקר ה-PARADIGM-HF, מטופלים שטופלו עם Sacubitril/valsartan היו בעלי סיכון מופחת לחוות אי ספיקת כליות והיפרקלמיה הדורשת הפסקת טיפול. מטופלים סבלו רמות גבוהות יותר של עיכוב מערכת הרנין-אנגיוטנסין כאשר שולב עם עיכוב של Neprilysin, מה שמהווה סיבה נוספת להחלפת הטיפול למטופלים שלוקחים מינון נמוך של מעכבי רנין-אנגיוטנסין קיימים.

בגלל שיתרון ההישרדות הוביל לעצירה מוקדמת של המחקר, נתונים מבוקרים של בטיחות לאורך 10 ו-20 שנה לא יכולים להיות מושגים מבחינה אתית. מסיבה זו בדיוק, נתונים ארוכי טווח של בטיחות לא זמינים לאף טיפול מציל חיים שנרשם היום לטיפול באי ספיקת לב. דאגות תיאורטיות על רעילות שמתרחשת לאחר 10 עד 20 שנה של שימוש, אינן רלוונטיות אם זמן זה עולה על אורח החיים הצפוי למטופלים שיטופלו בתרופות אלו.

לסיכום

העובדה ש-Sacubitril/valsartan מאריכה חיים יותר מהמינון הגבוה ביותר של מעכבי ACE שהושג במחקרים קליניים, צריכה לעודד את השימוש הנרחב בטיפול זה בקרב מטופלים שלא יכולים לסבול מינון התחלתי של מעכבי רנין-אנגויטנסין. מטופלים עם אי ספיקת לב ומקטע פליטה מופחת הם בעלי מהלך קליני דומה לצורות חמורות של סרטן, והסיכון להתקדמות ולתמותה גבוהים אף בקרב מטופלים עם הפוגה קלינית.

לכן, מטופלים עם אי ספיקת לב צריכים להיות מטופלים באותה עוצמה ואנרגיה כמו מטופלים הסובלים מסרטן. הם זכאים לכך.

מקור:
Packer, M., 2016. Angiotensin Neprilysin Inhibition for Patients With Heart Failure: What If Sacubitril/Valsartan Were a Treatment For Cancer?. JAMA cardiology.

נושאים קשורים:  אי ספיקת לב,  תרופה,  Angiotensin-Neprilysin,  sacubitril/valsartan,  טיפול,  מעכבי רנין-אנגיוטנסין,  מחקרים