דעות

יש לקדם תרבות של בטיחות - ולא רק להעניש אחרי אסונות

בני האדם אינם מושפעים מענישה אלא דווקא מדוגמא אישית ומראיית הבטיחות לא כמטרד אלא כערך; על רקע תאונות העבודה ואסון החניון, יש לעודד תרבות של בטיחות, ולא להוסיף עוד פקחים ושוטרים

מבנה חניון קורס וגובה את חייהם של עובדים; 30 הרוגים בתאונות עבודה בבניין; 400 הרוגים ואלפי פצועים בשל תאונות דרכים; חולים המשלמים בבריאותם ובחייהם כתוצאה מטעויות ותקלות במערכת הרפואית. לכל אלה יש מכנה משותף אחד - היעדר תרבות בטיחות, וניסיון נואש להילחם בתופעה על ידי ענישה וחקיקה או חיפוש מיידי של אשמים.

ברור כי ענישה לא הביאה לירידה בשיעור התקלות במערכת הרפואית, קנסות לא מנעו מאתרי הבניה להפוך למלכודות מוות לפועלים ומצלמות המהירות בדרכים הביאו להגדלת הכנסות, אך לא חלה ירידה בתאונות.

ההתייחסות לתאונה מתוארת במודל שהציע פרופ' ריצ'רד קוק מאוניברסיטת שיקגו, שהוא רופא ומהנדס אנוש. הוא תיאר את שלבי ההתייחסות לתקלה: מיד לאחר האסון, בדקות ובשעות הראשונות, האחראים ההמומים מנסים לברר מה בעצם קרה. לאחר יום או יומיים הם מכינים את הסיפור ואת ההסברים המלומדים ("זו היתה טעות אנוש") ומקימים ועדת חקירה, אשר מסקנותיה עשויות להגיע לאחר שבועות או חודשים.

מן הראוי ללמוד לא מכישלונות, אלא דווקא מהצלחות רבות בשטחי הבטיחות ומניעת תאונות

ככל שעובר הזמן מרגע האסון או התקלה, היא נשכחת, או שהיא נאגרת בין מדפי הספרייה של תחקירים אחרים. יתר על כן, מידיעת תוצאת התקלה נגזרות מסקנות ועדות החקירה השונות, המציעות לעיתים שינויים מרחיקי לכת, הזורעים את זרעי התקלה הבאה.

חקירת התאונות השונות נעשות על ידי מומחים מהתחום בו אירעה התקלה. רופאים ואחיות יחקרו את העמית שטעה; מומחי תחבורה ושוטרים ימדדו את הזויות בכביש או ממוכנות הבלמים.

אבל מן הראוי לבחון את עצמנו, וללמוד לא מכישלונות, אלא דווקא מהצלחות רבות בשטחי הבטיחות ומניעת תאונות, הצלחות המתבססות על שיתוף פעולה עם מדענים וחוקרים מתחום מדעי ההתנהגות. אלה מציעים מזה שנים רבות את המושג "תרבות בטיחות" או "אקלים בטיחות". תפיסה זו קיימת כאשר "בטיחות קודמת לכל" אינה רק סיסמא, אלא ערך מקודש לכל העובדים - החל מהמנהל עתיר המשכורות ועד לאחרון הפועלים.

אקלים של בטיחות קיים, כאשר "בטיחות קודמת לכל" אינה רק סיסמא, אלא ערך מקודש לכל העובדים - החל מהמנהל עתיר המשכורות ועד לאחרון הפועלים

המנהל, למשל, משמש כדוגמא. דלתו פתוחה לשמוע הערות והוא אינו מפטר את הפועל שהתריע כי העגורן מסוכן, אלא יוצא בעצמו לבדוק את התקלה ומשבית את העבודה עד לתיקון. הלחץ לייצר ולהגביר תפוקה הופך שולי כאשר הוא פוגם בבטיחות.

תרבות הבטיחות ניתנת למדידה. כך אכן עשינו במסגרת מחקר על התנהגות אחיות בבית חולים. בכל מחלקה בה נמדדה תרבות בטיחות גבוהה – שיעור התקלות והטעויות ירד במידה ניכרת, ללא תוספות תקציב או הגדלת שטחים.

