פטרת הציפורניים – ONYCHOMYCOSIS

אוניקומיקוזיס הינו זיהום פטרייתי של ציפורני הרגליים ו/או ציפורניי הידיים ונקרא בעברית פטרת הציפורניים.

פטרת הציפורניים הינה מחלה שמתקדמת עם הזמן ויכולה להפוך מהפרעה קוסמטית להפרעה תפקודית.

במאמר זה נדון בגורמים לפטרת, במאפייני המחלה ובטיפולים היעילים ביותר הקיימים כיום.

כמחצית מהשינויים בציפורניים, נגרמים עקב זיהום פטרייתי. במילים אחרות, זיהום פטרייתי בציפורניים מהווה את הסיבה השכיחה ביותר לשינויים בציפורניים במבוגרים. מעורבות ציפורניי הרגליים גבוהה (4-25) מאשר ציפורניי הידיים.

זיהום פטרייתי בציפורניים, גורם להן להתעבות ולשנות את צבען וצורתן וכמו כן גורם להן להתפצל בשלבים הראשוניים של ההדבקה. תחילה, מדובר כמובן בהפרעה קוסמטית ובהמשך תתכן אף הפרעה מכאנית או הפרעה פונקציונאלית.

ללא טיפול, קיימת סבירות גבוהה מאד שהתהליך יתקדם (מחלה פרוגרסיבית) ויהפוך מהפרעה קוסמטית להפרעה תפקודית. התעבות ציפורניי הרגליים יוצרת לחץ על החלק הפנימי של הנעל, אשר לוחץ על הציפורן וגורם לכאבים. התעבות ציפורני הידיים גורמת להפרעה תפקודית, פסיכולוגית וחברתית.

שכיחות פטרת הציפורניים עולה עם הגיל. הימצאותן של מחלות שונות כגון סוכרת, הפרעות במערכת החיסון, הפרעות בזרימת הדם, בריאות ירודה ושימוש בתרופות מדכאות חיסון - מעלה את השכיחות להדבקה בפטרת הציפורן.

מעל הכל חשוב לציין את התכונה הגנטית הקיימת בעוצמות שונות: ישנם אנשים שידבקו בקלות, אחרים לא ידבקו כלל וישנם כאלה שרק בתנאים מסוימים ידבקו בפטרת הציפורניים.

מבוגרים נדבקים פי 30 יותר מאשר ילדים. קצב הצמיחה המהיר של הציפורניים בילדים "מפריע" לפטרייה להתיישב בציפורן ולהתקדם לאורך הציפורן והדבר יכול להסביר את השכיחות הנמוכה של פטרת הציפורניים בילדים.

בכ- 75% מהמקרים פטרת הציפורניים הינה פטרת קלה (ללא מעורבות של המטריקס).

Effendy I.Epidemiology and clinical classification of onychomycosis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2005 Sep;19 Suppl 1:8-12.

הגורמים לפטרת הציפורניים

ניתן לחלק את הגורמים ל – 3 קבוצות:

1. דרמטופיטים – קבוצה של פטריות שפוגעות בעור, שיער וציפורניים וניזונה מהקרטין.
2. שמרים.
3. עובשים.

כל אחת משלוש הקבוצות יוצרת, פחות או יותר, את אותה התמונה הקלינית כך שלא ניתן לקבוע בוודאות את הגורם. יש לציין, שקיימות מס' צורות קליניות כך שמבחינה סטטיסטית ניתן לנבא את סוג הפטרייה אך, כאמור, לא תמיד בהצלחה.

קבוצת הדרמטופיטים (זני טריכופיטין, מיקרוספורום ואפידרמופיטון) הינה הקבוצה השכיחה ביותר הגורמת לפטרת הציפורניים.

שמרים  ועובשים מהווים יחד כ 20% מכלל  המקרים הגורמים  לפטרת  הציפורניים.

צורות קליניות  של  פטרת  הציפורניים   

1. DLSO: Distal and Lateral Subungual Onychomycosis – זוהי הצורה השכיחה ביותר. הפטרייה מתחילה בד"כ בעור הסמוך לציפורן ומשם מתקדמת ופוגעת בחלק התחתון של הציפורן, באזור המפגש בין הציפורן למיטת הציפורן.

