שבוע המודעות לפגים

"בשנים האחרונות רואים שפגות מאוחרת גוררת לא מעט בעיות בריאות והתפתחות"

כך אומר פרופ' בני בר-עוז, מהמרכז הרפואי "הדסה", בראיון מיוחד ל"דוקטורס אונלי" על רקע שבוע המודעות לפגים; לדבריו, זיהוי מוקדם של בעיות יכול לשפר באופן משמעותי את תפקוד ובריאות היילוד בעתיד

פרופ' בני בר-עוז (צילום: "הדסה")

עד לפני כמה שנים, הדעה הרפואית הרווחת היתה כי "פגים מאוחרים" (LPT- Late Prematurity), כלומר מי שנולדו בין השבוע ה-34 לשבוע ה-36 ו-6 ימים, נחשבו ליילודים בריאים, אם לא התגלו אצלם בעיות רפואיות מיוחדות בעת ששהו בפגיה ובטרם שוחררו לביתם.

"אבל בשנים האחרונות", אומר פרופסור בני בר-עוז, מנהל מחלקות הפגים והיילודים במרכז הרפואי "הדסה" בירושלים, "רואים שפגות מאוחרת גוררת לא מעט בעיות בריאותיות והתפתחותיות אצל אותם תינוקות גם בהמשך חייהם".

בשיחה מיוחדת עם "דוקטורס אונלי" לרגל שבוע המודעות לפגים, הציג פרופסור בר-עוז את תמונת המצב העדכנית בנוגע לפגים מאוחרים, וסיפק נתונים לגבי בעיות רפואיות שאיתם עלולים להתמודד הפגים המאוחרים ומשפחותיהם.

בניגוד לדעה הרווחת, משקל הלידה איננו חלק מהגדרת הפגות. פג מוגדר כיילוד שבא לעולם לפני תום 37 שבועות מלאים להריון, כך שאם תינוק נולד בשבוע ה-36 ו-6 ימים, הוא עדיין מוגדר כפג. הספרות העולמית מדווחת ששכיחות הפגות היא בין 7% לבין 12% מכלל היילודים. בישראל מדווח על שכיחות של כ-8%. בישראל נולדים מדי שנה כ-170 אלף תינוקות, ומתוכם כ-14 אלף פגים.

שכיחות התחלואה בפגים מאוחרים היא פי ארבעה לעומת היילודים הבשלים

תקופת הפגות מחולקת באופן הבא: במצב של פגות מוקדמת נמצאת קבוצת היילודים שנולדו עד השבוע ה-32 להריון. לקבוצת הפגות המתונה שייכים היילודים שנולדו בין השבוע ה-32 לשבוע ה-33 + 6 ימים של ההיריון ולקבוצת הפגות המאוחרת שייכים היילודים שנולדו בין השבוע ה-34 לשבוע ה-36 + 6 ימים להריון.

בשנים האחרונות מדווחת עלייה בשכיחות שתי הקבוצות האחרונות (פגות מתונה ומאוחרת) שנובעת, ככל הנראה, משיפור במעקבי ההיריון ובטיפולים הרפואיים שמקבלת האישה ההרה - עובדה שהביאה לכך שהריונות רבים יותר נמשכים לשבועות מתקדמים יותר.

הנתונים המדווחים בספרות הרפואית מצביעים על כך, שהפגים מקבוצות הפגות המתונה והפגות המאוחרת מהווים כ-80% מכלל הפגים.

ההגדרות המקובלות מבחינת משקל הלידה הן: תינוקות שנולדו במשקל לידה נמוך הם אלו שמשקלם פחות מ-2,500 גרם בלידה (כ-8% מכלל הלידות). יילוד במשקל לידה נמוך מאוד הוא זה שנולד במשקל של פחות מ-1,500 גרם (כ-1% לערך מכלל הלידות). במשקל לידה נמוך קיצוני מצויים תינוקות שמשקלם פחות מ-1,000 גרם, והם מהווים כ-0.3% מכלל הלידות.

בקרב יילודים בקבוצת הפגות המאוחרת קיימת תכיפות גדולה משמעותית במספר האשפוזים החוזרים, בהשוואה לתינוקות שנולדו במועד. שכיחות התחלואה בפגים אלה היא פי 4 לעומת היילודים הבשלים.

המערכות העיקריות המעורבות בתחלואה של פגים הן:

- מערכת הנשימה - אצל פגים מאוחרים קיימות בעיות נשימה הדורשות טיפול בחמצן ולעיתים אף הנשמה בעת אשפוזם. יתכנו תופעות של עצירות-נשימה (apnea) בשל חוסר הבשלות של המערכות השונות.

