משפט

אחריות הגורם המטפל לאובדנות

בית משפט בחיפה נתן לאחרונה פסק דין מעניין בנושאים של אחריות הגורם המטפל לאירוע אובדנות, רישום מאוחר ברשומה רפואית, הכרעה בין חוות דעתם של מומחים רפואיים ואמינותו של עד

להלן אביא סקירה של פסק דיון במשפט על רשלנות רפואית כנגד משרד הבריאות. מדובר בתביעה של עיזבון של אישה שהתאבדה, של הבעל ושל הבן, כנגד בית חולים פסיכיאטרי. המשפחה תובעת על נזקי גוף בעקבות מות האישה וטוענת שמשרד הבריאות לא התאמץ להגן על חייה למרות שהמנוחה ובני משפחתה זעקו לעזרה ולמרות שאירע מצב של סכנת חיים. כך, הם לא פעלו לפי טענת המשפחה על פי כללי הרופא הסביר. התביעה טענה שהמטפלים היו צריכים לאשפז את המנוחה ולא להסתפק ב"הצעה לאקונית לאשפוז". לדעתם, היא היתה חולת נפש במצב חריף ובו לא היתה כשירה לקבל כל החלטה.

העובדות:
מדובר במטופלת ילידת 1950, מוסיקאית במקצועה, מוכרת היטב למערך הפסיכיאטרי ומאובחנת כסובלת מהפרעה סכיזו-אפקטיבית. בעברה עשתה מספר ניסיונות אובדניים. קבלה טיפול תרופתי והיתה במעקב פסיכיאטרי ואף עברה מספר אשפוזים פסיכיאטריים. לחולה לא היה כלל אפוטרופוס. היא טופלה אצל פסיכיאטר במשך שנים רבות עד אפריל 2008. עיקר הדיון בפסק הדין סבב סביב ההתנהלות הטיפולית במהלך יומיים בחודש אוגוסט 2008 (אסקור עוד פרטים למען השלמת התמונה).
במאי 2008 המנוחה אושפזה בבי"ח כללי במחלקת אא"ג בשל ליקוי בשמיעה וטופלה בסטרואידים וקבלה ייעוץ פסיכולוגי. נקבע שהיא סובלת מדיכאון חרדתי. כארבעה ימים לאחר שחרורה, היא שוב (בפעם השלישית בחייה) ניסתה להתאבד ע"י בליעת כדורים והיא הובאה על ידי בעלה לבית חולים כללי אחר ואושפזה ביחידה לטיפול נמרץ. למחרת היא הועברה (בהסכמה) לבית חולים פסיכיאטרי להמשך אשפוז במחלקה סגורה. כעבור שבוע הועברה למחלקה פנימית בשל דלקת ריאות ודלקת שתן. הוחזרה להמשך אשפוז פסיכיאטרי (לטענת התובעים, רופאה בבית החולים הכללי קבעה שהמנוחה במצב פסיכוטי עם סיכון לעצמה ולסביבתה). האבחנה היתה (ככל הנראה) דיכאון מאג'ורי חוזר וחמור עם תסמינים פסיכוטיים.
לקראת סוף חודש יולי המנוחה שוחררה מבית החולים הפסיכיאטרי לביתה עם המלצה להמשך מעקב במרפת החוץ. לטענת רופאי בית החולים, היתה הטבה ניכרת ולא היו לחולה אז מחשבות אובדניות.
ב-7.8 נבדקה ע"י הרופא המטפל וע"י עו"ס במרפאה. נקבע תור ל-14.8, אך המטופלת לא הגיעה לתור ובשעות אחר הצהריים הורע מצבה ופנתה למיון של בית החולים, שם נבדקה ע"י רופאה מתמחה שביקשה הסכמתה להתאשפז, אך המונחה לא הסכימה לחתום על אשפוז והיא שוחררה לביתה, תוך שצוין ברשומות הרפואיות שאין אינדיקציה לאשפוז כפוי.
למחרת, דהינו 15.8.2008, הגיעו המנוחה ובעלה לביה"ח ללא תיאום פגישה ופנו לרופא במחלקה ולטענת התובעים הוא סירב לבדוק את המנוחה מאחר ולא הגיעה לפגישה המתוכננת יום קודם לכן. היא נבדקה ע"י רופא אחר (הרופא שראה אותה ב7.8). רופא זה שאל אודות מצבה הנפשי ובסיום הפגישה רשם לה כדורי הרגעה ושלח אותה לביתה. הבדיקה לא תועדה ברשומה בזמן אמת, אלא מס' ימים לאחר מכן (19.08.08) לאחר היוודעות דבר ההתאבדות, בדרך של מכתב למנהל המחלקה.
יומיים לאחר הבדיקה האחרונה, ביום 17.8.08, בעת שבעלה שהה בעבודה, קפצה המנוחה מחלון ביתה אל מותה.

