הודעות הוועד

משולחנו של יו"ר האיגוד

לרענון כללי האתיקה של יחסי מטפל-מטופל, אנו מצרפים את מאמרם של פרופ' אליעזר ויצטום ודר' יעקב מרגולין "פריצת גבולות המקצוע בידי מטפלים בתחום בריאות הנפש"

06.03.2016, 11:31
יחסי רופא-חולה, פסיכיאטר ומטופלת (צילום: אילוסטרציה)

לבקשת יו"ר האיגוד, לרענון כללי האתיקה של יחסי מטפל-מטופל, אנו מצרפים את מאמרם של פרופ' אליעזר ויצטום ודר' יעקב מרגולין, אשר פורסם בשנת 2010 בכתב העת "שערי משפט".

פריצת גבולות המקצוע בידי מטפלים בתחום בריאות הנפש

בתקופה האחרונה התרבו המקרים שבהם הוגשו תלונות כנגד ממלאי תפקיד בכירים, וביניהם גם אנשי מקצוע בתחום בריאות הנפש לרבות פסיכיאטרים, בגין הפרה בולטת של היחסים המקובלים במקומות עבודה. מדובר במקרים של הטרדה, התנכלות, הטרדה מאיימת, הטרדה מינית, ואף עבירות מין שונות. ככל שמדובר במקצועות הטיפוליים בבריאות הנפש (כגון פסיכיאטרים אך גם פסיכולוגים, עובדים סוציאליים, עובדי סיעוד, מרפאים בעיסוק ועוד), יש בכך גם חריגה חמורה ובוטה מגבולותיו של הקשר הטיפולי. ברשימה זו, המבוססת על מאמר שנכתב בידי המחברים ופורסם לפני כשש שנים, ננסה לחדד מספר היבטים מקצועיים, אתיים ומשפטיים.

ראשית יש לזכור כי בכל מקצועות הבריאות קיימת הבחנה ברורה ומובהקת בין הזהות המקצועית-טיפולית ובין הזהות האישית. הבחנה זו משקפת למעשה הבדלים מבניים אשר מתקיימים במפגשים שנעשים בין המטפל ובין מטופלו. השמירה על גבולות במקצועות אלה נועדה לשמור על ביטחונם של שני הצדדים כך שיהיו מסוגלים לחוש בטוחים בזהותם ובתפקידם. פריצת גבולות המקצוע מהווה לפיכך מעין התקפה והתרסה על ביטחונו של הקשר אשר מתקיים בין המטפל והמטופל. יכולות להיות לה פנים רבות, אך השכיחה והידועה ביותר, ואף הנחקרת ביותר, קשורה בסוגיית הקשר המיני בין מטפל למטופל. גבולות המקצוע והאפשרות לפריצתם מוכרות עוד משחר ימיה של הרפואה, והן מוזכרות כבר בשבועת היפוקרטס הידועה.

איגוד הפסיכיאטרים האמריקני קבע בשנת 1973 בקוד האתיקה שלו איסור ברור על קיומם של יחסי מין בין מטפל ומטופל. איגוד הפסיכיאטריה בישראל פרסם לפני 20 שנה נייר עמדה בנושא הכללי של יחסי מטפל-מטופל. בין היתר נקבע בו מפורשות כי השמירה על הגבולות הטיפוליים מפני גירויים ארוטיים שמקורם באחד הצדדים לקשר הטיפולי היא תמיד באחריותו הבלעדית של המטפל. כך הדבר גם ביחס למקצועות אחרים בתחום בריאות הנפש.

ממחקרים שנערכו בעיקר בארה"ב נמצא כי שיעור המטפלים במקצועות השונים בבריאות הנפש אשר דיווחו על קשר גופני אינטימי או על קיום יחסי מין עם מטופל הוא 5% - 13%. רובם אף הודה בקיום מודעות לכך שהתנהגות ארוטית כלפי מטופל לא היתה אמורה להביא יתרון כלשהו לטיפול או למטופל. בשנים האחרונות הגיעו לבירור משפטי בישראל כמה מקרים שבהם הואשמו מטפלים במקצועות בריאות הנפש בניצול מיני של מטופליהם.

