דעות

הממסד הרפואי בישראל אינו ערוך להתפשטות מחלות טרופיות

משבר ה"זיקה" צריך לתת תנופה לשינויים התבקשים בהכשרת רופאים; תרופות למחלות טרופיות אינן בנמצא בישראל; חוסר אבחנה של מלריה או מחלות אחרות מוביל למוות או לאשפוז; המצב חייב להשתנות

העיסוק ברפואת מטיילים תחילתו במחשבה על בריאותו של הנוסע לארצות אנדמיות והדרכים להגן עליו, אך מהר מאד ניתן היה להיווכח כי לא רק אנשים נמצאים היום בתנועה מתמדת ברחבי העולם, אלא גם המחלות מרבות לנדוד ולתקוף יעדים חדשים. יבשות חדשות, אשר עד כה היו משוחררות מאימת פתוגנים השייכים לאיזור גיאוגרפי אחר, מותקפות באופן תדיר בשנים אחרונות ע"י פתוגנים חדשים.

הדוגמא האחרונה המקבלת הד תקשורתי רב היא קדחת הזיקה (Zika) הפוגעת קשה בדרום-ומרכז אמריקה. Zika virus הינו נגיף השייך למשפחת ה-Flaviviruses, משפחה אליה משתייכים בין היתר נגיף הנילוס המערבי המוכר גם בישראל, נגיף הדנגי (Dengue fever), נגיף הקדחת הצהובה ועוד.
המשותף לכולם היותם נישאים ע"י יתושים (Arboviruses).

המחלה מתפרצת בד"כ תוך שבוע מאז עקיצת היתוש הנגוע (העקיצה תמיד היא ע"י נקבת היתוש הזקוקה לארוחת דם) ומופיעה כמחלת חום גבוה, כאבי ראש, כאבי פרקים, חולשה רבה ולעתים פריחה. המחלה נמשכת כשבוע וחולפת ספונטנית. בדרך כלל בזיהומים אלה כ-70% מההדבקות ישארו אפילו א-סימפטומטיות.

מחלת הזיקה מקורה באוגנדה. היא התגלתה כבר לפני כ-60 שנה, נדדה ליבשת אסיה ובשנים אחרות דווחה באיי הפסיפיק וכן במזרח הרחוק. המחלה לא קיבלה תשומת לב תקשורתית עקב היותה מחלת חום נוספת, דומה לקדחת דנגי.

המהומה התקשורתית החלה כאשר המחלה נדדה ליבשת אמריקה, בעיקר לברזיל ומשם הגיעו בחודשים האחרונים דווחים אפידמיולוגים על עלייה משמעותית בשכיחות מומים עובריים, מיקרוצפליה, במקביל להתפשטות הוירוס בברזיל. בנוסף לשינוי האפידמיולוגי דווח על מציאת הוירוס בנוזל האמניוטי, בשלייה וכן בודד ממוחם של תינוקות פגועים. כל

זה תומך מאד באפשרות שוירוס זה הינו טרטוגני (במיוחד כאשר הפגיעה הינה בטרימסטר הראשון להריון). ממצאים אלה הביאו להמלצות של גופי רפואה בינ"ל להמליץ על הימנעות מנסיעה לאיזורים אלה לנשים בהריון. יתרה מזו, בחלק מהמדינות האנדמיות המליצו השלטונות לנשים המקומיות להמנע מכניסה להריון בשנים הקרובות (יש לציין כי ארצות אלה ברובן הגדול הינן ארצות קתוליות והפסקת הריון באמצעות הפלה לא תהיה תמיד אפשרית).

המחלה כאמור עוברת בעקיצת יתושים, יתושי Aedes. שני המינים העיקרים של יתוש זה הם: Aedes Egypt ו-Aedes Albopictus, המהווים וקטור גם להעברת מחלה זו. מכיוון שיתושים אלה קיימים בדרום ומרכז אמריקה, אין ספק שתהליך התפשטות המחלה יימשך בכל אותם אזורים בהם הווקטור קיים ובהם יש תנועת אנשים ממקום למקום. נושאי הוירוס הם האנשים החולים (בין אם הם סימפטומטים או לא) והמעביר הוא היתוש העוקץ על מנת לקבל ארוחת-דם. עקיצתו היא בשעות היום. לאזורים הקרים כגון צפון-אמריקה או לחילופין בקצה דרום-אמריקה (כגון צ'ילה וחלקים נרחבים של ארגנטינה) לא תגיע המחלה, כיוון שתנאי האקלים לא מתאימים ליתושים אלה.

