חדשות

סכיזופרניה: חולי, תפקוד, החלמה

חוקרים וקלינאים ממשיכים לסלול דרך להבנת הפתופיזיולוגיה של מחלת הסכיזופרניה, שבירת קונספציות, מציאת טיפולים תרופתיים ולא תרופתיים חדשים שישנו את מהלך המחלה

טיפול תמיכה קבוצתי (צילום: אילוסטרציה)

סקירה, תרגום והערכה ע"י ד"ר יותם גנתי וד"ר צבי פישל -
המרכז לבריאות הנפש גהה

החשיבה הרווחת היום היא כי האבחנה הקלינית סכיזופרניה, היא למעשה קבוצה של הפרעות עם אתיולוגיה, קליניקה, תגובה לטיפול ומהלך מחלה השונה ממטופל למטופל, וה-DSM-5 טבע את המושג הספקטרום הסכיזופרני1.

מבחינה אתיולוגית, עדיין רב הנסתר על הגלוי, כאשר מסתמן כי סכיזופרניה היא מחלה עם רכיבים נוירו-התפתחותיים (Neuro-developmental), וגם נוירו-דגנרטיביים (Neurodegenerative), כאשר מעבר לפגיעה הברורה בגופי תאי העצב (החומר האפור) עולה כי הנזק הקליני נובע גם כתוצאה מפגיעה בחומר הלבן ובקישוריות בין תאי העצב2.

סכיזופרניה היא מחלה כרונית, על פי רוב עם מהלך של התלקחויות והפוגות (remissionsי) 1. ההתלקחויות מתאפיינות במצב פסיכוטי חריף הפוגע בתפקוד ומסב לחולים סבל רב3, אך גם בעת הפוגה מתסמינים פסיכוטיים קיימת הסתמנות כרונית עם תפקוד חברתי ותעסוקתי ירוד, כמו גם פגיעה בעצמאות ודיווח סובייקטיבי על איכות חיים ירודה4.

על אף שכ-65%י-585% מהחולים יגיבו לטיפול התרופתי ויגיעו להפוגה קלינית מהלוצינציות או דלוזיות, למעלה משני-שלישים מהחולים ובני משפחותיהם ידווחו על ליקוי משמעותי בחיי היום יום6. עובדה זו הביאה להבנה כי הפוגה מתסמינים פסיכוטיים אין פירושה הפוגה מתסמיני המחלה ברמה התפקודית3-7.

הפוגה תפקודית בתחומים של קוגניציה, איכות חיים ותפקוד חברתי ותעסוקתי, היא מטרה טיפולית בפני עצמה7-8. הבנה זו הדגישה את הצורך בהערכה טובה יותר של תפקוד, בניית תוכנית ממוקדת לטיפול בפגיעה התפקודית ושיפור בחוויה האובייקטיבית והסובייקטיבית של רווחת החיים (well-being) ואיכות החיים (quality of life) של המתמודדים עם מחלת הסכיזופרניה6-8.

הערכת הפגיעה בסכיזופרניה מתבססת בעיקר על מבחנים נוירו-פסיכולוגיים, כאשר נמצא שמבחנים אלה מוגבלים ביכולתם להקיש על לקות תפקודית. כיום, מגוון כלים רחב יותר עומד לרשות המטפלים לאבחון מדויק יותר של הלקות התפקודית, ומכאן לבניית תוכנית שיקומית6.

תרופות חדשות עם פרופיל תופעות לוואי נמוך יותר9, טיפול קהילתי אסרטיבי (CAT/ACTי)9-10, פסיכואדוקציה ותמיכה משפחתית, תוכניות תעסוקה נתמכת ותרגול מיומנויות חברתיות, הם רק חלק ממגוון טיפולים מתחומים שונים המאפשרים שיפור בתפקוד ושיפור באיכות החיים של המטופלים ומשפחותיהם11.

אך השאלה העקרונית עומדת בעינה - האם הפגיעה התפקודית והלקות הכרונית במחלת הסכיזופרניה הן בלתי נמנעות? האם חולי הסכיזופרניה נדונו לחיים של פרישות מהחברה, מוגבלות, נכות וסבל?

מסתמן כי ברמה הטכנית אין אנו מטפלים בסכיזופרניה כפי שאנו מטפלים במחלות כרוניות אחרות: סרטן, סוכרת וטרשת עורקים הן מחלות כרוניות שעשויות לגרום לתחלואה ותמותה ניכרת. מחקרים רבים מדגימים כי אבחון וטיפול מוקדם וכן היענות טובה לטיפול התנהגותי ותרופתי שהוכח כיעיל, אמנם לא ירפאו מחלות אלה, אך בהחלט ימנע את הלקות, הנכות והמוות שעשויים להיגרם בעטיין.

בסכיזופרניה מאידך, האבחון והטיפול המוקדם אינו מספק. על אף שברור כי פרק זמן ממושך של פסיכוזה ראשונה (Long Duration of Psychosis) נמצא בהתאמה עם פרוגנוזה גרועה יותר12, וכי קיימת פרוגנוזה תפקודית טובה יותר בהתערבות טיפולית מוקדמת13-15, עולה כי כמחצית מהחולים בהתקף פסיכוטי ראשון סבלו מתסמינים פסיכוטיים כשנה וחצי טרם קבלת הטיפול הראשוני16.

חוסר דבקות בנטילת טיפול תרופתי בסכיזופרניה נמצאה בקשר ברור להתלקחויות חוזרות של המחלה, אשפוזים חוזרים, התנהגות של פגיעה עצמית ואיכות חיים ירודה יותר17. על אף כל זאת, קיימת היענות נמוכה לנטילת הטיפול התרופתי לאורך זמן: כמחצית מהחולים הפסיקו נטילת הטיפול תוך 5 חודשים וכשלושה רבעים מהחולים הפסיקו נטילת הטיפול תוך שנה וחצי18.

