ב-13.5.2015 נערך הדיבייט ה-52 של קינגס קולג' בלונדון בנושא התועלת והנזק של טיפול תרופתי לטווח ארוך. הדבייט הוא אקדמי ולטעמי מעט הזוי, אבל חשוב שניחשף אליו!!!
עוד בעניין דומה
המודסלי דבייט נערך שלוש פעמים בשנה במכון לפסיכיאטריה, פסיכולוגיה ומדעי המוח. נושאי הדיון קשורים בדרך כלל להשפעת נושאים שונים על מערך בריאות הנפש, הצרכנים ואנשי המקצוע בתחום. הדיונים פתוח לקהל הרחב, למטפלים, אנשי מקצוע, עיתונאים ונציגי ציבור. בדיון זה יטען מדען שניתן להפסיק את כל התרופות הפסיכוטרופיות ללא נזק משמעותי ויציג עמדתו שאין להן תועלת ארוכת טווח ומהצד השני יטענו אחרים שהממצאים של המחקר תומכים בהמשך טיפול תרופתי ארוך טווח. תוכלו לראות הדיון
ביו-טיוב כאן:
https://www.youtube.com/watch?v=9oH9ovmmAXk
בדיון השתתף רופא-מדען דני ששייך לארגון קוקריין והוא הציג את העמדה שאין צורך בטיפול פסיכוטרופי ארוך טווח. מדען זה נודע גם בביקורת שלו כלפי היעילות של ממוגרפיה בסקרינינג של סרטן השד והוא מעלה שאלות גם לגבי הנכונות של המחקרים הפסיכיאטריים ולגבי הטיפול התרופתי הארוך. מולו טענו פסיכיאטר (שחשף שהוא יועץ למספר חברות תרופות) ומטופל-עיתונאי, שקיים צורך בטיפול תרופתי ארוך טווח.
בעד
Peter C Gøtzsche, professor, Nordic Cochrane Centre, Rigshospitalet, DK-2100 Copenhagen, Denmark, [email protected]
תרופות פסיכוטרופיות אחראיות לתמותה של יותר מחצי מיליון אנשים מעל גיל 65 בשנה, בעולם המערבי. התועלת של התרופות הללו היתה אמורה להיות עצומה כדי להצדיק סכנה כזו, אבל בעצם התועלת היא מינימלית.
המחקרים המבוקרים בתחום לא בודקים בצורה נכונה את ההשפעה של התרופות. כולם כמעט מוטים בגלל שהמטופלים כבר לקחו לפני המחקר תרופה אחרת וכשנעשה Wash-Out קצר וניתן באופן אקראי פלצבו, יש סיכון לגמילה מהתכשיר הקודם. צורת מחקר כזו תעדיף את הזרוע של הטיפול הפעיל ומגדילה את הקשיים במטופלים ששויכו לזרוע של הפלצבו. זה גם גרם למקרים של אובדנות באנשים שלקחו פלצבו במחקרים של סכיזופרניה.
במחקרים שנתמכים על ידי התעשייה, לדעת המרצה יש תת-דיווח של מקרי תמותה. הוא סבור שיש פי 15 יותר מקרי התאבדות בקרב אנשים שלקחו נוגדי דיכאון מאשר מופיע בדיווח ה-FDA במטה-אנליזה גדולה שהוא ערך. לדעתו, תרופות פסיכוטרופיות מעלות את התמותה (כולל אנטי-פסיכוטיים, נוגדי דיכאון, בנזודיאזפינים).
המחקרים מוטים גם לגבי התועלת של התרופות ולגבי נושא החלוקה העיוורת לזרועות מחקר. מחקר מארגון קוקריין שבדק יעילות טריציקליים השווה מחקרים שבדקו השוואה מול פלצבו שכלל אטרופין כדי להסוות את התופעות האנטי-כולינרגיות (כדי שזה יהיה ברור מי לוקח תכשיר טריציקלי ומי לוקח פלצבו). המחקר לא מצא הבדל בין שתי הזרועות.
במחקר שבדק פלואוקטסין, וונלפקסין ופלצבו בדיכאון חמור נמצא שאם היינו מחכים מספיק, גם הזרוע של הפלצבו היתה מראה יעילות. יתכן בנוסף שאיננו רואים בזרוע של הפלצבו הטבה בגלל הפלצבו אלא בשל הבראה ספונטנית.
