חדשות

הנחיות ליתר לחץ דם – למה זה נחוץ?

הסבר על חשיבות ומטרות חוברת הנחיות לאבחון וטיפול ביתר לחץ דם במבוגרים, שאת פרסומה הובילה החברה הישראלית ליתר לחץ דם בשיתוף עם איגודים מקצועיים

מדידת לחץ דם (צילום: אילוסטרציה)

פרופ' יהונתן שרעבי – יו"ר החברה הישראלית ליתר לחץ דם

לפני כשנה פורסמה חוברת הנחיות לאבחון וטיפול ביתר לחץ דם במבוגרים. את פרסום ההנחיות הובילה החברה הישראלית ליתר לחץ דם בשיתוף עם איגודים מקצועיים המטפלים בהיבטים שונים של יתר לחץ דם: איגוד רופאי המשפחה, האיגוד הישראלי לנפרולוגיה, האיגוד הישראלי לרפואה פנימית, האיגוד הקרדיולוגי בישראל והאגודה הישראלית לאנדוקרינולוגיה. יש שיאמרו – שיתוף פעולה לא שיגרתי בין מגוון רחב של איגודים, אולם החשיבות של ההתמודדות עם המחלה הכי שכיחה בעולם המערבי בכלל ובישראל בפרט הביא את הגורמים השונים להטות שכם ולהביא לפרסום הנחיות עדכניות ורלוונטיות לישראל.

יתר לחץ דם הייתה ונותרה גורם סיכון ראשון במעלה לשבץ מוחי, התקפי לב, אי ספיקה של הלב, אי ספיקה של הכליות, ופגיעה כללית בכלי דם קטנים וגדולים. המחלה הרסנית במיוחד בנוכחות מחלות נוספות כמו סוכרת, עודף שומני הדם (כולסטרול וטריגליצרידים), עודף משקל, עישון ועוד. כל עליה של 20/10 מ"מ כספית מכפילה את הסיכון ללקות בתוצאות ההרסניות שפורטו לעיל. מאידך, אין ספור מחקרים הוכיחו כי טיפול טוב בלחץ הדם מפחית את הסיכון למחלות אלו באופן משמעותי ביותר. למעשה, ארגון הבריאות העולמי חישב ומצא כי טיפול יעיל בלחץ דם מתורגם להצלת חיי אדם יותר מהרבה טיפולים להרבה מחלות אחרות.

אבל, למרות האמור לעיל, מיליוני אנשים ברחבי העולם מתים טרם זמנם בשל איזון לא מספיק טוב בלחץ הדם. הטיפול בלחץ דם, כמו בהרבה מצבים אחרים, משתפר לאין ערוך אם עובדים עפ"י הנחיות ופרוטוקולים. קביעה זו הוכחה כנכונה במחקרים רבים והיא נכונה שבעתיים במחלה כה נפוצה כשמול הרופא יש אפשרויות אבחון, בירור וטיפול רבות.

ההנחיות הלאומיות הקודמות נוסחו לפני יותר מעשור. מאז, פורסמו מחקרים רבים, איגודים בינלאומיים רבים פרסמו את ההנחיות שלהם, ומעל הכול – הצטבר ניסיון קליני רב בקרב מומחים ישראלים בעלי שם עולמי בתחום. כל אלה הביאו את החברה הישראלית ללחץ דם לכנס שולחנות עגולים עם מיטב המומחים ממיטב הדיסציפלינות  ע"מ לנסח הנחיות עדכניות.

איך בנויות ההנחיות?

ההנחיות עוקבות אחר חולה דמיוני, החל משלב הסקירה, עבור דרך האבחון, הבירור הראשוני, בחירת הטיפול, ניהול המעקב וטיפול במצבים מיוחדים, כמו טיפול בסיכון גבוה, מטופל עם לחץ דם מסיבה מוגדרת, הריון, לחץ דם עמיד לטיפול ועוד.

מה מיוחד בהנחיות החדשות?

סקירה: ההמלצות קוראות לכל אדם מגיל 18 ומעלה לבצע מדידת לחץ דם שנתית בין אם זה בבית במכשיר מדידה שיש לאחד מבני המשפחה, ובין אם בביקור במרפאה מסיבה זו או אחרת. נכון הדבר במיוחד כשמופיעים תסמינים, אותם ניתן לייחס ללחץ דם גבוה, כמו כאבי ראש, סחרחורות ועוד. כשבדיקת הסקירה השנתית מראה ערכי לחץ דם גבוהים, יש לבצע הליך מסודר של אבחון. ההנחיות החדשות קובעות שאבחון לחץ דם בנבדק/ת מתחת לגיל 40 חייב להיות אך ורק על סמך תוצאות ניטור לחץ דם ל- 24 שעות. בדיקה זו זמינה בכל קופות החולים. הערכים המגדירים לחץ דם במרפאה הם 140/90. בממוצע של מדידות ביתיות: 135/85 ואילו בהולטר לחץ דם הרף נמוך יותר – 130/80. באתר החברה הוכן סרטון לטובת מטופליכם בו מדריכים בפשטות את תהליך המדידה עצמית, זאת כדי שהתוצאות תהיינה מהימנות. http://ish.org.il/index_all.asp