2. White Superficial Onychomycosis WSO:- צורה נדירה יחסית, בה הפטרייה פוגעת בחלק העליון של הציפורן ובאופן משני החדירה עלולה להגיע גם למיטת הציפורן.
3. PSO: Proximal Subungual Onychomycosis - הצורה הכי פחות שכיחה. הפטרייה חודרת ל- CUTICLE, הרקמה השקופה המחברת בין פלטת הציפורן (NAIL PLATE) לבין העור בצידה הפרוקסימלי של הציפורן.
4. ED: ENDONYX Onychomycosis  - הפטרייה מגיעה לציפורן דרך העור ובמקום לפגוע במיטת הציפורן (מתחת לציפורן) היא חודרת לתוך הציפורן עצמה.
5. MPO: Mixed Pattern Onychomycosis – מצב בו מספר  צורות  קליניות  קיימות  באותו החולה  או אף  באותה  הציפורן.

6. Secondary Onychomycosisי   SO: – מצב בו  מצטרפת  פטריה  למצב  פתולוגי  בסיס  כגון  טראומה  או  פסוריאיסיס בציפורניים.

7. TDO: Total Dystrophic Onychomycosis - במקרה זה, כל הציפורן מעורבת. מצב זה יכול להיווצר כתוצאה מהתקדמות הפטרייה ויכול להיות תוצאה של כל אחת מהצורות הנ"ל, באם לא טופלו. 

קיימות צורות רבות ומגוונות הדומות לצורות אותן הזכרנו, אך חשוב להדגיש שעל מנת לומר שפטרת הציפורן נגרמה ע"י פטריות עובש או שמר (לא קנדידה אלביקנס), יש לבצע לפחות 3 בדיקות עוקבות. רק אם בשלוש הבדיקות העוקבות נקבל את אותו סוג פטרייה, אזי ניתן לומר שאכן היא הגורם לפטרת  הציפורניים.

הצורך לחזור על הבדיקות המיקולוגיות (בדיקת מעבדה לפטריות) נובע ממקרים רבים של פטריות עובש או שמר שהינם ספרופיטים  (אינם  מחוללי  מחלה – אלא  ממוקמים שם ללא  כל  קשר  לפטרת  הציפורניים).

הטיפול

כאמור, מכיוון שפטרת הציפורניים הינה מחלה פרוגרסיבית וקיימת סבירות גבוהה מאד שהתהליך יתקדם ויהפוך מהפרעה קוסמטית להפרעה תפקודית, מומלץ לאבחן את פטרת הציפורניים ולטפל בה בשלבים המוקדמים של המחלה.

הטיפול בפטרת הציפורניים יכול להיות מקומי או סיסטמי (בתרופות דרך הפה), אולם  במצבים שלהלן, עדיף ומקובל לטפל באופן סיסטמי:

1. מספר ציפורניים נגועות בפטרת בדרגה בינונית ובדרגה קשה.
2. פטרת קשה או נראית  יחסית  קלה אך  מאידך "עקשנית" לטיפול, שאינה מגיבה לטיפול מקומי.

טיפול מקומי

את הטיפול המקומי ניתן לחלק באופן סכמטי ל- 3 קבוצות:

1. טיפול בטיפות או בקרם, במשחה , ולאחרונה אף בספריי אנטי פטרייתיים.

במקרים של פטרת הציפורן, בדרגה קלה מאוד, ניתן לנסות טיפול מקומי (בטיפות, בקרם, או במשחה אנטי פטרייתית). בחלק קטן מהמקרים ניתן להשיג תוצאות טובות.

בין המוצרים המובילים ניתן למנות את טיפות אגיספור, אגיסטן , ספריי למזיל, ספרי צקלודרם ועוד.

2. טיפול במשחה המסוגלת להמיס את הציפורן הנגועה בפטרייה.

