מאמרים

מהפך בניתוחים אורולוגים בילדים!

ניתוחים זעיר פולשניים וניתוחים רובוטיים לתיקון מומים מורכבים בכליות בילודים הם הדבר הבא ברפואת ילדים ומסייעים לתיקון מומים מולדים בזמן אשפוז קצר יחסית ותוך השארת צלקות מזעריות

cute, little boy while potty training

ד"ר עמוס נאמן, מנהל יחידת אורולוגית ילדים, אסף הרופא

ניתוחים זעיר-פולשניים, שהיו שמורים בעבר רק למבוגרים, מתבצעים כיום גם בילדים, באמצעות מכשירים זעירים ביותר, כאשר התחום האורולוגי הולך ומתרחב ומספק מענה למגוון בעיות בדרכי השתן (כליות, שלפוחית השתן, שופכנים) ובמערכת הרבייה (אשכים, פין, איברי מין נקביים). מצבים כגון אלו, המחייבים ניתוחים בגיל הילדות, מתגלים לעיתים כבר באבחון טרום לידתי בבדיקת סקירת מערכות, לעיתים סמוך מאוד לאחר הלידה ולעיתים בגיל ילדות מאוחר יותר ואף בבני נוער.

התקדמויות נוספות בניתוחים הזעיר פולשניים הינם ניתוחים הנעשים בסיוע רובוט המשלב בין הגישה הלאפארוסקופית הזעיר פולשנית לבין רובוט מתוחכם המאפשר תנועות ניתוחיות מדויקות.

מקרה לדוגמא

במרכז הרפואי אסף הרופא קיימנו ניתוח ראשון מסוגו לתינוקת בת מספר ימים במסגרתו נכרת קוטב עליון לא מתפקד של הכליה ותוקן מום מולד בקוטב התחתון.

מערכת מאספת כפולה הינו מום מולד בכליה של העובר. לרוב יש בצד אחד שתי כליות ובצד השני כליה רגילה (לפעמים יש מערכת מאספת כפולה דו"צ). מערכת זו אינה זוכה בדרך כלל להתייחסות, אך לעיתים מהווה בעיה  עקב חסימה של הכליה, דלקות בדרכי השתן ועוד.

ציור מס' 1-ב צד שמאל מערכת מאספת כפולה ומימין כליה תקינה

ציור מס' 1- בצד שמאל מערכת מאספת כפולה ומימין כליה תקינה

בסקירת מערכות שהתקיימה במהלך ההריון, התגלה לראשונה קיום מערכת מאספת כפולה מצד ימין. העוברית נותרה במעקב סונוגרפיה צמוד ביחידה לאיבחון מוקדם ובמעקב של נפרולוגים ילדים. עם התקדמות ההריון נראה היה שקיימת החמרה בהרחבת הכליה, דבר המסכן את התפקוד הכלייתי. אובחן כי בנוסף למערכת כפולה יש מום נלווה שנקרא ureterocele (ציור 1) שגורם לחסימה. לאחר דיונים רב תחומיים בין הגיניקולוגיים, נפרולוגים ואורולוגים הוחלט להמשיך את ההריון עד ללידה במועד.

לאחר הלידה, טיפל בתינוקת צוות מורחב של המרכז הרפואי אסף הרופא, שכלל רופאים מהפגיה ומהתינוקיה, כמו גם נפרולוגים ואורולוגים. בהדמיות שבוצעו לאחר הלידה נראה שאותו מום (ureterocele) גורם לחסימה משמעותית והילדה נלקחה בגיל יומיים לניתוח. במסגרת הניתוח, שבוצע כמובן בגישה זעיר-פולשנית דרך שלפוחית השתן, בוצע ניקור ופתיחה של האורטרוצל הגורם לחסימה. עם סיום הניתוח, נראה היה שהחסימה נפתחה ואובחן שיפור ניכר בהרחבת הכליה.