לאחר האבחנה, יש להיבדק אצל רופא ולבצע בדיקות עזר ראשוניות, בסיסיות, ופשוטות. מירב המידע הנדרש להחלטות טיפוליות מגיע מבדיקות ראשוניות אלה. בדיקות אלו כוללות: SMAC (גלוקוז, אלקטרוליטים, תפקודי כליה, תפקודי כבד ושריר, חלבוני הדם, חומצה אורית, סידן); ספירת דם; תפקודי בלוטת המגן (T4, T3, TSH); המוגלובין מסוכרר (Hemoglobin A1C); פרופיל שומנים; ובדיקת שתן כללית הכוללת נתרן ואשלגן בשתן, חלבון, ויחס אלבומין : קריאטינין (שמחליף את הצורך באיסוף שתן לחלבון)

לאחר האבחנה, מגיע הטיפול. החלק הראשון וההכרחי – התאמת אורחות חיים. יש לקבוע את המשקל האידאלי, לסגל תזונה מותאמת ליתר לחץ דם ולהתחיל בתוכנית פעילות גופנית מורידת לחץ דם. גם לזה  הוכן סרטון המדריך בפשטות את העקרונות לארוחות חיים מותאמים להורדת לחץ דם גבוה. http://ish.org.il/index_all.asp

מה באשר לטיפול התרופתי?

ההנחיות הישראליות אימצו תוצאות של מחקרים גדולים והמלצות של מרבית האיגודים הבינלאומיים וקבעו שכל טיפול תרופתי, מלבד חוסמי קולטני אלפא, אפשרי לטיפול בלחץ דם כקו ראשון. כיצד בכל זאת נבחר מהי התרופה המתאימה? לשם כך נידרש למושג שילך ויתפוס מקום חשוב ברפואה המודרנית: רפואה מותאמת אישית. יתר לחץ דם היא דוגמא מצויינת לצורך זה. כמיליארד אנשים בעולם ומיליון ישראלים סובלים מיתר לחץ דם. ברור לכולם שמדובר באוכלוסייה מאד מגוונת: צעירים שונים ממבוגרים, גברים מנשים וכו'. הבדלים בגיל, משקל, מוצא ועוד מאפיינים, מעידים על כך שיש צורך בכללים להתאמה אישית של הטיפול. לצערנו, המחקר בתחום הוא בחיתוליו וההנחיות הצביעו על מספר מאפיינים שעוזרים לרופא לבחור את הטיפול שיהיה הכי יעיל ופחות רעיל. למשל: אנשים עם דופק מואץ יגיבו טוב לחוסמי ביטא. בעבר, צעירים מגיל 55. מבוגרים, בעיקר אלו עם יתר לחץ דם סיסטולי יגיבו טוב לחוסמי סידן ודיורטיקה. באשר לעיכוב מערכת הרנין – אנגיוטנסין, אלדוסטרון – לטיפול בקבוצת התרופות המעכבות ציר זה חשיבות גדולה בניהול חולי יתר לחץ דם והגנה על אברי המטרה, בעיקר כליות ולב, מפני תוצאות המחלה. לקבוצה זו יש יתרונות מטבוליים מובהקים, כאשר לחוסמי קולטני אנגיוטנסין 2 יעילות מוכחת בעיכוב הופעת סכרת (וחשוב לזכור שיתר לחץ דם עם או בלי התסמונת המטבולית הינו מצב טרום-סכרתי). לבולמי הקולטנים לאלדוסטרון חשיבות רבה ביתר לחץ דם עמיד לטיפול.

נושא ההיענות חשוב במיוחד  בניהול חולים כרוניים, שאמורים ליטול תרופות למשך שנים רבות אם לא לכל חייהם. מחקרים מראים כי כשליש מהמטופלים מפסיקים את נטילת התרופות בשנה הראשונה להתחלת הטיפול. אחוז המפסיקים משתנה מתרופה לתרופה, כאשר קבוצת הטיפול עם ההיענות הטובה ביותר היא בולמי הקולטן לאנגיוטנסין 2. הוסף לכך את היעדר ההשפעה השלילית של בולמי הקולטן לאנגיוטנסין 2 על התפקוד המיני (ויש מחקרים המצביעים גם על שיפור בתחום זה) הרי שלצעירים יש מקום להמליץ על טיפול בקבוצה זו בקו הראשון.

המעקב אחר המטופלים חייב להיות שיטתי. ההנחיות מגישות הצעה לתוכנית מעקב שנתית אחר חולה יתר לחץ דם, מסלול להוספת תרופות באופן מובנה (עפ"י בחירת הטיפול הראשוני מוכתבת הבחירה של קו הטיפול השני, השלישי והרביעי). וכמובן, באילו מקרים לחשוד ביתר לחץ דם שניוני, עמיד, ומתי להיעזר במרפאות יעודיות לטיפול ביתר לחץ דם.

סקירה רחבה, אבחון מדוייק, בירור מושכל וטיפול מותאם אישית מבטיחים כי הרוצח השקט ימוגר, ומטופלים רבים יזכו למנוע מעצמם תחלואה ותמותה, שהם תוצאה של יתר לחץ דם לא מזוהה ולא מנוהל נכון.

להלן קישור להנחיות המלאות ולמדריך המעשי

http://ish.org.il/HbpGuides2013.pdf

http://www.ish.org.il/HbpGuides2013short.pdf

נושאים קשורים:  חדשות,  יתר לחץ דם,  הנחיות קליניות,  טיפול תרופתי