דעות

האם החולים יודעים מי מפענח את צילומיהם?

הרדיולוג הוא העומד על המשמר על מנת לוודא כי הפענוח הניתן הוא הנכון ביותר וזאת לרוב גם ללא ידיעת הנבדק.

עד סוף המאה ה-19 הדרך היחידה לראות תהליכים בגוף האדם היתה על ידי ניתוח ופתיחת גוף החולה. הרופאים באותה התקופה השתמשו בחושיהם הקליניים ובהתאם להיסטוריה הרפואית של החולה ולבדיקתו קבעו את האבחנה המשוערת. בנובמבר 1895 חלה פריצת דרך מדהימה עת גילה קונרד רנטגן את קרני ה-X או בשמן השני קרני הרנטגן. הצילום הראשון היה של כף היד של אישתו. תוך מספר חודשים נקלט גילוי זה בקהילה הרפואית וזוהי טכנולוגיה המשמשת אותנו כמעט 120 שנה לאחר מכן יום ביומו. אפילו בעידן בו קיימות טכנולוגיות מתקדמות, למעלה מ-50% מהצילומים המבוצעים הם צילומי רנטגן קונבנציונליים. הצילום הנפוץ ביותר הוא צילום החזה המבוצע לפגים, תינוקות ואף לנבדקים מעל גיל 100.

"מספר הרדיולוגים בארץ נמוך מהמספר הנחוץ, וקיים מחסור מיידעי של כ-200 רדיולוגים"

טכנולוגיות נוספות שהתפתחו עם השנים כללו את האולטרא-סאונד. המדובר בשיטה המבוססת על דימות של גלי קול. במקור היא שימשה לגילוי צוללות במלחמת העולם השנייה. שיטה זו אינה מבוססת על קרינה וניתן כידוע להשתמש בה בנשים בהריון בשל כך. יחודו של ה-US הוא בזמינותו הרבה ויכולתו בזמן אמת לאבחן מחלות באיברים שונים כולל אלו הנעים בקצב מהיר כגון הלב.

טומוגרפיה ממוחשבת או CT הינה שיטה שפותחה בשנות ה-70 של המאה העשרים. השיטה מבוססת על קרני X ולכן נחשפים בה הנבדקים לקרינה מייננת. ניתן לראות בה חלקי גוף ברזולוציה גבוהה ביותר. בעוד למשל שבצילום חזה ניתן לראות נגעים ריאתיים בסדר גודל של לפחות 1-2 ס"מ הרי ניתן לראות נגעים בגודל 1-2 מ"מ ב-CT. המכשירים הקיימים כיום מאפשרים לסרוק את כל הגוף בפחות מ-10 שניות. השפופרת המסתובבת סביב החולה נעה בקצב של 2-3 סיבובים בשנייה והכוח המופעל עליה הוא פי 12 מכוח המשיכה של כדור הארץ. ב-CT ניתן לראות היטב את כל האיברים הפנימיים ולאבחן מחלות בשלבים מוקדמים.

MRI מבוססת על דימות בעזרת מגנט. בשיטה זו הגוף מוכנס לשדה מגנטי חזק פי 15,000-30,000 מזה של כדור הארץ. במגנט מופעלים תהליכים הגורמים לאותות אלקטרומגנטיים להיפלט מהגוף. אותות אלה דומים לאותות רדיו. במהלך הבדיקה מוצמדים סלילים לגוף החולה המשמשים כאנטנות רדיו. האותות מאנטנות אלה מפוענחים והופכים לתמונה של גוף האדם. בניגוד לאנטנת רדיו הקולטת אותות בלי לדעת מאין הם מגיעים, ב-MRI יודעת האנטנה בדיוק מהיכן האות מגוף האדם.