התייחסות התביעה
הוגשה תביעה ע"י בעלה ובנה, בטענה לרשלנות. בין היתר נטען, כי היה על בית החולים לאשפז את המנוחה בכפייה ולא להסתפק רק בהצעה לאקונית לאשפוז, לחולת נפש במצב חריף מאוד, שבו אינה כשירה, לכאורה, לקבל כל החלטה. עוד עלו טענות של סטייה מהתנהגות הרופא הסביר, ליקויים ברישום ועוד.

התייחסות הנתבעת:

הנתבעת הכחישה את כל עילות התביעה וטענה שהמנוחה קבלה טיפול רפואי מסור ואפילו מופת לסטנדרט המקובל בארץ. עוד טענה שהייחוס של רשלנות הוא בחינת "חכמה שלאחר המעשה".
הנתבעת טענה שהמוות היה בלתי צפוי ושדווקא הבעל היה צריך לדאוג לאשפוזה בבית חולים או לכל הפחות לדאוג לנוכחות אדם נוסף בקרבתה לשם השגחה עליה ובמקום זאת הוא סבר שה"כדורים ישמרו עליה" והלך לעבודתו (על אף שלטענתו הבחין בהרעה במצבה).
עוד נטען שבחדר המיון לא היתה פסיכוזה, לא היו מחשבות אובדניות קונקרטיות ולמרות זאת הוצע למנוחה להתאשפז, אך היא התנגדה לאשפוז ולא ניתן היה לאשפזה בניגוד לרצונה. המנוחה קבלה פנרגן ונצפתה הטבה. כשהגיעה שוב לבית החולים, יומיים לפני האירוע האובדני, הבעל כביכול אמר לרופא שהיתה הטבה במצב ושישנה בלילה והיתה פחות חרדה. בבדיקה זו, המנוחה שללה מחשבות אובדניות שוב והתנגדה לאשפוז, כאשר הבעל תמך בהחלטה זו (לטענת בית החולים). הואיל ולא היתה אינדיקציה לאשפוז כפוי, סוכם על המשך מעקב במרפאת החוץ של בית החולים.