בסכיזופרניה המצב דומה והשיפור ב-PANSS קטן מהשיפור שהיינו מצפים. ב-ADHD השיפור לטווח קצר בא עם סיכון לטווח ארוך ומחקרי חיות מדגימים סיכון לנזק מוחי בשל טיפול ארוך.
לאור היעדר היעילות שלהם, המרצה מעריך שניתן להפסיק את כל התרופות הפסיכיאטריות מבלי לעשות נזק ולהפסיק נוגדי דיכאון, תרופות לADHD ותרופות לדמנציה ולהשאיר רק מדי פעם מעט אנטי-פסיכוטיים ובנזודיאזפינים (פחות מהנהוג היום). התרופות צריכות להיות בשימוש לטווח קצר בלבד ובמצבים חריפים ויש לתכנן מהר את ההורדה שלהן דבר שיכול להיות הרבה פעמים בעייתי. צריכים הנחיות לטיפול וגם מרפאות לטיפול בגמילה של התרופות, כי מטופלים רבים הופכים להיות תלויים בתרופות פסיכוטרופיות ויש לעזור להם להפסיק אותן בהדרגה.
נגד
Allan H Young, John Crace
Allan H Young, professor of mood disorders, Institute of Psychiatry, Psychology and Neurosciences, King’s College London, UK, [email protected]
John Crace, psychiatric patient and parliamentary sketch writer, Guardian, London, UK
הפרעות פסיכיאטריות הן שכיחות, מורכבות, בעלות השלכות כלכליות והרבה פעמים הינן ממושכות. יותר מחמישית מהפגימה בבעיות בריאות נגרמת מבעיות נפשיות ואנשים עם בעיות נפשיות יש להם גם בעיות גופניות ותוצאות גרועות יותר בהתמודדות עם מחלות. יש תמותה מוגברת, מאובדנות וממחלות גופניות. יש לטפל בהחלט בהפרעות פסיכיאטריות כדי להוריד את הנזק הממושך שלהן על הבריאות. השאלה המרכזית הינה האם התרופות הללו גורמות יותר נזק מאשר תועלת.
מחקרים על יעילות ונזק של תרופות פסיכיאטריות חשובים כמו עם כל תרופה אחרת ברפואה. ההערכה של יעילות ונזק נקבעת ממחקרים עם קבוצות של מטופלים, אם כי יש גם לקחת בחשבון את החוויה האישית של אנשים בודדים. מחקרים הראו שתרופות פסיכיאטריות יעילות בדומה לתרופות למצבים רפואיים אחרים.
הבטיחות של תרופות נקבעת על פי מחקרים ראשוניים, על פי דיווחים לאחר אישור התרופה, על פי מאגרים של מטופלים, ועל פי הצלבות בין מאגרים שונים. דברים אלו מנסים לוודא שהתרופות מועילות יותר מאשר מזיקות. הדעה של יאנג וקרייס היא שהמבקרים רוצים חוסר נזק ולא מוכנים להשתפר בגישה מאוזנת של תופעות לוואי. לא ברור אם הדאגה אמיתית או נובעת מדעות קדומות, אך עם הזמן הסתבר שהדאגות מהעבר היו מוגזמות.
בעבר ליתיום זכה לביקורת בדומה לדעה הראשונית שליתיום הוא פלצבו רעיל. מחקרים רבים הראו אבל שליתיום יעיל והנזק לטווח רחוק הוא מינימאלי וליתיום טומן בחובו יעילות גם בשיעור האובדנות, ולא רק במניעת התקפים ביפולריים
דאגה הועלתה באופן דומה לגבי האטיפיים שנחשדו שהם מעלים תמותה. מחקר מראה ההיפך- יש קשר הפוך בין השימוש המצטבר לבין תמותה! כנ"ל במחקר על דיכאון כשבמחקר של Angst הטיפול הוריד את שיעור ההתאבדות, וזאת למרות שנכללו במחקר אנשים עם הפרעות חמורות.
לסיכום, התרופות הפסיכיאטריות נבדקות לגבי יעילות ובטיחות בצורה קפדנית. גם לאחר האישור במחקרים ארוכי טווח מרגיעים למרות שכמו תמיד מחקרים אלו הם רחוקים מלהיות מושלמים. המרצים חושבים שטיפול ממושך בתרופות פסיכיאטריות גורם לפחות נזק מאשר תועלת.
ערך: פרופ' יוליאן יאנקו