רבים אינם יודעים כי הצילומים מפוענחים על ידי רופא רדיולוג שזוהי התמחותו. אמנם הרופא המפנה הוא בעל ידע בתחום ספציפי אך רדיולוג, המומחה בדימות רפואית, יכול לראות את התמונה בכללותה ולא רק איבר אחד. התמחות בדימות רפואית, או בשמה הרשמי רדיולוגיה אבחנתית, היא התמחות בת 5 שנים לאחר סיום בית הספר לרפואה. במהלכה עוברים המתמחים בחינות בכתב ובעל פה. המתמחים בתחום זה נחשפים לכל הטכנולוגיות הקיימות בתחום הדימות. בארץ יש מעל 500 מומחים ברדיולוגיה אבחנתית. איגוד הרדיולוגים הוא אחד האיגודים הרפואיים הותיקים ביותר בארץ ונוסד ב-1927.

מומחה בדימות רפואית יודע לבחור את טכנולוגית הדימות האופטימלית להדמיית הבעיה הרפואית. הוא בונה ומתכננן את הבדיקה כך שתענה על השאלה שנשאלה ואחר ביצוע הבדיקה מפענח אותה. התשובה של הפענוח נשלחת בדרך כלל לרופא המפנה. לתשובת הבדיקה חשיבות רבה ביותר, שכן היא מכריעה את הכף לגבי הטיפול הנחוץ. האם מדובר בגידול ממאיר או שפיר? האם ניתן לנתח או שהמחלה מתקדמת מדי? האם השינויים שנצפים מבטאים שינויים שלאחר ניתוח או חזרה גידולית? הרדיולוג מסייע לכירורג לבחור את הגישה הניתוחית.

לאחר הניתוח נערכות לרוב בדיקות מעקב. ישנה חשיבות רבה להערכת התגובה לטיפול. לא כל שינוי הוא משמעותי ויש צורך בידע מעמיק ובניסיון בהערכה נכונה של השינויים עקב הטיפול. הערכה שגויה של התגובה עלולה לגרום למתן מוגבר של טיפולים שלא לצורך או לחלופין למנוע טיפול חדשני היכול להאט או להעלים את התהליכים הגידוליים.

הרדיולוגים מכונים פעמים רבות "רופאי צל". לא תמיד יודעים הנבדקים את משמעות הפענוח ומי ערך אותו. כיום יש בתחום כ-10 תת-התמחויות שונות כגון דימות גוף, דימות מח ומערכת העצבים המרכזית ודימות ילדים. בשנים האחרונות חלה עליה גדולה בכמות הבדיקות המבוצעות ובמספר החתכים בכל בדיקה. בסיומו של יום עבודה יכול רדיולוג לפענח כ-50,000 צילומים בעשרות רבות של בדיקות.

המיומנות והניסיון הם בעלי חשיבות מכרעת לפענוח איכותי. חשיבות המפענח וניסיונו והידע המקצועי שלו הם מפתח לאבחנה נכונה ומציאת הרופא המתאים להמשך הטיפול הרפואי והכירורגי.

בהקשר של בחירת הבדיקה המתאימה, רבים חושבים כי ה-MRI נותן פתרון לכל בעיה. MRI היא שיטה מצוינת לאבחון תהליכים במערכת העצבים המרכזית ובמח למשל. אולם, שיטה זו פחות טובה לאיברים בהם יש אוויר כגון הריאות או לאבחן תהליכים בהם יש הסתיידויות. בתחום דימות בטן ואגן, CT הינה שיטה מעולה לאבחון תהליכים באיברים השונים כגון בכבד בכליות או בלבלב ו-MRI משמש באיזורים אלה לפתרון בעיות ולשיפור יכולת האבחנה של תהליכים כגון לאבחון גידולים כבדיים. הרדיולוג המומחה בתחום הדימות הספציפי יודע להתאים את שיטת הדימות הנכונה לשאלה הנשאלת.

בתחום הדימות קיימות גם שיטות דימות פולשניות. אלה התפתחו החל משנות ה-30 וכוללות צינתור של כלי הדם בכל הגוף ובמח. רדיולוג פולשני מטפל בהיצרויות בכלי הדם ברגליים למשל או יכול להשתיל סטנט או תומכן לטיפול במפרצת באבי העורקים. השתלת תומכן מתאים בזמן היתה יכולה למנוע אולי את פטירתו של אריק איינשטיין ז"ל ממפרצת שהתפוצצה. רדיולוגים גם עוסקים באבחון גידולים על ידי ביופסיות המחליפות ניתוחים או בטיפול בגידולים על ידי גלי רדיו למשל.