במחקר אחר נמצא, כי כאשר התבקשו רופאים ואחיות להעיר בעדינות זה לזו אם יחרגו מההוראות לנטילת ידיים או אם "יקצרו דרך" בעת ביצוע פעולה הדורשת שמירה על סטריליות. אכן, ההערות הללו הביאו לעלייה משמעותית ביותר בהתנהגות הבטיחותית והנהלת בית החולים ציינה כי חלה עלייה ניכרת בשימוש בסבון רחצה ובכפפות.

יישום תרבות בטיחות בתחבורה ובבניין מחייבת שינוי תפיסה בקרב שרים ומבצעי מדיניות במשרדים השונים. לא צריך תוספת של מפקחים ושוטרים ועורכי דין, אלא חשיבה המבוססת על כך שטעות אנוש איננה תכונה שאין אפשרות לפעול כנגדה.

יש לדעת כי גורמי האנוש ותכונות האנוש אינם מושפעים מענישה אלא דווקא מדוגמא אישית ומראיית הבטיחות לא כמטרד אלא כערך. במקומות בו יישמו את הגישה הזו ניתן היה למזער נזקים ולהגיע למצב בו העובד מסיים את יום העבודה בביתו ולא במיטת חדר הניתוח, והרופא והאחות אינם מאוימים על ידי מומחי רשלנות שרשלנותנו אומנותם.

 

נושאים קשורים:  דעות,  בטיחות,  הנדסת אנוש,  אסון החניון,  רחיצת ידיים,  היגיינה,  מחקר,  אחיות
תגובות
 

יואל יקירי. האופציה הזו נגוזה כאשר בן גוריון סרב באורטובר 1948 לקבל את החוקה (שהוא דרש בסעיף 3 של מגילת העצמאות) וגייס את החרדים להצטרף אליו ולהצביע נגד . בתמורה יש לנו "ברדק" ציבורי וחרדים בגרון. באידיש יש אימרה , שאחורה צועדת רק עז.

אנונימי/ת
19.09.2016, 23:22

ד"ר צדיק
כאשר אין אכיפה - הענשה לא עובדת. כאשר אין תרבות בכלל ותרבות בטיחות כחלק מזה, אין מנוס ממציאת דרך לשיפור התרבות והאכיפה. בינתיים עד לימות המשיח ההגנה על החולים תגיע מפליליזציה של הרשלנות הרפואית ותשלום פיצוי הולם לחולה דרך בית המשפט. יש בהחלט מקום להטיל עונש כספי על הרשלנים מכיסם הפרטי ולא רק מחברת הביטוח. אין לי כל ספק כי רופא שישלם מכיסו על הפקרות כלפי החולה, ימנע בעתיד מדרכו הנלוזה. גם בסביבתו ובציבור הרופאים יהיה לדבר אפקט. הייתי קורא לו אפקט ג'וליאני, שהוכיח כי ניתן לשנות מצב רע בדרכים פשוטות
ואין להסתפק בלהגיד מה יעבוד ומה לא.

מדוע אנונימי אם אתה כל כך בטוח , או שמא אתה עורך דין? פליליזציה היא מתכונת למשך הטעויות ווהתקלות. שיפור והתיחסות לרופא לא כאל פושע בפוטנציה אלא כאל אדם שעשוי לטעות ובגדול עשויה להביא את השינוי. ההצעה שלך דומה מאוד לחוקי חמורבי הקשורים לרפואה . אבל זה היה מזמן .

אנונימי/ת
21.09.2016, 09:12

זה צריך להיות משולב עם פיקוח וביקורת. בדיקה שהאחות סיפקה את התרופות הנכונות וכדומה

24.09.2016, 14:19

יואל ידידי
אין ספק שיש למנהלים חלק ארי בשינוי תרבות ארגונית, איך אפשר לשנות תרבות ארגונית כאשר המנהלים עסוקים בלטטא את הכל מתחת לשולחן, בד"כ אתה שומע ממנהלים " אצלי הכל בסדר" אין לנו טעויות
מנהל כזה לא יביא לשינוי בבטיחות הארגונית אם לא יחשוף את הבטן הרכה של ארגונו וינחיל שינוי מלמטה למעלה ולא שינוי הנחתה