מפת פיזור נגיף הזיקה ביבשת אמריקה [לפי ה-CDC]

מפת פיזור נגיף הזיקה ביבשת אמריקה [לפי CDC]

מפת פיזור נגיף הזיקה ביבשת אמריקה [לפי CDC]

תהליכי הגלובליזציה והשפעתם על הרפואה:
שינוי דרמטי הקורה בעולמנו הוא העלייה במספר הנוסעים בעולם. ללא ספק התעופה האוירית אשר הפכה להיות כה זמינה ומקיפת-עולם, הביאה לגידול ניכר במספר היוצאים מחוץ לגבולות ארצם. לפי דיווח של ארגון התיירות הבינ"ל (WTO) בשנים האחרונות נוסעים בעולם כ-1.2 מילארד איש בשנה.

מכיוון שכל אדם הוא נשא מחלה בפוטנציה, בין אם מדובר במחלה המועברת באויר (Air-borne infection) ובין אם מדובר במחלה אשר תמשיך את דרכה באמצעות יתוש (Vector-borne infection), הרי מדובר על פוטנציאל אדיר של העברת המחלות מאיזור גיאוגרפי אחד למישנהו.

במקביל, קורה תהליך בו גם יתושים מועברים מאיזור גיאוגרפי אחד למישנהו בעיקר עקב תנועת הסחר הבין-לאומית. הדוגמה הבולטת היא העברת היתוש Aedes Albopictus, הנקרא בארץ "הנמר האסייתי", אשר מקום מושבו היה במזרח הרחוק והוא הועבר לאירופה ולארצות הברית עם יבוא צמיגים מהמזרח הרחוק.

יבוא זה הביא את היתוש לדרום ארה"ב ומשם החל להתפשט בעשור האחרון למרכז ודרום-אמריקה, שהם אזורים חמים המתאימים לבית גידולו. נוכחות היתוש היכול לשמש וקטור להעברת מספר מחלות היה הרקע לעלייה החדה במספר מקרי הדנגי ביבשת זו. כמו גם להתפרצות אדירת מימדים בשנתיים האחרונות של מחלה טרופית נוספת - צ'יקונגוניה (Chikungunya) - המכה קשות באמריקה הלטינית, ועכשיו להתפרצות הזיקה.

אצלנו בישראל:
אלינו הגיע יתוש זה ב-2002 כיבוא מארצות דרום-אירופה. עיקר פעילותו היא בחודשי הקיץ החמים. מכיוון שהישראלים הם "עם-נוסע", הרי שקיים פוטנציאל ליבוא מחלות הקשורות ליתוש זה.

ב-2012 פירסמנו עבודה המראה את איזורי הדגירה של יתוש זה בארץ (נתונים של המשרד לאיכות הסביבה) ואת איזורי המגורים של החולים הישראלים ששבו ארצה עם מחלות הקשורות ליתוש זה: דנגי וצ'יקונגוניה (נתונים של מעבדת הנגיפים המרכזית בתל השומר). התוצאות הראו, כי כ-75% מהחולים מתגוררים באזורים בהם פעיל הנמר האסיתי (ראו מפה). לכן, קיים סיכוי רב כי בשלב מסויים יתרחש מפגש בין היתושים לבין אוכלוסיית החולים ותיתכן הדבקה מקומית. כנ"ל כמובן אפשרי שיקרה בעתיד עם נגיף הזיקה.