- ויסות חום הגוף - בקבוצה זו יש לעיתים בעיות בשמירה על חום הגוף בשל שכבת שומן תת עורית דקה. לעיתים, בעת אשפוזם, הם זקוקים לתמיכה כוללת וצריכים להימצא באינקובטור.

- מערכת העיכול - בשל חוסר התיאום בין מציצה, בליעה ונשימה הנובע מחוסר הבשלות, קיימות בעיות באכילה וביניקה והיילוד נזקק להזנה דרך צינורית המוחדרת ישירות לקיבה (זונדה). לאחר כ-34 שבועות להיריון מתחילה להבשיל מערכת זו והמעבר להאכלה מלאה ועצמאית דורש זמן.

- מערכת חילוף החומרים: מאגרי האנרגיה (הסוכר והשומן) בפגים מדולדלים ולכן חלקם יסבלו מרמת סוכר נמוכה דם (היפוגליקמיה). הטיפול בהיפוגליקמיה דורש לעיתים מתן תוך-ורידי של נוזלים מכילי סוכר. תופעה נוספת, השכיחה אצל הפגים, הינה צהבת. צהבת ביילודים נגרמת כתוצאה מהצטברות בילירובין שהוא חומר הנוצר כתוצאה מפירוק ההמוגלובין שבכדוריות הדם האדומות. פירוק פיזיולוגי מוגבר של הכדוריות וחוסר בשלות מלאה של הכבד שתפקידו, בין היתר, לדאוג להפרשת הבילירובין מהגוף, גורמים לכך שהצהבת המופיעה ביילודים שנולדו בתקופת הפגות המאוחרת, נמשכת זמן רב יותר בהשוואה ליילודים שנולדו במועד.

- המערכת החיסונית בפגים איננה בשלה דייה ולכן קיימת בפגים רגישות גבוהה יותר לזיהומים בהשוואה ליילודים בשלים.

יש להקפיד על שגרת החיסונים הנהוגה ולחסנם על פי הגיל הכרונולוגי (הזמן שחלף מהלידה), ולא על פי הגיל המתוקן (הזמן שחלף אילו הפג היה נולד במועד).

פג השוהה זמן ממושך בפגייה ומגיע לגיל החיסון, יקבל את החיסונים המומלצים כבר בפגייה. חיסון נוסף שניתן במשך חודשי החורף (אחת לחודש, מחודש נובמבר ועד לחודש מרץ) לאוכלוסיות יילודים מיוחדות ביניהם אוכלוסיית הפגים, הוא חיסון נגד נגיף ה-RSV. חיסון זה ניתן לפגים שנולדו לפני השבוע ה-35 להיריון (34 שבועות ו-6 ימים).

נגיף ה-RSV גורם לברונכיאוליטיס - מחלה נשימתית קשה בעיקר אצל פגים. בעונת החיסונים יינתן בדרך כלל החיסון הראשון עוד בפגייה. תיתכן אצל פגים מאוחרים מחלת ריאות כרונית, שיכולה להימשך גם עד גיל שנתיים-ושלוש.

יש צורך במודעות מוגברת של ההורים ושירותי הרפואה בקהילה לבעיות הצפויות בקבוצת גיל זו

שיעור התמותה בקרב פגים מאוחרים גדול פי 4-3 יחסית לתינוקות שנולדו במועד. בעוד שיעור התמותה בישראל הוא 2.5 ל-1,000 לידות חי, בקרב פגים מאוחרים הוא עומד על 7.7 ל-1,000 לידות חי. שיעור התחלואה אצל הפגים המאוחרים גבוה פי 3.5 עד פי 7 לעומת תינוקות שנולדו במועד ומספר האשפוזים החוזרים בקבוצה זו רב משמעותית, יחסית ליילודים במועד.

בהקשר לתחלואה כרונית חשוב לציין: התפתחות המוח בין השבועות ה-34 ל-40 להיריון מאד משמעותית. נפחו של המוח גדל בפרק הזמן הזה בכ-50%. כאשר פג בא לעולם בשבוע ה-34, מוחו קטן ב-65% מהמוח של יילוד בשל.
אצל יילודים אלו, שנולדו בתקופת הפגות המאוחרת, מוצאים פי 3 יותר מקרים של שיתוק מוחי (CP).