הראיות

להלן תמצית החקירות של עדים שונים והתייחסות השופט לדברי העדים.
הבעל מסר בחקירתו שהוא סבר שהכדורים "שומרים" עליה ולכן הלך לעבודתו. הוא לא פירט בתצהירו את הניסיונות האובדניים של המנוחה מהעבר, את הטיפולים הפסיכיאטרים במשך 20 שנה ואת הפגימה התפקודית של אשתו ז"ל במשך השנים. השופט סבר שהדבר נועד "לחזק את תביעתו בתקווה שאותם פרטים לא יעלו במהלך הדיון". השופט התרשם שהבעל סתר את עדותו במספר רב של מקרים. הבעל טען שהוא דיווח לרופאים שהיו לאשתו מחשבות אובדניות ואחר כך אמר שלא זכר אם כן או לא. העדות הרשימה את השופט כמגמתית ולא עקבית.
כשנשאל הבעל מדוע לא ביקש מבנו לשהות עם המנוחה ביום האחרון לחייה, הוא מסר שלא האמין שתתאבד.
בחקירת עדים נוספים, התרשם השופט שאחותה של המנוחה מוסרת דברים שסותרים את הכתוב במסמכים הרפואיים בזמן אמת, שהיא סתרה את עצמה וגם עדותה באה במטרה לסייע לתובעים בתביעתם. גם עדותו של הבן לא עלתה בקנה אחד עם המסמכים הרפואיים שהועדפו על חשבון העדות של הבן.
התובעים טענו שהמתמחה שבדקה את המנוחה בחדר מיון "נזכרה" על כך שהתייעצה עם הכונן רק במסגרת הליכי וועדת הבדיקה של משרד הבריאות. היא לא רשמה עובדה זו בזמן אמת בגיליון חדר המיון בו רשמה פרטי הבדיקה של המנוחה. התובעים גם טענו לרישום לא מספק של הבדיקה הפסיכיאטרית בחדר המיון ושלא צוין שם שעשתה ניסיונות אובדניים בעבר (ויתכן שהכונן גם לא היה מודע לעובדה זו).
בחקירת המתמחה מחדר מיון, היא מסרה שמתוך זהירות היא הציעה בכל זאת אשפוז, אך החולה לא רצתה בכך וגם הבעל, שהיה עימה, תמך בהחלטה שלא להתאשפז.
הרופא שראה אותה יום אחר כך היה הרופא המטפל שראה את המטופלים של המחלקה לאחר שחרורם. החולה הגיעה כאמור אליו למחלקה (במקום למרפאה) ללא תיאום והיה זה היום שישי עמוס. הוא לא הספיק לרשום את הבדיקה וב-19.8 הוא תיעד הביקור, יומיים לאחר מועד ההתאבדות ויום לאחר ההודעה שהמנוחה התאבדה.
הוא הסביר שהיא שיתפה פעולה, ענתה לשאלות לעניין, חשיבתה היתה מאורגנת, לא התגלו מחשבות שווא או הזיות ושללה בתוקף מחשבות אובדניות וגם לא היתה עדות למצב דיכאוני מאג'ורי. היא סירבה שוב לשקול אשפוז ובעלה התעניין באפשרות להגיע לטיפול של ריפוי בעיסוק במסגרת קופ"ח. הוסבר לחולה ולבעל על האפשרות להגיע שוב לביקורת בימי חמישי, בימי המרפאה של המחלקה.
הרופא אמר שבגלל עומס באותו יום, הוא לא הפסיק לפתוח את התיק הרפואי הממוחשב של החולה ולהקליד את תוצאות הבדיקה. לאחר היוודע דבר ההתאבדות, הוא התייעץ עם מנהל המחלקה, שהורה לו לתעד את הפגישה וכך עשה.

השופט התרשם שהתיעוד שנעשה באיחור משקף נאמנה את מהלך העניינים ארבעה ימים קודם לכן. הוא התרשם שהרופא לא ניסה להסתיר עובדות ושהוא היה יכול לרשום את הבדיקה בדיעבד עם תאריך של ה-15.8, אך הוא לא עשה כן ובכך נהג ביושר.

סגנית מנהלת בית החולים מסרה שיש שלושה קריטריונים לאשפוז כפוי: מצב פסיכוטי, סיכון מיידי למטופל או לסביבתו (עם קשר סיבתי בין השניים- ד"ר יאנקו) וסירוב לאשפוז. היא מסרה שבאותה תקופה לא ניתן היה לפתוח מהמחלקה את תיק האשפוז הממוחשב ושלא היה מצופה מן הרופא שילך למרפאה לפתוח את התיק (ביום שהוא עובד במחלקה). היא אמנם מסרה שהרופא היה יכול לרשום את הבדיקה על דף נייר עם תאריך של יום הבדיקה ובהמשך לצרף זאת לתיק.

המומחים הפסיכיאטריים

ד"ר ר' ערך חוו"ד מטעם התביעה. הוא סבר שהיה צריך לאשפז את החולה בכפיה ושהיה צריך להתייעץ על כך עם הכונן ועם הפסיכיאטר המחוזי אם לא היתה עילה מספקת לבקש הוראת אשפוז. המומחה ציטט את נייר העמדה של איגוד הפסיכיאטריה בישראל בנושא המטופל האובדני ומסר שיש סיכון יתר להתאבדות לאחר שחרור מאשפוז.