יחד עם זאת, בהערכה נוספת נראה שהחלק העליון (קוטב עליון) של הכליה אינו מתפקד. כמו כן נראה שקיים מום נוסף בקוטב התחתון של אותה כליה. לאחר דיונים רבים והתיעצויות יחד עם אחראית דימות ילדים ד"ר אסיה דיסין, נפרולוגית ילדים ד"ר הילה בהט, מנהל מחלקת ילדים פרופ' מיקי גולדמן ואנוכי, הוחלט לבצע בדיקה מתוחכמת של MRI עם הזרקת חומר ניגוד להדגמה אנאטומית טובה של הכליה.

תוצאות ה-MRI הראו כי יש לבצע בילדה ניתוח נוסף. לאחר קבלת ההחלטות ודיון נוסף תוך בדיקת הסיכונים ההרדמתיים והניתוחיים, הוחלט לבצע ניתוח יחודי ראשון מסוגו, במסגרתו בוצע הליך זעיר פולשני, בסיוע מכשור לאפארוסקופי, לכריתת קוטב עליון לא מתפקד של הכליה ותיקון המום המולד בקוטב התחתון. הניתוח הוכתר בהצלחה ובגוף התינוקת הושאר תומכן שופכני תוך גופי. לאחר תקופת התאוששות של מספר ימים השתחררה הילדה לביתה לחיק משפחתה.

כחודש לאחר הניתוח הראשי, בוצעה פעולה קצרה להוצאת התומכן שהושאר בניתוח. מהלך הפעולה היה קצר והילדה השתחררה לביתה באותו יום. בביקורת שבוצעה כחודש לאחר הוצאת התומכן, אובחן שיפור משמעותי במבנה של הכליה, באמצעות בדיקת US.

עוד מספר ניתוחים בתחום אורולוגיית הילדים, המתבצעים במרכז הרפואי אסף הרופא, מפורטים להלן:

  • היצרות פתח השופכה - מתגלה לרוב אצל בנים לאחר הגמילה מהחיתול, כאשר ההורים רואים שהטלת השתן מקוטעת ומלווה בכאבים. במהלך הניתוח מעוצב מחדש פתח השופכה והילד משתחרר לביתו עוד באותו היום.
  • היפוספאדיאס - מום מולד באיבר הרבייה הזכרי, המורכב מאחד עד שלושה מומים שונים: מיקום לא תקין של קצה השופכה, מבנה לא תקין ולא שלם של העורלה ועקמת של איבר המין. הניתוח מבוצע לרוב עד גיל שנה אולם ניתן לבצעו גם בשלב מאוחר יותר.
  • אשך טמיר - אשך אשר לא הגיע למקומו לאחר הלידה. הניתוח כולל ניוד של האשך וקיבועו בשק האשכים, כאשר לעיתים מבוצע גם תיקון של בקע.
  • הידרוצל - נפיחות בשק האשכים כתוצאה מאי סגירת תעלת המפשעה. במהלך הניתוח נכרת שק הנוזלים דרך המפשעה.
  • וריקוצל - מצב בו ורידי האשך מתנפחים ויוצרים מלאות בשק האשכים. הפיתרון הוא ניתוח זעיר פולשני בו מבוצעת קשירה או חסימה של הורידים המורחבים.
  • רפלוקס בדרכי השתן - מעבר של שתן משלפוחית השתן חזרה לשופכים ואף לכליות. הפיתרון הוא ניתוח זעיר פולשני במסגרתו מוזרק פולימר מיוחד (Deflux) אל שלפוחית השתן, פעולה האמורה לשחזר את המנגנון התקין של שלפוחית השתן. פעולה זו מתבצעת בשיטה זעיר פולשנית ע"י הזרקת פולימרים מיוחדים (דפלוקס, ונטריס)
  • היצרות מעבר אגן כליה שופכן - הרחבה של אגן הכליה, אותה ניתן לפתור באמצעות ניתוח זעיר פולשני פשוט. פעולות אלו מבוצעות בגישות המתקדמות ביותר בעולם: לאפארוסקופיה או רובוט
  • כריתת כליה וכריתת כליה חלקית עקב מומים מולדים במבנה, דלקות חוזרות בדרכי השתן - פעולות אלו גם כן מבוצעות בשיטות זעיר פולשניות

לפרטים ושאלות נוספות nehemana@asaf.health.gov.il

נושאים קשורים:  מאמרים
תגובות