בחזית הרפואה

טיפולים חדשניים במחלות דלקתיות של העין (אובאיטיס)

סקירה רחבה של טיפולים חדשניים באובאיטיס שאיננה זיהומית: החל מזריקות סטרואידים,שתלים כולל הטיפול בשתל הדקסמטזון ועד לטיפול בתרופות ביולוגיות המקובל כיום בחולי אובאיטיס שאינם מגיבים לטיפולים אחרים

ד"ר זוהר חבוט- וילנר – מנהלת שירות האובאיטיס ומחלות דלקתיות של העין והמפרקים, רופאה בכירה ביחידת הרשתית, מערך עיניים, המרכז הרפואי תל אביב.

ד"ר זהר וילנר

ד"ר זהר וילנר

ד"ר שירי שולמן - רופאה בכירה בשירות האובאיטיס וביחידת הרשתית, מערך עיניים, המרכז הרפואי תל אביב.

ד"ר שירי שולמן

ד"ר שירי שולמן

אובאיטיס הינו מונח המתאר מחלה דלקתית של החלק הפנימי של העין (הענביה) ושל הרקמות הסמוכות לה. התהליך הדלקתי יכול להיות משני לזיהום, או דלקתי בלבד, ללא גורם זיהומי. במאמר שלפניכם, נסקור טיפולים חדשניים באובאיטיס שאיננה זיהומית.

הענביה (אובאה) הינו החלק הפנימי של העין, הנמצא בין הלובן (סקלרה) לרשתית, ומורכב מהקשתית (צבע העין), מהגוף הציליארי (שריר מאחורי הקשתית) ומהדמית (כורואיד - רקמה התומכת ברשתית). אובאיטיס הינו מונח המתאר מחלה דלקתית של הענביה ושל הרקמות הסמוכות לה.

Picture1

המחלה נחלקת למספר סוגים, על-פי מיקומה של הדלקת בעין:

  • אובאיטיס קדמית - דלקת המערבת את הקשתית, עם או בלי הגוף הציליארי. זהו הסוג השכיח ביותר.
  • אובאיטיס אמצעית - דלקת מאחורי הגוף הציליארי המערבת את הזגוגית.
  • אובאיטיס אחורית - דלקת המערבת את הרשתית ו /או הדמית.
  • דלקת של כל חלקי הענביה - אובאיטיס קדמית + אמצעית + אחורית.

הטיפול באובאיטיס הוא בהתאם לסוג המחלה והגורם לה

התהליך הדלקתי יכול להיות משני לזיהום או דלקתי בלבד ללא גורם זיהומי. המחלה עשויה להופיע כאחד הסימנים של מחלה כללית בגוף, או כמחלה המתבטאת בעיניים בלבד. הטיפול הניתן מכוון לסוג האובאיטיס ולגורם למחלה. הוא כולל: טיפות עיניים מסוגים שונים, זריקות סביב גלגל העין, זריקות לתוך זגוגית העין וטיפול דרך הפה לסוגיו (אנטי דלקתי או אנטי זיהומי (אנטיביוטי, אנטי וירלי ועוד)).

הטיפול באובאיטיס קדמית הינו בדרך כלל בטיפות קורטיקוסטרואידליות, והינו יעיל במרבית המקרים. בסקירה זו נתייחס לטיפולים חדשים באובאיטיס שאיננה זיהומית ובעיקר מסוג אובאיטיס אמצעית או אחורית.

הטיפול המקובל באובאיטיס אמצעית או אחורית חד עינית

באובאיטיס אמצעית או אחורית חד עינית, בדרגת חומרה קלה עד בינונית, ניתן לטפל בזריקת קורטיקוסטרואידים סביב גלגל העין, ובמקרים קשים יותר - בזריקות לתוך זגוגית העין.

עד לאחרונה,  היה מקובל להזריק טריאמצינולון (קנלוג/טרייסנס) לזגוגית. קנלוג הוא קורטיקוסטרואיד שכיח בשימוש בהזרקות, המשמש לטיפול בדלקות מפרקים ונגעי עור. בשנים האחרונות הוזרק החומר לזגוגית העין ושימש כטיפול יעיל באובאיטיס אמצעית או אחורית.