בשנים האחרונות ישנה עלייה במודעות לנזקים האפשריים מקרינה מייננת. המידע הקיים מבוסס על נתונים מנזקי קרינה של פצצות האטום שהוטלו על הירושימה ונגסקי. השאלה אם כל קרינה מזיקה נתונה לוויכוח. ישנה גישה מדעית האומרת שכל קרינה, גם מינימאלית ביותר, יכולה להזיק וישנה גישה מדעית אחרת הגורסת כי שיש לעבור סף של חשיפה שיגרום אולי לנזק. גישת הזהירות המונעת גורסת כעת כי עלינו להיזהר בחשיפה לקרינה. העיקרון הבסיסי הוא קודם כל שתהיה הצדקה לבדיקה. אם אין הצדקה רפואית אין צורך בביצוע הבדיקה. העיקרון השני הוא של ALARAי (AS LOW AS REASONABLY ACHIEVABLE) . בגישה זו, הקרינה הניתנת היא הנמוכה ביותר על מנת להשיג תמונה אבחנתית. התמונה לא חייבת להיות הטובה ביותר אלא זאת שתיתן את האבחנה הנכונה גם במחיר של קרינה מופחתת.

"החידושים בתחום הרדיולוגיה הם רבים, ומכשירי הדימות משתנים חליפות לבקרים וכוללים תכנות שחזור ועיבוד מורכבות"

בשנים האחרונות חלו התפתחויות טכנולוגיות מרשימות וחברות המייצרות מכשירי CT פיתחו טכנולוגיות המפחיתות את כמות הקרינה הנפלטת מהשפופרת ב-30-70% לפי אזור הגוף הנסרק, וכן משפרות את איכות התמונה המתקבלת כאשר מקורה בשיטות דימות במינון קרינה נמוכה. רדיולוגים מומחים, פיזיקאים ומהנדסים עוסקים בשיפורים אלה במרץ. הנבדק המגיע לבדיקה לא יודע לרוב מהי שיטת הפחתת הקרינה הקיימת במכשיר הספציפי, אך יש מקום לשאול האם מותקנות במכשיר או במכון הדימות יכולות הפחתת קרינה.

האתגרים הקיימים בפני הרדיולוגים הם רבים. העיקרי שבהם נובע מהעובדה שמספר הרדיולוגים בארץ נמוך מהמספר הנחוץ. קיים מחסור של כ-200 רדיולוגים על מנת שכל בדיקות הדימות יפוענחו בצורה האופטימלית. תיקנון הרופאים בארץ בוצע לפני כ-40 שנה והוא רחוק מלענות על הדרישות. החידושים בתחום הם רבים ומכשירי הדימות משתנים חליפות לבקרים וכוללים תכנות שחזור ועיבוד מורכבות.

הרדיולוג חייב להיות לא רק בעל ידע רפואי נרחב אך גם להבין עקרונות פיזיקליים, להכיר התפתחויות בתחום מדעי המחשב ולהכיר תהליכים ביולוגיים במצבי תחלואה שונים.

לסיכום, מידת ההשפעה של הדימות רפואית הינה רבה ביותר ואין ספק כי חייהם של רבים ניצלו כתוצאה מאבחון נכון ומהיר של מחלתם. הרדיולוג הוא העומד על המשמר על מנת לוודא כי הפענוח הניתן הוא הנכון ביותר וזאת לרוב גם ללא ידיעת הנבדק. על צרכני הבריאות לדעת כי זכותם וחובתם לקבל פענוח וטיפול אופטימליים מרדיולוג מומחה ולוודא כי אכן הדבר בוצע.

נושאים קשורים:  דעות,  CT,  MRI,  רדיולוגיה,  אולטרה-סאונד,  פענוח,  רנטגן
תגובות
 
אהוד
16.01.2015, 14:14

בתיאוריה הכל נכון אך במציאות היום יומית רוב הרופאים הרדיולוגים שעובדים בעיקר בקהילה הם למעשה רופאים כללים שלא עברו מעולם שום בחינה לא שלב א ולא שלב ב והידע שלהם אפסי.בקושי הם יודעים אנגלית,שלא לדבר על הטכנולוגיות החדישות.

