מבוא
עוד בעניין דומה
דיכאון רבא, MDD, לרוב מתחיל לפני גיל 30 וחוזר לעתים תכופות. חוקרים מדווחים על היעדר רמיסיה במרב המטופלים עם דיכאון ושיעור כרוניות של עד 20%. להפרעה עלויות ישירות ולא ישירות משמעותיות.
רמיסיה סימפטומטית מגדילה את שיעור ההחלמה מ-MDD, אבל רוב המטופלים עם דיכאון לא מגיעים לרמיסיה עם התרופה האנטי-דפרסנטית הראשונה. על פי ה-STAR-D, שיעור הרמיסיה היה 28% בשלב התרופתי הראשון וירד ל-10% בשלב הרביעי של הטיפול.
חשוב להגדיר מהו דיכאון עמיד, TRD, ומהם השלבים הטיפוליים המומלצים על פי סדר מבוסס-מחקר.
שיטה
החוקרים ערכו בדיקה במאגרי מידע ממוחשבים (Pubmed, Google Scholar) מ-1980 ועד 2013, עם מילות המפתח דיכאון, טיפול, עמידות, קוגניציה ועוד. החוקרים גם בדקו את רשימות הביבליוגרפיה של המאמרים שהם מצאו. המאמרים הסופיים נבחרו לסקירה הנוכחית על פי קונצנזוס של המחברים, גודל המדגם, שיקולים מתודולוגיים ואיכות כללית של המאמר.
תוצאות
אין הסכמה מהו מצב של דיכאון עמיד. החוקרים קבעו הגדרה של דיכאון עמיד כשלא הושגה רמיסיה עם שניים או יותר ניסיונות לטיפול תרופתי נגד דיכאון (מקבוצות שונות מבחינת מנגנון הפעולה).
הוצעו 5 שלבים של דיכאון עמיד שמתייחסים למינון של התכשירים ומשך הטיפול בכל תכשיר. חוסר יעילות עם ECT נחשב לדרגה הכי עמידה של דיכאון רבא.
חלופות טיפוליות
אטיפיים
שלושה אנטי-פסיכוטיים אטיפיים מאושרים על ידי ה-FDA כתוספת או כקומבינציה עם נוגדי דיכאון: אריפיפראזול, קוואטיאפין ותרופת הקומבו OLANZAPINE-FLUOXETINE. השילוב של אטיפיים נמצא יעיל ומגדיל פי שניים את הסיכוי להשיג רמיסיה!
יש סיכוי רב יותר לדיסקונטינואציה בהשוואה לפלצבו בשל תופעות הלוואי הבאות: אקאטיזיה עם אריפיפראזול, סדציה (קוואטיאפין) ותופעות לוואי מטבוליות ועלייה במשקל (אולנזאפין, קוואטיאפין). המינונים
המומלצים לטיפול באוגמנטציה בדיכאון הינם 5-20 מ"ג לגבי אריפיפראזול, 50-300 מ"ג לגבי קוואטיאפין ו-3/25 מ"ג ועד 12/50 מ"ג מהתכשיר המורכב אולנזאפין-פלואוקסטין. האטיפיים הם הכי נחקרים בתחום האוגמנטציה של SSRI ושל SNRI, למרות שחסרים מחקרים כפולי סמיות לגבי מניעת חזרה.
קומבינציה של נוגדי דיכאון
קומבינציה של נוגדי דיכאון הינה אופציה כשנוגד הדיכאון הראשון לא עזר. אין שום נוגד דיכאון שמאושר על ידי ה-FDA כ-Add-on. היעילות המדווחת של הוספת ליתיום, הורמוני תירואיד ובוספירון הושגה עם נוגדי דיכאון שונים, אבל לרוב עם טריצילקיים ומעכבי MAO.
קווים מנחים (Guidelines) בתחום האוגמנטציה מחשיבים את הקומבינציה של ליתיום עם נוגד דיכאון כקו ראשון ושילוב עם הורמוני תירואיד או בוספירון כקו שני.