אלא שמשך יעילותו של הקנלוג נע לרוב סביב 3 חודשים, בעוד שתופעות הלוואי הנפוצות שלו כללו:

  • התפתחות או התקדמות של קטרקט
  • עליית לחץ תוך עיני לערך גבוה מהערך התקין, העלול לגרום בהמשך להתפתחות גלאוקומה.

שתלים בזגוגית משחררים קורטיקוסטרואידים באופן מבוקר

בשנים האחרונות חלה התקדמות משמעותית בטיפול באובאיטיס, עם פיתוחם של שתלים המוחדרים לזגוגית, ומשחררים קורטיקוסטרואידים לחלק האחורי של העין - באופן מבוקר ולטווח ארוך:

  • שתל הדקסמטזון - מכיל 0.7 מ"ג דקסמטזון (אוזורדקס), במקרים רבים נמשכה השפעת השתל יותר מחצי שנה. החומר מגיע במזרק מיוחד, המאפשר את הזרקתו באופן קל ובטוח, במסגרת טיפול במרפאה.
  • שתל הפלואוצינולון המוחדר לעין בניתוח- מכיל פלואוצינולון אצטוניד (רטיסרט) שאמור להשתחרר בעין במשך 2.5 שנים. הוא מוחדר לזגוגית דרך חתך בעין, בפעולה המבוצעת בחדר ניתוח. שתל זה אינו נמצא בשימוש בארץ.

לשתל הדקסמטזון יש מספר יתרונות על פני שתל הפלואוצינולון. החדרת החומר לזגוגית מתבצעת בהזרקה, תהליך קצר שנערך במרפאה, לעומת הצורך בניתוח הנדרש להחדרת שתל הפלואוצינולון לזגוגית. בנוסף, מבחינת תופעות הלוואי הקשורות בטיפול: הן השכיחות של התפתחות קטרקט, והן עליית הלחץ התוך עיני, נמוכות משמעותית לאחר טיפול בשתל הדקסמטזון, לעומת טיפול בשתל הפלואוצינולון. 

טיפול עתידי- שתל הפלואוצינולון המוזרק לעין- מכיל פלואוצינולון אצטוניד (אילוויין) שאמור להשתחרר בעין במשך כ 3 שנים. החומר מגיע במזרק מיוחד, המאפשר את הזרקתו באופן קל ובטוח, במסגרת טיפול במרפאה.

טיפול בשתל הדקסמטזון בשירות האובאיטיס במרכז הרפואי תל אביב

בשירות האובאיטיס במרכז רפואי תל אביב אנו מציעים טיפול בשתל הדקסמטזון במצבי אובאיטיס שאיננה זיהומית המערבת את המקטע האחורי של העין. הטיפול מוצע במקרים של מחלה חד עינית, ואף במקרים של מחלה דו עינית, אם המטופל לא יכול או שאינו מעוניין לקבל טיפול אנטי דלקתי בקורטיקוסטרואידים דרך הפה, בשל תופעות הלוואי הכרוכות בו.

מצאנו אצל המטופלים שלנו תוצאות טיפוליות טובות מאוד. בכל המקרים, התהליך הדלקתי חלף במלואו. במקרים רבים נמשכה השפעת השתל יותר משנה. ותופעות הלוואי שנצפו לא היו משמעותיות.

תמונה2

הבעיה בטיפול אנטי דלקתי בקורטיקוסוטרואידים: תופעות לוואי

הטיפול המקובל במחלה דו עינית הוא מתן קורטיקוסטרואידים דרך הפה. ברוב המקרים הטיפול יעיל, אולם לעתים הוא כרוך בתופעות לוואי, כגון: אי שקט, שינוי במצב הרוח, עליית לחץ דם, עלייה ברמת הסוכר, עלייה במשקל ודילול בצפיפות העצם. תופעות הלוואי הן תוצאה של שימוש במינון גבוה או של שימוש ממושך בטיפול.