מההיבט המקצועי, קיומם של יחסי מין בין מטפל למטופל מהווה באופן ברור ביותר הפרת כללים של אתיקה מקצועית, ובנסיבות מסוימות – אף מדובר בעבירה פלילית. לתופעה זו יכולות להיות השלכות קשות על המטופלים, ותוארו בהם סימפטומים שונים, כגון אמביוולנטיות כלפי המטפל המנצל, רגשות אשם, פגיעה ביכולת לתת אמון במטפלים, חוסר יציבות רגשית, כעס עצור, הגברת הנטיה לאובדנות, פגיעה בתפקוד הקוגניטיבי, ועוד. מקרים שבהם נוצלו נשים בידי אנשי מקצוע בתחום בריאות הנפש היו מלווים בהמלצות לנקיטת סנקציות חמורות כלפי המטפלים, והיו אף תביעות משפטיות שהוגשו כנגד מטפלים בגין רשלנות רפואית בשל קיום יחסים אינטימיים עם מטופליהם, שלא לדבר על תביעות פליליות מצד המדינה (ראו בהמשך). בשל השוני והעדר השוויון במערכת היחסים שבין המטפל והמטופל, המצב היחסי של המטופל הוא כזה שקשה לו מאוד להתנגד להתנהגותו של המטפל, ולכן גם אם ניתנה "הסכמה" כביכול מצדו של המטופל במצב כזה, הרי שלמעשה אין זו הסכמה אמתית כלל וכלל. היו שאף ערכו השוואה כין הסכמה כזו ובין מצבי ניצול של גילוי עריות או התעללות מינית בילדים משום שהילד אינו יכול לתת הסכמה לקיום יחסי מין. גם חברות הביטוח בארה"ב סירבו לשלם את עלות הנזק והפיצויים לפסיכולוגים שהורשעו בתביעות כגון רשלנות רפואית בשל תלונות על ניצול מיני בטיפול.

פגיעה בגבולות מקצועיים יכולה להיעשות גם ביזמת המטופל. במרבית המקרים הללו היא נובעת מאידיאליזציה של המטפל בעיניו של המטופל , ממשאלות המטופל להגברת הקרבה או האינטימיות שבינו לבין המטפל, מקשיי המטופל שמקורם בילדותו המוקדמת להבין את קיומם של גבולות ואת הצורך שבשמירה עליהם, או מחשיפתו בעבר של המטופל לתופעה של פריצת גבולות, כגון גילוי עריות. במקרים שבהם המטופל מבקש, מציע או יוזם פגיעה בגבולות המקצועיים בינו לבין המטפל, המטפל אחראי להעמיד באופן ברור את הגבולות המקצועיים ולשמור עליהם, וזאת אף כחלק מהעמדת גבולות במהלך הטיפול בכללותו.

חוסר שמירה על גבולות מקצועיים עלול לגרום לתוצאות קשות. ההתחלה היא בצעדים קטנים, ובהדרגה  הולכת ומתפתחת תופעה בעייתית יותר, שבה המטפל נראה כמחליק במהירות גדלה והולכת על מדרון משופע חלקלק. חריגות קטנות מגבולות המקצוע מביאות לידי חריגות גדולות יותר בפרקטיקה היומיומית, וחריגה פוטנציאלית שכזו עלולה להביא לתוצאות חמורות. חשוב כי מטפלים בתחום בריאות הנפש, לרבות פסיכיאטרים, יבדקו באופן קבוע את התנהגותם וישקלו אם זו אכן עומדת באמות המידה המקצועיות אשר מקובלות בקרב עמיתיהם למקצוע, ועולה בקנה אחד עם דפוס ההתנהגות המצופה מהם בכל מצב ומצב. בדיקה קבועה וקפדנית שכזו עשויה למנוע התדרדרות לכיוון בלתי רצוי.

באשר לקיום קשר מיני בין מטפל ובין מטופל לאחר סיומו של הקשר הטיפולי ביניהם, הרי שבנייר העמדה שפורסם מטעם איגוד הפסיכיאטריה בישראל נקבע שאין לקיים יחסי מין עם מטופל, לא בזמן הטיפול בו ולא בתקופה של עד שלוש שנים מסיום הטיפול בו. לעומת זאת, בנייר העמדה של הלשכה לאתיקה של ההסתדרות הרפואית בישראל בדבר יחסי מין בין רופא לבין מטופל נדרשת "תקופת צינון של שנה לפחות לפני קיום קשר מיני בין רופא ובין מטופל שהיה בטיפולו".