Patients with imported dengue (black circles) or chikungunya (black triangles) living in Aedes albopictus–endemic areas of Israel, 2008–2010. Gray shading indicates known and black outline suspected A. albopictus–endemic areas. Of the patients with dengue and chikungunya virus disease, 66% (27/41) and 80% (12/15), respectively, lived in A. albopictus–endemic areas. Emerging Infectious Diseases • www.cdc.gov/eid • Vol. 18, No. 2, February 2012

Patients with imported dengue (black circles) or chikungunya (black triangles) living in Aedes
albopictus–endemic areas of Israel, 2008–2010.
Gray shading indicates known and black outline suspected A.
albopictus–endemic areas.
Of the patients with dengue and chikungunya virus disease, 66% (27/41) and 80% (12/15), respectively, lived in A. albopictus–endemic areas.
Emerging Infectious Diseases • www.cdc.gov/eid • Vol. 18, No. 2, February 2012

דבר זה מחייב כמובן הערכות לפעילות הדברה מסיבית בארץ לקראת עונת הקיץ, והתגוננות אישית של הציבור למנוע תחלואה אישית.

ההשלכות על חינוך רפואי:

קדחת הזיקה מהווה פעמון אזעקה נוסף המצלצל לנו ומודיע כי העולם הרפואי גם הוא הופך להיות כפר-קטן, וכי אין גבולות למחלות. המהירות בה המחלות חוצות גבולות, המעבר המהיר מיבשת ליבשת, כל זה מלמד אותנו כי אנו בעידן חדש. עידן בו בני האדם מרבים לנסוע ובמקביל המחלות נוסעות.

לימודי הרפואה וההכשרה הרפואית אינם יכולים להתעלם מנתונים אלה, ולכן הלימוד חייב להקיף גם מחלות שעד עתה בישראל ובעולם המערבי נחשבו כמחלות שאינן שייכות לנו, מחלות טרופיות הרלבנטיות רק למי שגר באזורים הטרופים.

קדחת הזיקה מראה לנו שוב כי מחלות שמקורן רחוק מאיתנו מתקרבות אלינו במהירות. יתרה מזו, ריבוי הנוסעים הישראלים ברחבי העולם וריבוי המהגרים המגיעים אלינו מצריכים את הרחבת האבחנה המבדלת, הן אצל רופא המשפחה והן אצל רופאים המומחים בתחומים הספיצפים יותר.

חולים מתים בארצנו או מגיעים לאשפוז בטיפול נמרץ עקב איחור באבחון מלריה, כנ"ל קורה עקב חוסר אבחנה של סטרונגילוידס - Strongyloides (זיהום הלמינטי היכול להתפרץ קשות תחת טיפול אימונו-סופרסיבי). במחלות אחרות חולים מגיעים ארצה כאשר לעתים הם סובלים קשות ממחלות מיובאות (אם כי לא ממיתות) הניתנות לפיתרון תרופתי מהיר, אם הרופא היה מודע לכך. תרופות למחלות טרופיות (אשר עלותן זעומה), אינן בנמצא בישראל. כל זאת חייב להשתנות.

לסיכום, תהליכי הגלובליזציה לא פוסחים על עולם הרפואה, אך הממסד הרפואי עדין לא התאים את עצמו לשינויים גלובלים אלה. יתכן והמגיפה הנוכחית תיתן תנופה לשינויים המתבקשים בהכשרת הרופאים.

פרופ' אלי שוורץ, 
מנהל המכון לרפואת מטיילים ומחלות טרופיות, בי"ח שיבא תל השומר

נושאים קשורים:  דעות,  נגיף ה"זיקה",  מערכת הבריאות בישראל,  מחלות טרופיות,  חינוך רפואי,  וירוס,  יתוש
תגובות
 
אנונימי/ת
01.02.2016, 20:24

המאמר הופיע בעיתון היום בצורה מקוטעת וחסרו בו פרטים חשובים ולכן לא ניתן להבין שם מה בדיוק הבעיה.. (לקורא שאינו רופא)
עדיף שלא לפרסם בעיתון מאשר לפרסם בקיטוע וללא הקשר בין הפיסקאות.

01.02.2016, 23:20

אלי מה מצב האלבופיקטוס באיזור הדרום סביב אשקלון? השנה היתה לנו מכת west nile משמעותית. אני מניח שגם dka virus זה עובר ע״י הנמר האסיאתי? תודה