שילוב עם סטימולנטים
מספר מחקרים מצאו שריטלין (מתיל-פנידאט) לא יעיל בצורה מספקת כתוספת לנוגדי דיכאון. יתכן שריטלין לא יעיל ב-TRD, אבל הוא יעיל בטיפול נגד תסמינים שאריתיים של דיכאון, כגון תשישות וישנוניות. כנ"ל לגבי מואדאפיניל. מחקר ראשוני עם LISDEXAMFETAMINE הראה יעילות לעומת פלצבו במחקר של אוגמנטציה.
תכשירים גלוטמטרגיים
עירוי קטמין Ketamine משפר תסמיני דיכאון תוך 1-4 שעות בקרב נבדקים עם דיכאון עמיד וגם מקטין את שיעורי האובדנות.
תוספי מזון ורפואה משלימה
יש יעילות מסוימת ל-SAMe ולמתיל-פולאט באוגמנטציה של נוגדי דיכאון.
נוגדי דלקת
יתכן של- CELECOXIB ול-NSAIDs השפעה אנטי-דיכאונית כאוגמנטציה. כנ"ל יש פוטנציאל לתכשיר החיסוני INFLIXIMAB.
פסיכותרפיה
חוסר תגובה לתרופות לא מנבא חוסר תגובה לפסיכותרפיה. CBT יכול לעזור לאנשים שלא הגיבו מספיק לנוגדי דיכאון. במחקר אחד התגובה לאחר 6 חודשים היתה 46%, לעומת 22% בקבוצת הטיפול הרגיל.
נוירוסוטימולציה
יש יעילות בדיכאון עמיד ל-ECT, לגירוי ע"י מגנט ול-DBS.
פעילות גופנית אאירובית
זוהי שיטה מבטיחה בקרב אלו שלא הגיבו מספיק לתרופות ויש עדיפות מוגברת למשל בפעילות גופנית מואצת למשל של הליכה מהירה (4 מייל לשעה), למשך 210 דקות בשבוע.
סיכום
רוב המטופלים עם דיכאון לא מגיעים לרמיסיה ולא שומרים על מצב של רמיסיה ולכן גם לא מגיעים למצב של החלמה. אי לכך, הם יזדקקו לעוד תרופות, להחלפה תרופתית או לאוגמנטציה.
ההגעה לרמיסיה תלויה בשיפור שחל בשבועות הראשונים של הטיפול וחוסר שיפור בשבועות הראשונים הינו מנבא טוב של אי הגעה לרמיסיה אחרי 6-8 שבועות.
שילוב נוגדי דיכאון עדיין הינו אופציה פופולרית אצל קלינאים למרות שאין מחקר מבוקר רב המאשר את היעילות של העדפה זו. הראיות הכי חזקות הן למעשה להוספה של נוגדי פסיכוזה אטיפיים דווקא.
העדפה של מטופלים וניסיון קליני תומכים בהוספה של תכשיר אוגמנטציה כשיש שיפור סימפטומטי חלקי (אם אין שפור כלל, יש להחליף התרופה).
כיווני מחקר בעתיד הקרוב בנושא הדיכאון העמיד כוללים:
א) חיפוש מנבאים בתחילת הטיפול של תגובתיות ושל בטיחות, כדי להקטין את מספר המטופלים שלא מגיעים לתוצאה מספקת;
ב) שיפור המחקר בנושא חזרתיות לטווח ארוך ובנושא שילוב עם טיפול פסיכו-סוציאלי.
לבסוף, מומלץ לזהות דיכאון בשלב מוקדם ולטפל בו מוקדם, או אף למנוע אותו. ההטרוגניות האטיו-פתולוגית של MDD ושל TRD מצריכה חקירה של שיטות חדשות עם מנגנונים חדשים.
כתב וערך: פרופ' יוליאן יאנקו