התערבות מוקדמת ודבקות בטיפול התרופתי עשויות לשפר באופן משמעותי את הפרוגנוזה של המחלה, להקטין את הסבל, הלקות והנכות ולשפר את התפקוד ארוך הטווח.

העובדה כי מחלת הסכיזופרניה אינה ברת ריפוי (cure) מטבע אופייה הכרוני, מביאה לידי ייאוש בקרב החולים ובני משפחותיהם ואף בקרב המטפלים, ומובילה לפגיעה בתקווה לחיים מספקים, בקושי בקבלת החולי הכרוני, ומכאן - ביכולת לשתף פעולה עם הטיפול ובהאדרת הסטיגמה החברתית7. החלמה (recovery) כהפוגה סימפטומטית ארוכה ותפקוד יציב, הוא מושג המשמש היום יותר ויותר כמטרה טיפולית7,11.

חוקרים וקלינאים ממשיכים לסלול דרך להבנת הפתופיזיולוגיה של מחלת הסכיזופרניה, שבירת קונספציות, מציאת טיפולים תרופתיים ולא תרופתיים חדשים שישנו את מהלך המחלה.

מעבר לטיפול התרופתי, הפסיכולוגי והשיקומי, ועד לפריצת הדרך הבאה, אנו כמטפלים יכולים להתמקד גם במתן תקווה, דסטיגמטיזציה חברתית, העצמה אישית, קבלה עצמית, תובנה, מודעות, שיפור שיתוף פעולה עם אנשי מקצוע והיענות לטיפול, תחושת אוטונומיה ושליטה עצמית.

https://www.ted.com/talks/elyn_saks_seeing_mental_illness

https://www.ted.com/talks/eleanor_longden_the_voices_in_my_head?language=he

References:

  1. Kaplan & Sadock’s Synopsis of Psychiatry: Behavioral Science/Clinical Psychiatry; Eleventh Edition. 2015 Wolters Kluwer
  2. Kochunov P, Hong L E. Neurodevelopmental and Neurodegenerative Models of Schizophrenia: White Matter at the Center Stage. Schizophr Bull. 2014 Jul; 40(4): 721–728.
  3. Eack SM, Newhill CE. Psychiatric symptoms and quality of life in schizophrenia: a meta-analysis. Schizophr Bull 2007;33:1225-37.
  4. Schennach-Wolff R. et al. Defining and predicting functional outcome in schizophrenia and schizophrenia spectrum disorders. Schizophrenia Research 113 (2009) 210–217.
  5. Lambert M, Naber D, Schacht A, Wagner T, Hundemer HP, Karow A, Huber CG, Suarez D, Haro JM, Novick D, Dittmann RW, Schimmelmann BG. Rates and predictors of remission and recovery during 3 years in 392 never-treated patients with schizophrenia. Acta Psychiatr Scand. 2008 Sep; 118(3):220-9.
  6. Harvey P D, Velligan D I, Bellack A S. Performance-Based Measures of Functional Skills: Usefulness in Clinical Treatment Studies. Schizophrenia Bulletin vol. 33 no. 5 pp. 1138–1148, 2007
  7. et al. Remission in schizophrenia: proposed criteria and rationale for consensus. Am J Psychiatry 2005;162:441–9.
  8. Ucok A, Gorwood P, Karadayi G. Employment and its relationship with functionality and quality of life in patients with schizophrenia: EGOFORS Study. European Psychiatry 27 (2012) 422–425.
  9. Correll C U. What Are We Looking for in New Antipsychotics? J Clin Psychiatry 2011;72 (supple 1) pp. 9-13
  10. Granholm E, Holden JL, Sommerfeld D, Rufener C, Perivoliotis D, Mueser K, Aarons GA. Enhancing assertive community treatment with cognitive behavioral social skills training for schizophrenia: study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2015 Sep 30;16(1):438.
  11. Liberman R P, Kopelowics A. Recovery From Schizophrenia: A Concept in Search of Research. Psychiatric Services, June 2005 Vol. 56 No. 6 pp. 735-742.
  12. Marshall M, Lewis S, Lockwood A, Drake R, Jones P, Croudace T. Association between duration of untreated psychosis and outcome in cohorts of first-episode patients: a systematic review. Arch Gen Psychiatry. 2005 Sep; 62(9):975-83.
  13. Srihari V H, Shah J, Keshavan M S. Is early intervention for psychosis feasible and effective? Psychiatr Clin North Am. 2012 Sep; 35(3): 613–631.
  14. Marshall M, Rathbone J. Early intervention for psychosis. Cochrane Database Syst Rev. 2011; (6):
  15. Jones C, Hacker D, Cormac I, Meaden A, Irving C B. Cognitive behavioural therapy versus other psychosocial treatments for schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 4:
  16. Comprehensive Versus Usual Community Care for First-Episode Psychosis: 2-Year Outcomes From the NIMH RAISE Early Treatment Program. Am J Psychiatry. 2015
  17. Haddad P M, Brain C, Scott J. Nonadherence with antipsychotic medication in schizophrenia: challenges and management strategies. Patient Relat Outcome Meas. 2014; 5: 43–62.
  18. Prognostic subgroups for remission, response, and treatment continuation in the Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness (CATIE) trial. J Clin Psychiatry. 2015
נושאים קשורים:  חדשות,  סכיזופרניה,  סקירה,  טיפול תרופתי,  מוח,  מחלה כרונית,  התלקחות