המומחה חשב שהיו כאן ביטויי אובדנות ופסיכוזה (אם כי הדברים אלו לא רשומים ברשומה הרפואית... ד"ר יאנקו). אי הרישום של הבדיקה מ-15.8 והדיווח בדיעבד אינו תואם לפי המומחה את נהלי משרד הבריאות ואת ההתנהלות הרפואית הסבירה. לדעתו, היה קשר סיבתי ישיר בין אי קיום הפרקטיקה של הרופא הסביר להתאבדות.
המומחה נחקר בבית המשפט ומסר שהוא מעולם לא ניהל מחלקה פסיכיאטרית בבית חולים ושעבודתו בבית חולים היתה כמתמחה ולא כרופא מומחה ושחוות דעתו בעיקר היתה מבוססת על דברי הבעל.
השופט קבע שאף הרופא המטפל של המנוחה במאי 2008, שהכיר אותה במשך שנים ארוכות, לא סבר שיש לאשפז אותה בכפייה, דבר שסתר את דברי המומחה ר', לגבי החמרה גדולה בתקופה ההיא. לגבי אמירות של המשפחה לגבי אובדנות לרופאי ביה"ח, או אף הצגה של פתק אובדני כביכול של המנוחה(!), המומחה שוב לא ידע לומר על כך דבר פרט לגרסה שנמסרה לו ע"י הבעל. הוא לא ביקש לראות את הפתק ולא ראה אותו. השופט הסתייג אפוא מהגרסה שהמשפחה התריעה על אובדנות בפני הרופאים.
עוד נשאל המומחה אם יקבל את הרישום המאוחר של הרופא המטפל כנכון, האם זה ילמד שדין התביעה להידחות והוא ענה לכך בחיוב.
ד"ר ד', מנהלת מחלקה בבית חולים ממשלתי כתבה חוו"ד מטעם הנתבעת. לדעתה, לא התמלאו התנאים לאשפוז כפוי והיא סבורה שהפסיכיאטר המחוזי לא היה מאשר אשפוז כפוי במקרה זה. עוד הוסיפה שכל אשפוזיה של המנוחה היו בהסכמה. המנוחה לא היתה בימים אלו פסיכוטית ולא היתה עדות לסיכון אובדני. עוד היא ציינה שאין בחוק חובת התייעצות עם הפסיכיאטר המחוזי. בניגוד למומחה של התביעה שהעיד שרופא שוקל במונחי עלות-נזק, היא מסרה שרופא סביר שוקל במונחי בריאות-חולי, אשפוז מרצון או חירות וכבוד האדם אל מול אשפוז בכפייה. היא סיכמה שהטיפול שניתן היה מסור ונאות לאורך כל הדרך ושמהלכי מחלות הנפש לא תמיד ניתנות לצפייה מראש.
ד"ר ד' סמכה דעתה על ההצהרה של המתמחה שנועצה עם הכונן ומסרה עוד שבפרקטיקה הרפואית העמוסה לא תמיד ניתן לתעד כל פגישה וכל בדיקה. היא אמרה שחבל שב-15.8 לא נערך רישום של הבדיקה, אך אין הדבר אומר שהמנוחה לא קבלה התייחסות ואין זה אומר שאם היה רישום, הדברים היו מתרחשים אחרת.
היא עוד הביעה פליאה מדוע הבעל שמר על אשתו במשך כל סוף השבוע ואילו ביום ראשון, הוא הלך לעבודתו. השופט קיבל את עדותה של ד"ר ד' והעדיף אותה על המומחה של התביעה. דבריה השתלבו לדעתו עם הרשומה הרפואית, וזאת בניגוד למומחה השני שהסתמך על דברי הבעל ודבריו סתרו את הרשומה הרפואית.

פסק הדין:

באשר לרישום הרפואי: השופט יצא מנקודת הנחה לפיה הרישום הרפואי מתעד נכונה את מצבה של המנוחה באותו זמן.
בהתייחס לרישום המאוחר של הרשומה הרפואית, השופט קבע כי לא כל מחדל טיפולי או חסר ברשומות מעביר מיידית את הנטל אל הנתבע: "ביצוע התיעוד באיחור אינו פוגע במהימנותו, ואינו גורם לנזק ראייתי, מקום ששוכנעתי שמדובר בתיעוד נכון". הרישום בדיעבד נבע מטעות בתום לב ומעומס עבודה, והרישום כשלעצמו משקף נאמנה את הבדיקה ותוצאותיה. השופט לא מצא כי יש בכך משום התרשלות המגיעה לכדי הטלת אחריות כלשהי על הרופא או על בית החולים, וציין: "אכן קיימת חשיבות לרישום רשומה רפואית באופן מיידי, ואולם, לא שוכנעתי שהרשומות הרפואיות בתיק שבפניי נוגדות את הנהלים וההוראות, ולבטח לא ניגוד שיש בו כדי לפסול אותן".
חוות דעתם של המומחים: נפסק כי חוות דעתו של מומחה התביעה סומכת בעיקרה על דברי בעלה של המנוחה (איש בעל עניין בתיק), אשר הוכח כי לא היו מדויקים, בלשון המעטה. דבריו נחשבו על ידי השופט כחכמה שלאחר מעשה והשופט לא שוכנע שהיה מקום (או אפשרות-ד"ר יאנקו) לאשפז את המנוחה אשפוז כפוי ב-15.8.2008. בין היתר תהה השופט מדוע עזב התובע את רעייתו לבדה ביום 17.08.08, באם העיד שמצבה היה אז קשה ביותר? מסקנתו היא שכנראה שהמצב שלה אז היה סביר. מדובר בחולה שהיו אצלה שוב ושוב החמרות והטבות מהירות וסביר בעיני השופט שגם ב-15.8 המצב היה סביר כפי שתואר במכתב בדיעבד של הרופא המטפל.
כב' השופט מצטט את דבריו שלו במסגרת חס"מ 2773-09-09, שם ציין כי אדם המחליט לשים קץ לחייו הוא יעשה זאת בכל אמצעי העומד לרשותו, וגם אם היה אותו אדם, שהחליט להתאבד, מאושפז בבית חולים – הוא היה עושה הכול כדי ליישם את החלטתו לשים קץ לחייו, כך שהמקום בו נמצא אותו אדם בעת העלאת החלטתו אל הפועל איננו משנה.

נפסק: שוכנעתי שרופאי בית החולים... פעלו באופן ראוי ונכון, והעניקו למנוחה טיפול נאות, כפי שרופא סביר היה מעניק. הטיעון לפיו המנוחה התאבדה בשל רשלנות רופאי בית החולים לא הוכח בפניי" וכן - "לא היתה כל רשלנות בטיפול, ולא הוכח בפניי קיומו של קשר סיבתי בין הטיפול במנוחה בבית החולים ובין קפיצתה אל מותה מחלון ביתה".

התביעה, אם כן, נדחתה, תוך פסיקת הוצאות לחובת התביעה.

לפסק הדין לחצו כאן

נושאים קשורים:  משפט,  אחריות פלילית,  אובדנות
תגובות
 
שופמן אמי
11.01.2015, 15:31

מאמר מצוין

מדובר בבעיה שכל פסיכיאטר או נתקל בה ואם הוא צעיר - ייתקל בה. יש לנו מגבלה מהותית ביכולת הניבוי של התאבדות - גם לקלינאי המעולה ביותר.
צריך להכיר בזה שמקצועינו מוגבל מדעית ביכולת הניבוי למקרים טראגיים הללו.

ברצוני להחמיא לשופט שפעל לפי האמת , המציאות , השכל הישר ואני שמח שהצדק - נר לרגליו

הלואי וירבו שופטים כמוהו.
אני שמח בשביל הקולגות שיצאו מן הענין בשלום

ד"ר יעקב מרגולין
12.01.2015, 09:48

פסק הדין מוכר לי ובזמנו אף העברתיו לכמה עמיתים.

שתי הערות:
א) מדובר בפסיקה של בית משפט שלום, ולכן אינה מחייבת (למרות שאני סבור כי היא נכונה).
ב) טעתה סגנית מנהלת בית החולים בקביעה כי אחד הקריטריונים לאשפוז כפוי הוא סירוב
המטופל להתאשפז; סירוב לבדיקה מהווה אחת העילות לבדיקה כפויה, אך סירוב לאשפוז
אינו עילה לאשפוז כפוי. אשפוז כפוי יוצדק רק כאשר יש מחלת נפש שפוגעת במידה ניכרת
בכושר השיפוט או ביקורת המציאות, האדם עלול לסכן עצמו או זולתו; ומתקיים קשר סיבתי
בין שני התנאים הראשונים.

בברכה,
יעקב