אצל כ-25% מהפגים המאוחרים קיימות בעיות התפתחותיות. למשל: קושי בקריאה פי 1.5 עד פי 3 לעומת ילדים אחרים, כאשר נבדקו בגיל 8 (כתה ג' בבית הספר היסודי). יש להניח – וסוגיה זו לא נבדקה עדיין – שהם כנראה יגררו בעיות אלו ונוספות. בקרב פגים מאוחרים יש פי 2 יותר ילדים שמופנים למערכת החינוך המיוחד, בהשוואה ליילודים בשלים.

בנוסף, אצל תינוקות שנולדו בפגות מאוחרת מגלים שכיחות של פי 2 במאפייני התנהגות אגרסיבית בגיל הילדות. אם בקרב ילודים שבאו לעולם בתום הריון מלא מדובר ב-10% בעלי אפיון אגרסיבי בגיל הילדות, אזי בקרב אלו שנולדו כפגים מדובר ב-25%. בנוסף, נמצא ששכיחות ההיפר-אקטיביות והפרעות קשב וריכוז היא בשיעור של כ-20% בקבוצת פגים זו.

מחקרים נוספים מצאו, כי יש לפגים המאוחרים הישגים נמוכים יותר בלימודים וייתכן מאוד שנושא זה קשור לאיחור בהתפתחות הקריטית של המוח.

מכל הסיבות הללו, יש צורך במודעות מוגברת של ההורים ושירותי הרפואה בקהילה לבעיות הצפויות בקבוצת גיל זו. מעקב קפדני ואיתור מוקדם של הבעיות הצפויות, יאפשר התערבות וטיפול מוקדם ונכון בתינוקות רכים אלה. יש לשאוף ליצור קשר עם גורמי הרפואה בקהילה טרם השחרור מבית החולים על מנת להגביר את המודעות לקבוצת הפגים המאוחרים.

לדברי פרופ' בר-עוז, "המדיניות שלנו במחלקות הפגים והיילודים במרכז הרפואי הדסה בהתייחס ליילודים שנולדו בתקופת הפגות המאוחרת, ובהתאמה להמלצות האיגוד הישראלי לניאונטולוגיה, היא שהיילוד צריך לשהות בבית החולים 72 שעות לפחות בטרם ישתחרר".

לדבריו, התנאים לשחרור אוכלוסייה זו הם:

- התינוק אוכל או יונק בצורה עצמאית את כל ארוחותיו עם פעולות מעיים תקינות במשך 48-24 שעות.

- משקל גופו יציב או במגמת עלייה.

- היילוד שומר על חום גופו ללא צורך באמצעי חימום מלאכותיים.

-מערכת הנשימה מתפקדת ללא אירועים של ירידה בריוויון החמצן בדם היילוד (דה-סטורציות) במשך 48-24 שעות טרם השחרור.

- היילוד קיבל, בטרם שוחרר, את כל טיפולי השגרה המקובלים כמו ויטמין K, חיסון לצהבת מסוג B, בדיקת סקר שמיעה וכמו כן, נלקחה בדיקת סקר יילודים שבודקת במעבדה מרכזית כ-15 מחלות מטבוליות ביניהן בדיקה לפעילות בלוטת התריס (בדיקות אלה מבוצעות בהתאם להנחיות משרד הבריאות).

כל הפגים מופנים למעקב בקהילה כבר לאחר יומיים-שלושה מהשחרור מהפגייה, ובתוך שבוע לכל המאוחר לבדיקת רופא. לפני השחרור ההורים עוברים תדרוך מפורט בידי רופא או צוות אחיות-מדריכות במיוחד לגבי הנושאים שיש לשים לב אליהם. כמו כן, ממליץ פרופ' בר-עוז, שהתינוק יעבור בדיקת אולטרה-סאונד של הראש סביב השבוע ה-40 (כלומר המועד בו אמור היה להיוולד בתום הריון בשל).

לדבריו, הפגות המאוחרת שלעיתים נוטים להקל בה ראש, היא נושא חשוב ובעל משמעות לכל החיים. זיהוי מוקדם של בעיות רפואיות והתפתחותיות יכול לשפר באופן משמעותי, בטיפול מתאים, את תפקודו ובריאותו של היילוד בתקופת הינקות ובשנים הראשונות לחייו - הן במערכת החינוך והן בהמשך חייו כנער וכבוגר.

נושאים קשורים:  חדשות,  פרופ' בני בר-עוז,  המרכז הרפואי "הדסה",  פגות מאוחרת,  LPT,  משקל לידה,  בעיות התפתחות,  הפרעות קשב וריכוז,  פגים