משרד הבריאות פירסם בשבוע שעבר דו"ח מסכם של פעילות נציב קבילות הציבור למקצועות הרפואיים, שבו מתוארים 100 מקרים של טיפול שגוי או רשלני, שחלקם הסתיימו במוות. כל מקרה נידון בוועדה בדיקה נפרדת.

את הדו"ח המסכם, המונה 218 עמודים, ערך פרופ’ חיים הרשקו. צוות היועצים שליווה את הכנת הדו"ח כלל את פרופ’ יעקב הספל, פרופ’ שאול ענתבי ופרופ’ אריה בס וכן שני עורכי דין.

זו הפעם הראשונה שדו"ח כזה מתפרסם. הצעד נעשה בעקבות דו"ח מבקר המדינה מ-2012, שבו צוין כי אין הפקת לקחים מערכתית בנושא טיפולים שגויים או רשלניים וכי הטיפול בקבילות מתארך.

דו"ח משרד הבריאות איננו מציין את בתי החולים שבהם התרחשו המקרים שנבדקו, וגם לא את התאריכים או שמות החולים. נציבות הקבילות הסבירה, כי הדבר נעשה מתוך שמירה על צנעת הפרט וכי מטרת הבדיקה היתה הפקת לקחים ממקרים שבהם נפגעה בטיחות החולה.

הדו"ח מתאר 23 מקרים שבהם התרחשו טעויות במתן תרופות או בהפעלת ציוד רפואי, 19 תקלות בניתוחים, 7 מקרים של דימום חמור עקב תקלה בליין עורקי או פציעת עורק ראשי, 6 אירועי "תשניק מחסימת דרכי נשימה או תקלה במכונת הנשמה", 4 טעויות במתן תרופה או בעירוי דם, 2 מקרים של חדירה תוך ורידית של גז CO2 בניתוח לפרוסקופי, קטיעת רגל של מטופל ללא הסכמתו, 12 מקרי התאבדות (בהם 5 בקהילה) ואירועים חריגים אחרים של חולים פסיכיאטריים ו-23 תקלות במיילדות וגינקולוגיה, בכללם פטירת ששה עוברים ושמונה מקרי מוות של יולדות.

בדו"ח מתוארים בין השאר מקרים כמו פטירה לאחר שאיבת ביציות, הפסקת הריון במרפאה ללא ציוד החייאה שהסתיימה במות האשה, פטירה עקב התנקבות המעי הגס לאחר ניתוח לכריתת גידול, פטירה מהמטומה זיהומית לאחר ניתוח קיצור קיבה (שרוול), מוות בחדר מיון עקב אלח דם, דום לב לאחר החדרה שגויה של קולונוסקופ, שיתוק לצמיתות עקב הפעלה שגויה של מכונת לב-ריאה, פטירת מטופל בעקבות איחור באבחון חסימת המעי הגס וגם מקרה של חולה סיעודית בת 85 שקיבלה מינון יתר של תרופה שהוביל לפטירתה בתוך עשרה ימים.

השבוע הגישה שרת הבריאות לשעבר, ח"כ יעל גרמן, שאילתא לשר הבריאות יעקב ליצמן ובה נשאל מדוע אין בדו"ח ציון תאריכי התלונות ומשך הטיפול בהן. גרמן אמרה, כי נושא הרשלנות הרפואית איננו מטופל כראוי ויש צורך לבחון אותו שוב על ידי מבקר המדינה.

הדו"ח המלא באתר משרד הבריאות