לפני מספר שנים נתבקשתי לחקור תקלה שגרמה למות חולה על שולחן הניתוחים. חקירה של תקלה רפואית היתה מלווה בעורכי דין של כל מי שהיתה לו נגיעה במקרה, שדאגו שלא ישאלו שאלה שעלולה לגרום להפללה או שעשויה לשפוך אור על התנהלות הרופאים והאחיות.

במקרה מות החולה, גם ללא חקירה היה ניתן להוכיח כי המערכת כולה פגומה ובעיקר מערכת הפיקוח וההנהלה. בגליון ההרדמה שהיה על הרופא המרדים למלא נמצא כי הוא לא מילא כנדרש חלק מהנתונים שהיה חובה עליו למלא, כמו מתח החמצן, פעילות מכונות ההרדמה ועוד.

אמרו לנו שזה מקרה מסובך וקשה ולא תמיד אפשר למלא את העמודות הנדרשות. ביקשתי לקבל 20 גליונות הרדמה שביצע אותו רופא מרדים שהיה נוכח בעת התקלה שהביאה למותו של המנותח. בכל הגליונות שנבדקו הרישום היה מרושל או חסר.

"בטיחות אינה מושגת על ידי דיווחים על תקלות - בטיחות מושגת על ידי מניעת תקלות"

האצבע המאשימה של הוועדה בה הייתי חבר הופנתה למנהל המחלקה, שלא ביצע פיקוח ובקרת איכות כנדרש. "הרופאים אינם נשמעים לי", הוא טען ובכך ניתן היה לסיים את החקירה. במחלקה הזו שרר כאוס ניהולי. במחלקה הזו היתה אווירה של הפקרות. במחלקה כזו ניתן לנבא כי תקלה נוספת תחול משך הימים הבאים. כמו בחברת תחבורה שאינה עוקבת אחר נהגים מועדים.

מסקנות חקירה כזו של "תרבות הבטיחות" במחלקה מהוות את המדד הטוב ביותר לצורך הערכה של מידת הסיכון לחולה ולמטפליו. תרבות הבטיחות ניתנת למדידה ולהערכה ומאפשרת לאמוד את מידת השיפור של תוכנית התערבות.

המערכת הרפואית עדין לא אימצה את הצורך ליצור תרבות שכזו. תרבות כזו נוצרת רק כאשר כל העובדים - החל במנהל הכללי וגמור באחרון הפועלים - מסכימים ביניהם כי בטיחות היא באמת ערך רב חשיבות ולא רק מס שפתיים.

ניתן למדוד את תרבות הבטיחות במחלקה בבית חולים בעזרת שאלון לא ארוך ובו מתבקשים המנהלים והעובדים לדרג את המצב במחלקה. במידה והמנהל חושב שעובדיו הם עצלים ולא ממושמעים, והעובדים חושבים שהמנהל אינו בדיוק האיש המתאים, מדרגים את תרבות הבטיחות כנמוכה ביותר. אם העובדים מעידים כי ניתן לפנות בכל בעיה לממונה וכי ההנהלה קשובה ופועלת לא רק כדי להשיג תפוקה מירבית אלא גם לדאוג באמת לבטיחות, תרבות הבטיחות גבוהה והסיכוי לתקלה נמוך ביותר.

"ניתן למדוד את תרבות הבטיחות במחלקה בבית חולים בעזרת שאלון לא ארוך ובו מתבקשים המנהלים והעובדים לדרג את המצב במחלקה"

במחקרים שנעשו בארץ, במרכז לבטיחות בעבודה והנדסת אנוש בטכניון, נמדדה תרבות הבטיחות במחלקות של אחד מבתי החולים הגדולים ובה בעת נעשו תצפיות בהם עקבו אחר תקלות. אכן, בכל מקום בו נמדדה תרבות גבוהה מספר התקלות היה קטן.

פרופ' דב זוהר מהמרכז לבטיחות בעבודה והנדסת אנוש בטכניון הוא ממפתחי המושג ואמצעי המדידה. הוא חקר ומדד תרבות שכזו בקרב נהגי משאיות כבדות בארצות הברית והביא לשינוי והורדת תקלות. גורמי הנדסת אנוש, ענף מחקר ויישום המבוסס על הפסיכולוגיה הקוגניטיבית, הוא אחד המקצועות שהתעשיה אימצה אל ליבה בחום. מהנדסי אנוש מעצבים את תא הטייס בהתאם לכללים מובנים של מגבלות היכולת האנושית; מהנדסי אנוש דואגים לעצב שילוט שניתן לקרוא בברור; הם עוקבים אחר הנעשה בקו ייצור וביכולתם לייעץ בנושאי בטיחות ומניעת תקלות. הם ממעטים לחקור תקלה בשל "החוכמה שלאחר מעשה", המנטרלת את יכולת הסקת המסקנות ובמקום זאת לומדים את התהליך כולו ומצביעים על נקודות חולשה מהם עלולה להתפרץ תקלה.

במערכת הרפואית ובמערכת של משרד הבריאות, שחייב לפקח ולהעצים את הבטיחות, אין ולו איש הנדסת אנוש אחד. ההמלצות של ארגוני הבריאות, הן של מוסדות האו"ם והן של מערכת הבטיחות הרפואית בארצות הברית, קובעות כי מן הראוי שיהא בכל בית חולים מהנדס אנוש אחד לפחות שיעסוק בלימוד התהליכים ובאיתור נקודות תורפה.

בסקר שערכנו והצגנו בכנס בטיחות בארה"ב נמצא, כי בישראל רק בית חולים אחד מעסיק במשרה מלאה מהנדסת אנוש, וזאת לאחר תקלה קשה שהיתה בו. באמריקה, על אלפי בתי החולים שלה, מצאנו דיווח רק על כ-20 מהנדסי אנוש, רובם ככולם מועסקים במחקר ובהוראה, אבל לא יורדים לפרטים. בעת תכנון מחלקות חדשות ובתי חולים, קולם של מהנדסי אנוש כמעט ולא נשמע.

והנה, בעת בניית מגדל האשפוז החדש של הדסה בירושלים נבנה חדר חולה לדוגמא וכיתת עצוב תעשיתי של בצלאל יחד עם תלמידינו בטכניון התבוננו, רשמו וניסו על גופם, ואז נתגלו נקודות תורפה רבות שהיה ניתן לתקן אותם לפני סיום הבנייה.

בטיחות אינה מושגת על ידי דיווחים על תקלות - בטיחות מושגת על ידי מניעת תקלות. חקירות חביבות ביותר על משרד הבריאות. ממתינים לתקלה ועכשיו ניתן "להפיק לקחים". רק לאחר מאמצים רבים ודו"ח של מבקר המדינה הוקמה יחידה לאיכות ובטיחות במשרד הבריאות. במשרד ובמערכת בתי החולים יש עשרות עורכי דין שתפקידם העיקרי הוא למזער נזקים ולחרף נפשם בבית המשפט בעת משפטים של תקלות רפואיות. אולם, מי שיודע למנוע תקלות, מי שיכול להביא לשיפור אמיתי מבלי להמתין לתקלה – הוא מועסק מהר מאוד על ידי חברות טלפונים, קווי יצור של נשק קטלני וחברות השכרת רכב.

בינתיים, התקלות נמשכות ואיתם התחקירים והענישה והמשפטים וסבל אלה שנפגעו וסבלם של הטועים הפועלים בסביבה כה עוינת.

* המאמר פורסם לראשונה ב"הארץ"