במידה ומעורבות הפטרייה בצפורן היא בדרגה בנונית מעל 50 אחוז מעורבות מהציפורן, ניתן להמיס את החלק הנגוע בפטרייה באמצעות משחות המכילות אוריאה כגון אגיספור אוניקוסט ואוניסטר.

תוך מס' שבועות של טיפול יום יומי, ניתן להסיר ללא כאבים את הציפורן הנגועה בפטרייה. משחה זו מיוחדת בכך שאין היא פוגעת בציפורן הבריאה. מומלץ להשתמש במוצר זה כאשר מדובר בציפורן מעובה וגסה וכמובן שיש להשתמש בה במקביל או מיד לאחר שלב ההמסה בתכשיר אנטי פטרייתי  זה או אחר, כטיפול המשכי.

3. טיפול באמצעות לק אנטי פטרייתי

קיימים בארץ שני סוגי לק:

1. בטרפן , מיקוסטר - החומר הפעיל הינו ציקלופירוקס  אולמין.  את הלק מורחים כל יום ולפני כל מריחה יש לנקות את הציפורן באמצעות אציטון. טיפול זה נמשך מס' חודשים ואחוז הריפוי במקרים הקלים הוא כ- 10-20%.
2. לוסריל – החומר הפעיל הינו אמורולפין.מדובר במולקולה אנטי פטרייתית רחבת טווח. אופן השימוש הוא מריחת הלק פעם בשבוע. גם טיפול זה נמשך מס' חודשים ולפני כל מריחה יש לנקות היטב את הלק הקודם באמצעות שיוף הציפורן ואלכוהול (המצורפים לערכה).

אחוז השיפור במקרים הקלים הינו כ- 80%.

Zoug M. Amorolfine nail lacquer: once-weekly application in onychomycosis. JAMA South East Asia 1993;9(Suppl 4):19-22.

טיפול סיסטמי

הטיפולים הסיסטמיים המקובלים כיום בטיפול בפטרת הציפורניים משתייכים לדור החדש (השמות בסוגריים הם שמותיהן המסחריים של התרופות):

1. איטראקונזול (ספורנוקס, איטראנול) - תרופה זו שייכת לקבוצת הטריאזולים (קבוצה אנטי-פטרייתית חדשה) ובעלת טווח רחב. יתרונה של תרופה זו בכך שהיא נשארת בחומר הקרן של הציפורן למשך מספר חודשים. 1-5 אחוז מהמטופלים סובלים מתופעות הלוואי של התרופה, אשר באות לידי ביטוי בכאבי בטן, כאבי ראש, עייפות, תפרחות שונות ועלייה באנזימי הכבד. תופעות אלה כמעט חסרות משמעות וכולן הפיכות בדרך כלל. מומלץ מעקב של בדיקות דם במהלך תקופת הטיפול. שיעור ההצלחה של טיפול זה בפטרת הציפורניים נע בין  50-85 אחוז.
2. טרבינפין (למיסיל, טרבינפין טבע) - תרופה זושייכת למשפחת האלילאמינים (קבוצת תרופות אנטי-פטרתיות) ויעילה כנגד פטריות שמרים ועובש. גם תופעות הלוואי של תרופה זו, בהן: כאבי בטן, כאבי ראש, בחילות, תפרחות שונות ועלייה באנזימי הכבד, הן נטולות משמעות וכולן הפיכות. גם כאן דרוש מעקב של בדיקות דם בתקופת נטילת התרופה בשל משך הטיפול הארוך יחסית (3-4 חודשים). הצלחת הטיפול בטרבינפין בפטרת הציפורניים נמדדת ב- 70-85 אחוז.
3. פלוקונזול (טריקאן) - תרופה זו, הנמנית עם קבוצת הטריאזולים, יעילה מאד כנגד דרמטופיטים, שמרים ועובש. השפעתה על פטרת הציפורניים קטנה יותר מהשפעת התרופות ספורנוקס או לימיסיל יתרונה של תרופה זו בכך שנוטלים אותה רק אחת לשבוע. חסרונה הוא משך הטיפול הארוך, כשמדובר בפטרת הציפורן, העשוי להגיע עד שנה תמימה. תופעות הלוואי של התרופה דומות לאלה של ספורנוקס. שיעור הצלחתה בטיפול בפטרת הציפורניים נע סביב 50 אחוז, אולם בטיפול בפטרות גוף היא זוקפת לזכותה כ- 85 אחוז הצלחה.