זאב בן חיים
17.01.2015, 22:22

אהוד
זו הגזמה !

דוד
18.01.2015, 14:02

ד"ר סוסנה צודק, כמובן. כשלי היה חשש לבעיה במוח בחרתי בפינצטה את מכשיר ה-MRI הטוב ביותר (ה-Siemens Skyra 3T בשע"צ, נכון ללפני שלוש שנים) ולאחר מכן לא הסתפקתי בפענוח הטלרדיולוגי אלא בחרתי באחד הרופאים של סוסנה (לא פרופיסור אלא רופא ערבי שהתמחה בארה"ב בפענוח MRI של המוח כפי שלמדתי מקורות החיים שלו באתר הדסה) והגעתי אליו לפגישה פרטית לצרכי פענוח.

יחד עם זאת ישנה בעיה "קטנה" בשוק הרדיולוגיה האבחנתית והיא קרויה טלרדיולוגיה. למעשה כיום שוק הרדיולוגיה האבחנתית עבר גלובליזציה גמורה וכל אחד מאיתנו שעושה צילום חזה בקופה ומקבל דיסק יכול להעלות את התמונה לאינטרנט ולרכוש באמצעות כרטיס אשראי פענוח ע"י טובי הרדיולוגים בעולם, הכל דרך האינטרנט.

הטלרדיולוגיה היא "איום" הן על הרדיולוגים בישראל ביחס לעולם והן על הרדיולוגים בפריפריה ביחס למומחים הבכירים מבתי החולים השלישוניים.

לשון אחרת, מהפכת הטלרדיולוגיה מאפשרת לרדיולוג לייעל את עבודתו ולפענח תצלומים מכל רחבי הארץ והעולם 24/7 מכל מסך גדול שהוא יכול לחבר אליו את הטלפון הסלולרי שלו. המשמעות של מהפיכה זו היא שהצורך האובייקטיבי ברדיולוגים אבחנתיים פחת מאוד ואנחנו נראה אט אט מעבר למספר מצומצם יותר של רדיולוגים מומחים בכל רחבי העולם כל אחד בהתאם לנישה שלו.

בתור פציינט אלה חדשות מרגשות שמשמעותן "רדיולוגיה אבחנתית נטו" בלי רעשי רקע ואינטרסים זרים, רק המומחה והבדיקה אחד על אחד. אבל עבור הגילדה בישראל אני לא בטוח שאלה חדשות מרנינות במיוחד.

דוד
18.01.2015, 14:10

אגב, יש להעיר שלא ברור שרדיולוג חייב לפענח. למשל בתחום האקו לב (אולטרסאונד) מקובל שהמפענחים הם קרדיולוגים, אני חושב שזכיתי לראות עשרות פענוחים של אקו במשפחה המורחבת ומעולם לא נתקלתי באקו שלא פוענח ע"י קרדיולוג.

ובאופן כללי רופאים מומחים מצופים להפגין בקיאות רבה בקריאת צילומים של האיברים הרלוונטיים. אנחנו מצפים מנוירולוגים ונוירוכירורגים לדעת לקרוא את בדיקות ההדמיה הגולמיות של המוח והם אכן עושים זאת, למשל.

בכלל לא בטוח למשל שרדיולוג שמרבית יומו מוקדש לפענוח תצלומי חזה הוא באמת כשיר יותר לפענח CT מוח בהשוואה למנתח מוח פעיל. אז אידאלית אולי עדיף שיפענח רדיולוג שמתמחה במוח ובמערכת העצבים, אבל כמה כאלה יש והאם באמת מרבית הצילומים מופנים דווקא אליהם לפענוח, בשים לב לעלות? דומני שהתשובה ברורה.

דוד
18.01.2015, 14:14

ועוד הערה אחת: היעילות של הרנטגן הדיגיטלי ומהפכת הטלרדיולוגיה מודגמת היטב במרפאות וטרינריות בפריפריה שלפתע היכולת האבחנתית שלהן השתפרה פלאים מה שלא היה עולה על הדעת עד לפני שנים מספר.