בחזית הרפואה

להציל את ההריון הבא

עברת ניתוח קיסרי ואת שוב בהריון? את נמצאת בסיכון ל"שליה נעוצה" – סיבה לתחלואה ולתמותה אימהית. על חשיבות האבחון המוקדם, הגורמים והיכולת לשמר פריון לאחר טיפול ניתוחי בשליה חודרנית

הריון (אילוסטרציה)
הריון (אילוסטרציה)

פרופ' מיכאל קופרמינץ
מנהל היחידה להריון בסיכון גבוה, בית החולים ע"ש ליס לנשים וליולדות, המרכז הרפואי תל-אביב

השליה היא האיבר המחבר את מערכת הדם העוברית עם הרחם, והיא מאפשרת אספקת מזון וחמצן ברמה תקינה לעובר. השליה מתפתחת מרקמה עוברית בשלבים ראשונים של ההריון. באופן תקין, מפרידה בין השליה לחלק השרירי של הרחם שכבה דקה של רירית רחם הריונית, המכונה דצידואה. לעתים, השליה לא מופרדת משריר הרחם אלא פורצת את שכבת הדצידואה ומגיעה אל שריר הרחם (מיומטריום). שליה כזו מכונה "שליה נעוצה". חומרת התופעה קשורה למידת החדירה של רקמת השליה למיומטריום (שריר הרחם) ומהווה סיבה לתחלואה ולתמותה אימהית.

הגורמים לשליה נעוצה

תהליך בלתי נורמלי של יצירת כלי דם בצלקת ניתוח קיסרי גורם לתהליך דצידואליזציה בלתי תקין ולחדירה בלתי תקינה של הטרופובלסט (שכבת התאים החיצונית של הביצית המופרית, שמתפתחת לשליה ולשק השפיר) וכלי הדם. שכיחות התופעה הולכת ועולה בעיקר כתוצאה מעליית שיעור הניתוחים הקיסריים והניתוחים החוזרים והיא עומדת כיום על 2 ל-1,000 לידות. השכיחות היא 1:20 בנשים עם שליית פתח וניתוח קיסרי בעבר. הבעיה המרכזית היא איבוד דם מסיבי בנסיונות להוצאת השליה לאחר הלידה או הניתוח הקיסרי. הדבר כרוך בתחלואה, ובמדינות העולם המתפתח גם בתמותה אימהית בשיעור גבוה.

חשיבות האבחון טרום הלידה

אבחנה טרום לידתית בשבועות 35-33 מורידה את הסיכונים לתחלואה ולתמותה. שיעור איבוד הדם הממוצע הוא 4,500 סמ"ק דם, אם האבחנה נעשית לפני הלידה לעומת 7,800 סמ"ק אם האבחנה נעשית לראשונה בזמן הלידה. נשים עם אבחנה פרינטלית זקוקות לשבע מנות דם בממוצע לעומת 13.5 מנות דם בממוצע כאשר האבחנה היא בעת הלידה. שיעור האבחנה בספרות לפני לידה היא 50% ועל ידי אבחון מקדים הכולל הערכות סונוגרפיות יכול להגיע עד ל-85% מהמקרים.

 הטיפול בשליה נעוצה

עקרונות הטיפול כוללים: טיפול זהיר בזמן הניתוח בשליה ללא קריעתה, טיפול בכלי הדם שמספקים דם לרחם ולשליה, עירוי מוקדם ושימוש ברדיולוגיה פולשנית לסגירת כלי דם ואמבוליזציה.
טיפול שמרני הוא טיפול שבו נמנעת כריתת רחם. הטיפול מוצע בדרך כלל לנשים אשר מעוניינות בפריון עתידי. כריתת רחם תוצע בדרך כלל לנשים אשר סיימו את תכנית הילודה. הצוות שמטפל בשליה חודרנית הוא רב תחומי וכולל אנשי אולטרסאונד, מומחים להריון בסיכון גבוה ומיילדים, גינקולוגים בכירים, אנשי רדיולוגיה פולשנית ומרדימים.
כאשר מועלית האבחנה בקהילה או בבית החולים, מופנית האישה ליחידת האולטרסאונד, כאשר שיעור הדיוק בהערכה סונוגרפית לשליה חודרית הוא יותר מ-80%. הטיפול מותאם לאישה הן על פי ציפיותיה לפריון עתידי ורצונה לשמר את הרחם והן על פי מידת חדירת השליה לתוך שריר הרחם.