מההיבט האתי, יש להדגיש כי העיקרון האתי הבסיסי שממנו נובעים העקרונות האתיים בכל הנוגע לפריצת גבולות המקצוע הוא שמירה על כבודו של המטופל. המצב המנוגד לעיקרון אתי בסיסי זה הוא קיום יחסי ניצול עם המטופל, יחסים אשר פוגעים באישיותו והופכים אותו לאמצעי המשמש למטרה מסוימת. מצב זה פוגע בכבודו של המטופל כאדם וכיצור אנוש, משפילו וגורם לו לביזוי עצמי. עיקרון אחר הוא כיבוד רצונו או בחירתו האותנטיים של המטופל. עיקרון זה דומה לחוזה הטיפולי שנהוג בטיפולים הנפשיים: מה שהוסכם עליו בידי המטפל והמטופל יהווה את הבסיס לעבודתם המקצועית המשותפת. המצב ההפוך לעיקרון זה יהא העמדת רצונותיו האישיים של המטפל לפני רצונו של המטופל. רצונותיו אלה של המטפל יכולים לנבוע ממקורות שונים – מילוי צרכי תלות, מילוי צרכים נרציסטיים, סיפוק צרכים מיניים, סיפוק צרכי שליטה – ולא מתוך שאיפה וחתירה למימוש צרכיו של המטופל לאוטונומיה, לבריאות, לאחריות גוברת, לשחרור מסימפטומים נפשיים מעיקים, וכיו"ב. עיקרון האוטונומיה הוא עיקרון אתי אשר מתבטא בהגברה של עצמאותו ונפרדותו של המטופל כאדם המסוגל לנווט בכוחות עצמו את דרכו בחיים. כל שיטות הטיפול צריכות להיות מכוונות להשגת יעדים טיפוליים אשר מכוונים בראש וראשונה לרווחת המטופל ולא לתועלתו ולמילוי צרכיו של המטפל, כגון הגברת תלותו של המטופל במטפל במקום העצמת האוטונומיה שלו. עיקרון אתי נוסף הוא מימוש עצמי, וכוונתו לכך שהמטפל מנסה לסייע למטופל ולהביאו לנקודה שבה אין לו עוד צורך במטפל. המטופל מסוגל כבר לטפל בעצמו. מצב המנוגד לעיקרון זה יתבטא בהגברת צרכיו התלותיים של המטופל, כך שהוא יזדקק תמיד למטפל. למטפלים יש גם חובת נאמנות אתית כלפי מטופליהם, וזו באה לביטוי בהתנהגות של יושר כלפי המטופל ובכך שהמטפל מציב את האינטרסים של מטופלו מעל לאינטרסים שלו עצמו ואף לפניהם. יחס מסוג זה שונה לחלוטין מיחס של ניצול אשר נועד להשגת מטרות אישיות של המטפל. ולבסוף, עיקרון אתי חשוב בטיפול הנפשי מתבטא  בנייטרליות ובהימנעות שעומדות בבסיסו של הקשר הטיפולי. המטפל אינו מגלה מעורבות רגשית בחוויותיו של המטופל ואינו משקיע רגשות בהצלחותיו או בכישלונותיו של המטופל, בהעדפותיו האישיות, במערכות היחסים שלו, וכד'. העמדה הנייטרלית של המטפל נועדה לסייע בהשגת האוטונומיה של המטופל ולהימנע מהשפעה בלתי הוגנת עליו. מקורה של ההימנעות הוא השמירה על כבודו של המטופל, על האוטונומיה שלו ועל קשר הנאמנות שביניהם. לפי עיקרון זה, נמנע המטפל מחיפוש סיפוקים אישיים בקשר הטיפולי, נוסף לשכר הניתן לו בגין הטיפול, ומהפקת הנאה מעבודתו הטיפולית המקצועית. המטפל אינו מביא את צרכיו אל הקשר הטיפולי ואינו מחפש אחר הערצה מצד המטופל, אינו מבקש ממנו לפרסם את שמו ולהגביר את המוניטין שלו כאיש מקצוע.