ניתן לשלב טיפול מקומי בלק לוסריל יחד עם טיפול פומי ועל ידי כך להעלות באופן משמעותי את אחוזי הריפוי. מאידך, ניתן לקצר באופן משמעותי את משך הטיפול הפומי. אחוזי הריפוי בטיפול משולב עשויים להגיע לכדי 90-95 אחוז.

לסיכום, מומלץ לאבחן את פטרת הציפורניים ולטפל בה בשלבים הראשונים של המחלה.

לוסריל הינו לק אנטי פטרייתי רחב טווח בעל חדירות גבוהה לציפורן ועם מנגנון פעולה ייחודי המאפשר טיפול חד שבועי.

בנוסף, ללוסריל שילוב חומרים היוצרים ציפוי על גבי הציפורן ומונעים הדבקת הציפורניים הבריאות.

ללוסריל יעילות גבוהה בטיפול בפטרת ציפורניים קלה וכשמדובר בפטרת קשה, הוא מגביר את יעילות הטיפול הפומי.

פרופ' אבנר שמר הינו רופא בכיר במחלקת עור שיבא בתל השומר, מומחה לרפואת עור ומין, חבר  האיגוד וחבר הוועד של האיגוד האמריקאי למחלות הציפורניים בכלל (CND) ומכהן כיו"ר החוג לדרמטומיקולוגיה (ענף העוסק  במחלות עור פטרייתיות) ומחלות  הציפורניים השונות בישראל.

References:

1. Sidou F, Soto P: A randomized comparison of nail surface remanence of three nail lacquers, containing amorolfine 5%, ciclopirox 8% or tioconazole 28%, in healthy volunteers; Int . J. Tissue React . xxvi (1/2) 17-24 (2004).
2. Roberts DT. Onychomycosis: current treatment and future challenges. Br J Dermatol 1999;141(Suppl.56):1-4.
3. Scher RK. Onychomycosis is more than a cosmetic problem. Br J Dermatol 1994;130(Suppl.43):15.
4. Haria M, Bryson HM. Amorolfine: a review of its pharmacological properties and therapeutic potential in the treatment of onychomycosis and other superficial fungal

infections. Drugs 1995;49(1):103-20.

5. Gupta AK. Pharmacoeconomic analysis of ciclopirox nail lacquer solution and the new oral antifungal agents used to treat dermatophyte toe onychomycosis in the United

States. J Am Acad Dermatol 2000 Oct;43(4):S81-95.

6. Zaug M, Bergstraesser M. Amorolfine in the treatment of onychomycoses and dermatomycoses (an overview). Clin Exp Dermatol 1992 Sep;17 (Suppl.1):61-70.
7. Baran R. Topical amorolfine for 15 months combined with 12 weeks of oral terbinafine, a cost-effective treatment for onychomycosis. Br J Dermatol 2001

Oct;145(Suppl.60):15-9.

8. Baran R, Feuilhade M, Datry A, et al. A randomized trial of amorolfine 5% solution nail lacquer combined with oral terbinafine compared with terbinafine alone in the

treatment of dermatophytic toenail onychomycoses affecting the matrix region. Br J Dermatol 2000;142:1177-83.

9. Gupta AK, Ryder JE, Baran R. The use of topical therapies to treat onychomycosis. Dermatol Clin 2003 Jul;21(3):481-9.
10. M. Zaug and M. Bergstraesser ,Clinical Research Department, F. Hoffmann – La Roche Ltd , Basel smitzerland  

 Amorolfine in the treatment  of onychomycoses and dermatomycoses (an overview). Clinical and Experimental dermatology 1992 17  ( Suppl.l ) : 61-70

11. Baran R. Topical antifungal drugs for the treatment of onychomycosis : an overview of current strategies for monotherapy and combination therapy. 2004 European Academy of dermatology and Venereology: JEADV