 מהלך הניתוח בטיפול השמרני

האישה מופנית לאשפוז סביב שבוע 36 כאשר ביום האשפוז היא עוברת הערכה סונוגרפית ביחידת האולטרסאונד. כמו כן מבוצעת ציסטוסקופיה על ידי צוות היחידה האורוגינקולוגית כדי לשלול חדירות השליה לשלפוחית השתן. האישה נבדקת על ידי מרדים ומכינים מנות דם ומוצרי דם אחרים במידת הצורך.
הניתוח, שנערך בין שבוע 36 ל-37 להריון, מתבצע בחדר ההיברידי הייעודי של בית החולים, שם מחכה המרדים וצוות הרדיולוגיה הפולשנית. לאחר הכנות המרדים הכוללות עירוי ועירוי עורקי, חיבור למדדים המודינמיים והכנה להרדמה כללית, מכניס צוות הרדיולוגים צנתרים דרך המפשעה לעורקים ההיפוגסטרים. פעולה זו נעשית תחת שיקוף, אך מנת הקרינה לעובר היא קטנה. באמצעות השיקוף מוודאים כי אכן קצה הקטטר נמצא בעורק ההיפוגסטרי. בקצה הקטטר נמצא בלון שבאמצעות ניפוחו אפשר לסתום לחלוטין את זרימת הדם בעורק ההיפוגסטרי המוביל דם לרחם.
לאחר מיקום הצנתרים, מתחיל בהכנות צוות המנתחים הכולל מיילד בכיר וגינקולוג בכיר הבקיא בניתוחים מורכבים, כולל קשירת כלי דם וכריתת רחם. הניתוח מבוצע בהרדמה כללית. במקביל, מכין צוות הרדיולוגים דבק ביולוגי למקרה שיהיה צורך בסתימת העורקים ההיפוגסטרים.
הניתוח מבוצע כמקובל בחתך רוחבי תחתון. מיד לאחר הוצאת הילוד, לפי סימן מהמנתחים, מנפח הרדיולוג את הבלון בקצה הצנתר בעורקים ההיפוגסטרים. פעולה זו חוסמת למעשה את הזרימה בעורקים האוטרינים באופן זמני ובמצב זה, הרחם מקבל אספקת דם מהעורקים השחלתיים - 20% מאספקת הדם לרחם.
בשלב זה, לאחר ניפוח הבלונים, מפרידים המנתחים את השליה מהרחם כאשר אספקת הדם, כאמור, היא מינימלית. לאחר הפרדת השליה מבצעים תפרים המוסטטים באזור מיטת השליה כאשר השדה יחסית יבש וכן מבצעים הטריה של אזורים במיומטריום לפי הצורך.
לאחר שנראה כי הדמם מינימלי, משחררים את הבלונים בקצה הקטטרים ומחדשים את אספקת הדם לרחם. נקודה זו היא הקריטית ביותר בניתוח. אם אין דמם חריג, ממשיכים בניתוח כמקובל וסוגרים את הרחם. אם יש דמם רב ממיטת השליה, ניתן להזריק את הדבק הביולוגי לעורקים הההיפוגסטרים ולמעשה לחסום באופן קבוע את העורקים הרחמיים. אפשר גם להשתמש בקטטר תלת ראשי או בבלון תוך רחמי כדי למנוע איבוד דם נוסף מאזור מיטת השליה.
הספרות מוכיחה כי אפשר להשיג הריונות נוספים כאשר אספקת הדם לרחם היא מהעורקים השחלתיים בלבד.
כשלון של תהליך שמרני זה הוא נדיר ומצריך כריתת רחם, אך הניסיון בבית החולים ליס מראה כי הכנה מוקדמת וניתוח על פי כללים אלה מצליח לשמר את הרחם ב-90% מהמקרים. כמות הדם הממוצעת הניתנת היא 6-4 מנות דם. שיעור הסיבוכים לאחר סיום הניתוח הוא נמוך. בדרך כלל הנשים מאושפזות למשך 24 שעות בטיפול נמרץ כללי. עד כה ילדו כ-15 נשים לאחר ניתוח משמר פריון ילדים בריאים במשקלים תקינים. שיעור הישנות של שליה חודרת בנשים אלו הוא כ-40%.
בנשים אשר אינן מעוניינות בשימור פריון, מתבצעת כריתת רחם. הניתוח נערך בחדר ניתוח רגיל אבל עם הכנה כמתואר לעיל. לאחר יציאת הילוד ואישור האבחנה של שליה חודרת, מבוצעת כריתת רחם תת שלמה (ללא צוואר הרחם).

לפרטים נוספים: 03-6925647 או kupferminc@tlvmc.gov.il

נושאים קשורים:  בחזית הרפואה
תגובות