ולבסוף, מההיבט המשפטי הפלילי, להבדיל מהמישור האזרחי ומהמישור המשמעתי שלא יידונו ברשימה זו, ראוי לציין כי עד לתיקון שנכנס בשנת 2003 בחוק העונשין, לא היה בחוק זה איסור מפורש על קיומו של קשר מיני או יחסי מין בין מטפל למטופל. כאשר הואשמו מטפלים והורשעו בקיום יחסי מין עם מטופלות, נעשה שימוש בהוראות סעיפים 345 לחוק העונשין ("אינוס") או 348 ("מעשה מגונה"). התיקון שהוזכר הוסיף לדין הפלילי את האיסור האתי על קיום קשר מיני בין מטפלים למטופליהם. הסעיף העיקרי והמנחה שהוסף בתיקון זה לחוק העונשין הוא סעיף 347א, שעוסק ביחסי מין בין מטפל נפשי ובין מטופלים בגירים. בסעיף זה מובאות הגדרות לטיפול נפשי ולמטפל נפשי שעליהם תחול חזקה כי קשר מיני אשר התקיים במשך הטיפול הנפשי, נעשה מתוך ניצול תלותו הנפשית הממשית של המטופל במטפל. כמו כן נקבעה בתיקון לחוק "תקופת צינון" שתחולתה מתום הטיפול הנפשי ועד שלוש שנים לאחר מכן. בסיום תקופה זו לא תחול החזקה בדבר ניצול התלות, ונטל ההוכחה לקיום תלות שב אל התביעה. התיקון האמור אינו חף מבעיות, וכך, למשל, קביעתה בחוק של "תקופת צינון" אחת עבור כל סוגי הטיפול הנפשי, בין שמדובר במפגש טיפולי אחד ובין שמדובר בטיפולים נפשיים אינטנסיביים וארוכי טווח, נראית לכאורה שרירותית, וייתכן שמן הראוי להתמקד יותר בעוצמת התלות הנפשית שהתפתחה, אם אכן התפתחה, בכל מקרה ומקרה על פי ראיות שיובאו בפני בית המשפט. בנוסף לכך, ההגדרות שהובאו בתיקון לחוק, הן בנוגע ל"טיפול נפשי" והן בנוגע ל"מטפל נפשי", מרחיבות את סוגי הטיפולים בעודן מצמצמות את סוגי המטפלים. תמיהה נוספת נעוצה בהגדרת המטפל, שבה נכללו משום מה רק "פסיכולוג, פסיכיאטר או עובד סוציאלי" שעוסקים באופן מקצועי במתן טיפול נפשי כמשלח יד או מכוח תפקיד. אין זה ברור מדוע לא נכללו ברשימת המטפלים גם בעלי עיסוקים נוספים בתחום הנפשי שטמון בהם פוטנציאל להיווצרותם של יחסי תלות, כמו עובדי סיעוד, בעלי מקצוע בתחום הריפוי בעיסוק, אנשים שעוסקים ברפואה אלטרנטיבית, ואף אנשי דת מסוימים. באופן דומה, יש נסיבות ומצבים מסוימים שבהם אין נוצרים מצבים של תלות נפשית או יחסי העברה בין מטפלים נפשיים ובין מטופליהם. לדוגמא, כאשר פסיכולוג או פסיכיאטר בודקים אנשים למטרות אבחוניות במסגרות מסוימות (כגון ועדות רפואיות של המוסד לביטוח לאומי, צה"ל, אגף השיקום במשרד הביטחון והלשכה לשיקום נכים במשרד האוצר, וכן בדיקות שמבוצעות במכון הרפואי לבטיחות בדרכים או בוועדות פסיכיאטריות מחוזיות). נראה כי יש להחריג מצבים אלה מתחולת התיקון.

לסיכום, פריצת גבולות המקצוע בידי מטפלים בתחום בריאות הנפש אינה נדירה. הגבולות המקצועיים בין פסיכיאטרים ובין מטופליהם חייבים להיות ברורים והשמירה עליהם חייבת להיות קפדנית ומתמשכת כל עוד מתקיימים יחסים מקצועיים, ואף לאחר סיומם. החריגה מגבולות המקצוע יכולה להיעשות באופן הדרגתי, ואף אם תחילתה מזערית, סופה עלול להיות חמור ביותר ואף בלתי משוער. הטיפול הנפשי נהרס ויורד לטמיון ואף נגרמים נזקים נפשיים חמורים ביותר בקרב המטופלים. רשימה זו נועדה לחדד את המודעות בקרב קהילת הפסיכיאטרים ושאר בעלי המקצועות הטיפוליים בתחום בריאות הנפש לנושא של פריצת גבולות המקצוע שגורם לפגיעה קשה במטופלים מחד, ומעורר – בצדק - רתיעה רבה בקרב הציבור הרחב, מאידך.

המאמר המקורי של המחברים פורסם בכתב העת "שערי משפט", כרך ה', התש"ע- 2010, עמ' 265-294, וניתן להורידו מהאתר הבא: http://www.mishpat.ac.il/files/650/3168/3183/3184.pdf  

נושאים קשורים:  הודעות הוועד,  חדשות
תגובות
 
07.03.2016, 15:52

אלי ויעקב היקרים

מסכים עם כל טיעוניכם בנושא כאוב זה. יש להדגיש שמעבר לפגיעה חמורה במטופל\ת בגין ניצול מיני יש השלכה הרסנית של דעת הקהל כלפי מקצועינו, כי כידוע -מנגנון ההגנה השכיח - הכללה