במקרים בהם הטיפול איננו יעיל, או נדרש טיפול ממושך במינון גבוה, או שהופיעו תופעות לוואי - יש להוסיף טיפול בתרופות המדכאות את מערכת החיסון מסוג שאינו סטרואידלי. אלו הן תרופות המשמשות לטיפול גם במחלות אוטואימוניות מערכתיות, וגם כטיפול למניעת דחיית שתלים.

תרופות כגון מתוטרקסט, אזטיופרין (אימורן), מיקופנולט מופתיל (סלספט), וציקלוספורין משמשות מזה שנים כטיפול באובאיטיס. טיפולים אלו לרב יעילים, אולם לתרופות אלה עלולות להיות לעתים תופעות לוואי, כגון: פגיעה בתאי הדם, פגיעה בכבד או בכליות, כאבי ראש וכאבי בטן. בנוסף, בחלק מהמקרים התגובה לטיפולים אלה איננה מספקת.

הבשורה: תרופות ביולוגיות

בשנים האחרונות, נכנסה לשימוש קבוצה חדשה של תרופות, הנקראות תרופות "ביולוגיות". מדובר בנוגדנים לחלבונים המשמשים כמתווכים בתהליכים הדלקתיים (ציטוקינים), ובהם α TNF - Tumor Necrosis Factor, שהוא חלבון מרכזי בתהליך הדלקת, המשפעל חומרים אחרים.

התרופה הראשונה שפותחה הייתה אינפליקסימב (רמיקייד) - נוגדן ל-TNF אלפא. התרופה ניתנת בעירוי לווריד אחת למספר שבועות, והיא משמשת לטיפול בדלקות מפרקים ומחלות מעי דלקתיות במבוגרים ובילדים. התרופה משמשת לטיפול גם במקרים קשים של אובאיטיס וקיימים דווחים רבים על יעילותה.

בהמשך, פותחו תרופות נוספות כנגד α TNF: אדלימומאב (הומירה) הניתנת בהזרקה עצמית תת-עורית אחת לשבועיים, ו- אטנרספט (אנברל), שבאופן פרדוקסלי אינה יעילה לטיפול באובאיטיס, ואף עלולה להחמיר אותה.

תופעת הלוואי העיקרית של התרופות הביולוגיות הינה הגברת רגישות הגוף לזיהומים. על כן, לפני תחילת הטיפול, יש לבצע בדיקות סקר למחלות זיהומיות, כגון: שחפת ודלקות כבד זיהומיות.

הצעה: טיפול ביולוגי כטיפול ראשוני באובאיטיס

הטיפול בתרופות ביולוגיות מקובל היום בעיקר לטיפול בחולי אובאיטיס שאינם מגיבים או פיתחו תופעות לוואי לטיפולים בתרופות הנלוות לטיפול בקורטיקוסטרואידים (התרופות שפורטו מעלה).

עם זאת, לאור יעילותן הרבה של התרופות הביולוגיות באובאיטיס, מציע מאמר חשוב שיצא לאחרונה, טיפול באינפליקסימב ואדלימומאב כטיפול ראשוני בחלק מהמחלות הגורמות לאובאיטיס, וכן כטיפול נוסף לקורטיקוסטרואידים מבלי להמתין לכשלון או תופעות לוואי הנגרמות מהטיפולים הקודמים.

שירות האובאיטיס במרכז הרפואי תל אביב שותף במחקרים רב מרכזיים בינלאומיים הבוחנים את יעילותם של טיפולים חדשים לאובאיטיס. מטופלים הנמצאים מתאימים לוקחים חלק במחקרים אלה.

מקור:

Levy-Clarke et al. Expert panel recommendations for the use of anti-tumor necrosis factor biologic agents in patients with ocular inflammatory disorders. Ophthalmology. 2014 Mar;121(3):785-96 .

לפניה לד"ר חבוט-וילנר לחץ/י כאן.

לפניה לד"ר שולמן לחץ/י כאן.

נושאים קשורים:  בחזית הרפואה,  אובאיטיס,  עין,  ענביה,  דלקת,  מחלות דלקתיות,  בחזית הרפואה - גליון 24
תגובות