כבר בילדותי קבעו הוריי כי אעסוק ברפואה וזאת בשל העובדה המצערת שכתב ידי היה בלתי קריא לחלוטין. המורים הוסיפו שמן למדורה והחליטו לשגר אותי למצרים מאחר וכתב ידי הוא כתב חרטומים.

הפתרון שניתן לי לבסוף הגיע בקופסת מתכת כחלחלה ובתוכה מכונת כתיבה קטנה שנקרא בשם "הרמס בייבי" ולכן הייתי מסוגל סוף סוף לקרוא את כתב ידי שלי וכך ניתנה לי ההזדמנות להגיש מבחנים ועבודות בית שהיה אפשר לקרוא בהם. דא עקא, שהדפסה במכונה חייבת להיות מדויקת והשגיאות בולטות בה הרבה יותר מאשר בכתב היד.

יש הסברים רבים לכתב היד הבלתי ניתן לפיענוח של חלק מהרופאים, בעיקר אלה העסוקים במרפאות ולהם עומס עבודה ולחץ מהממתינים מעבר לדלת. על הרופאים לכתוב מרשם ולתת הוראות למטופל ובנוסף לרשום בגליון פרטים חשובים כמו המצב הקליני, ערכי לחץ הדם, הדופק וכמובן – מדוע הגיע החולה למרפאה. המרשם כולל שמות של תרופות וכן יש לציין בו את אופן נטילת התרופה, למשך כמה זמן יש ליטול את התרופה ועוד.

מאחר וחלק ניכר משמות התרופות ארוך למדי ולא תמיד הרופא העסוק זוכר את האיות הנכון, הוא מתגבר על כך על ידי שירבוט וחיבור אותיות, בדיוק כפי שעשיתי בבית הספר כאשר לא הייתי בטוח בכתיב הנכון של מילה. סיבה נוספת היא הצורך לפעול במהירות ולכן לא מסתייעים בפתיחת ספר לבירור השם המלא של תרופה. הערות מעקב גם הן נכתבות בזריזות והכתב עשוי אכן להיות כתב חרטומים.

הרישום הידני הביא לכך שטעויות בכל שלבי מתן התרופה הן הסיבה הראשונה לתקלות רפואיות הרות אסון

לא רק שלעתים הכתב אינו קריא, אלא שהרישום הידני הביא לכך שטעויות בכל שלבי מתן התרופה הן הסיבה הראשונה לתקלות רפואיות הרות אסון. אי לכך, הוצאו הוראות ברורות לכתיבה, בעיקר במרשמים של סמים מסוכנים. הכותב חייב לרשום את שם התרופה באותיות דפוס גדולות. נמצא, כי רישום תרופה כמו אינסולין שהמינון שלה הוא ביחידות הביא למספר רב של תקלות כאשר הרופא רשם את האות הלועזית U לאחר מספר היחידות הנדרש, אולם האחות או מי שניפק את התרופה ראה את האות הזו כסיפרה 0. במקום לתת 4 יחידות הוזרקו למטופל 40 יחידות שגרמו נזק אדיר.

הנחיות ברורות לדרך הנכונה שתימנע טעויות פורסמו על ידי מכוני מחקר בארה"ב ואומצו גם על ידי מערכת הבריאות בישראל. למשל, יש לרשום את המילה מיקרוגרם ולא להשתמש בקיצור. כמו במכונת הכתיבה של ילדותי, המעבר לשימוש במחשב בהכנת מרשמים וכתיבת מעקב הביא לשינוי ויכולת קריאה טובה יותר, אולם הטעויות לא עברו מן העולם אלא עברו לצורה אחרת, לא פחות מסוכנת מכתב יד בלתי קריא.

כאשר על הרופא לבחור מרשימת תרופות את זו המתאימה לחולה הוא עלול להקליק על שורה מעל או מתחת לתרופה הנכונה ותגובת המחשב המהירה אינה מאפשרת לרופא לעקוב אחר השינוי. לחיצה על מקש עלולה להביא להגדלת המנה פי 100 ויותר.

המטופל חייב לוודא שוב ושוב אם אכן זו התרופה, מהי דרך הנטילה ובעיקר אם זו התרופה שנרשמה עבורו

אחד המקרים אותו לומדים הוא פרשת מותו של נער בן 16 באחד מבתי החולים הטובים בארה"ב, בית החולים לילדים בסן פרנסיסקו, בו הותקנה מערכת למחשוב ומתן תרופות שאכן חסכה הצורך בחישובים מסובכים של קביעת המנה. המערכת הביאה אמנם לכך שההוראות היו ברורות ומנעו מספר רב של תקלות, אולם בעבור הנער פבלו גרסייה, המערכת דווקא גרמה למותו.

הרופאה המטפלת בו הכניסה לריבוע מסוים בתוכנת המחשב את משקלו של הנער, שהיה פחות מ-40 ק"ג ולאחר מכן רשמה את מינון של 160. בשל טעות הקלדה חושבה כמות אדירה וכך מבלי שאיש שם לב, יצא שהמנה שהגיעה אל מיטת החולה היתה כ-40 טבליות של התרופה האנטיביוטית, במקום טבליה אחת. האחות החדשה אמנם התפלאה אבל הנער אישר שזה בסדר. הוא נטל ממנה את כל הכדורים ונפטר לאחר זמן קצר.

המחשב הפך תקלה מסוג אחד לתקלה מסוג אחר - מכתב יד לא ברור לחישוב שגוי בשל תיכנות לקוי שאינו לוקח בחשבון את העובדה הפשוטה שאת המכונה מפעיל אדם.

מתן תרופה היא מערכת רבת שלבים, החל מבחירת התרופה המתאימה לחולה, רישום בהוראות בבית החולים או מתן מירשם לחולה, דרך הסרת התרופה מהמדף בבית המרקחת אריזה והגשה למטופל, התהליך עובר ידים רבות, חלק מהעובדים במערכת הזו כלל אינו מכיר את המטופל והוא רק שותף סמוי לתהליך. מי שהוא שותף פעיל לכל אורך הדרך הוא החולה ומשפחתו שעליו לדעת כי נטילת תרופה היא פעולה רבת סיכון ולכן המטופל חייב לוודא שוב ושוב אם אכן זו התרופה, מהי דרך הנטילה ובעיקר אם זו התרופה שנרשמה עבורו.

כדאי מאוד להיות "נודניק" כמטופל המקבל בעצמו תרופה או הורים לילד המקבלים את הסירופ עבור הצאצא. חובתם להיות בטוחים כי המערכת אינה חפה מטעויות, בין אם זה בכתב יד על גבי מירשם או נייר הנפלט ממדפסת מהירה. ראו הוזהרתם.

  • המאמר פורסם לראשונה ב"הארץ"