חדשות

קנטטה לדיאגנוזה: הרהורים על אבחון רפואי

רבות נכתב על אבחון, על שינויי אבחנה בין בדיקה לבדיקה וברבות השנים על תקפות ומהימנות האבחנות; במאמר זה אני סוקר מספר סוגיות לגבי אבחון רפואי

רבות נכתב על אבחון, על אבחנות, על שינויי אבחנה בין בדיקה לבדיקה, וברבות השנים על תקפות ומהימנות האבחנות. אבחון הוא מעין מלאכת מחשבת, אקט רפואי שמתבסס על אינטלקט וניסיון, ואולי על דברים נוספים (ראו בהמשך). במאמר זה אני סוקר מספר סוגיות לגבי אבחון רפואי.

1 איזידור קאופמן- שחקני השחאיזידור קאופמן- שחקני השח

אנחנו צריכים אבחנה כדי לתת טיפול, כדי לתת תרופה מסוימת, כדי לתת נכות, כדי להוריד פרופיל בצבא וכדי לתת פסיכותרפיה (אולי), וגם כדי לעשות סדר בעולם מבולבל ולקבל הקלה ומרגוע (הרבה מטופלים נרגעים כשיש כבר אבחנה או כשהאבחנה לא קשה כפי שחשבו).

כרופא צעיר וכפסיכיאטר צעיר ייחסתי חשיבות רבה לאבחון ולאבחנות. בתחילת הדרך שלי כמומחה צעיר, קבלתי הערה-המלצה שפרט לאבחנה אכתוב ואפעל בכיוון של התערבות טיפולית. האם חשבתי שעיקר תפקידי הוא לאבחן?! יתכן שחשבתי שחשוב להגיע לאבחנה ואז ייפתחו מאליהם החלונות (תוכנת Windows אם תרצו) של הטיפול באותה הפרעה ואז ניתן יהיה להתקדם.

אתאר מספר נושאים שמעסיקים אותי בתחום האפור של אבחון:

- תפקיד הפחד באבחון יתר ובטיפול יתר על פי מאמר מה- BMJ מפרי עטה של ד"ר יונה הית', נשיאה לשעבר של איגוד ה-GP הבריטי.http://www.bmj.com/content/349/bmj.g6123

- תשלום לרופאים עבור אבחון של כל חולה דמנציה נוסף. http://www.bmj.com/content/349/bmj.g6424

- המחזה "קנוק ותפארת הרפואה" של ג'ול רומאיין בו רופא מרושע מאבחן את כולם כחולים (אין כזה דבר כבריאות... הם עדיין לא יודעים שהם חולים...) ומסב את בית המלון של הכפר לבית חולים משגשג. http://psychiatry.doctorsonly.co.il/2013/02/52811/

2יונה הית'  https://www.youtube.com/watch?v=oFh1kJ7GCGQ

במאמר מבריק שפורסם באת ה-BMJ באוקטובר 2014, טוענת יונה הית', GP בפנסיה מאנגליה, שרופאים ומטופלים צריכים להתמודד עם הפחד שלהם מחוסר וודאות וממוות כדי שנוכל להתגבר על ה-Over-medicalization שמאפיינת את הרפואה של ימינו.

הית' מצטטת את מאמרה של סוזן סונטאג "מחלה כמטפורה" בו נרשם שהמחלה היא הצד החשוך של החיים. לכל אדם יש שתי "אזרחויות", אחת בממלכת הבריאים ואחת בממלכת החולים, אם תרצו שני דרכונים. למרות שכולנו מעדיפים להשתמש בדרכון הטוב, במוקדם או במאוחר, אנו מחויבים, לפחות לזמן מה, להזדהות כאזרחים של המקום האחר, ממלכת החולי.

לדעת הית', ממלכת הבריאים נספגת כיום במהירות אל תוך ממלכת החולים, כשקלינאים ושירותי בריאות עוסקים במרץ רב בדחיפת אנשים אל מעבר לגבול אל תוך ממלכת החולים. סונטאג מזהה את אי הנוחות שמאפיינת את ממלכת החולי והקושי שעולה בשל אזרחות כפויה בממלכה זו. אולם, מאמרה של סונטאג פורסם ב-1978 הרבה לפני שטשטוש הגבול בין שתי הממלכות החל. עם העלייה של הכלכלה הניאו-ליברלית, הבריאות הפכה למוצר צריכה ככל המצרכים האחרים. הניצול של החולי ושל הפחד ממחלות, הצמיחו יעד חדש של צבירת הון בעשורים האחרונים וכל מערכת הבריאות הפכה למסחרית.

כמה עשורים לאחר המטפורה של סונטאג, מעטים מאיתנו מחזיקים את הדרכון הבריא ואנו נדחפים יותר ויותר לממלכת החולים והשהייה שם הופכת לממושכת יותר. ההתפשטות של המחלות הכרוניות נותנת לגיטימציה לכך, למרות שרבים מאלו שחולים במחלות אלו אין להם תסמינים בכלל. הפלישה הזו מסתמכת על קומבינציה רעילה של כוונות טובות, חשיבה Wishful Thinking ואינטרסים. המחיר האישי, החברתי והכלכלי הוא עצום. כלי המלחמה העיקריים הינם ההפרדה בין רעיון של המחלה לבין החוויה של סבל, ההרחבה של מושג המחלה, ההפיכה של גורמי סיכון למחלות, ולרוב בעיקר הפחד.

לדעת הית', יש להתמודד עם הפחדים הללו אם אנו רוצים לעמוד איתנים מול גאות זו. המטופלים זקוקים למטפלים שיהיו חזקים ואמיצים כדי לקבוע מחדש את הגבול בין שתי הממלכות. כך, אזרחים יעשו את ה"נסיעה" הזו רק כשהטיפול הרפואי מתאים ומביא ליותר תועלת מאשר נזק. יש כאן שלוש מערכות פחד, הפחד הקיומי שמשפיע על כולנו, הפחד של המטופלים והפחד של אנשי מקצועות הבריאות, בעיקר של הרופאים.

פחדים קיומיים

כל אחד במידה זו או אחרת מפחד למות. שייקספיר מתאר ב"המלט" את המוות כהגעה לארץ לא נודעת, ממנה אף אחד לא חוזר. אולי היותה לא נודעת מעלה את החשש מנסיעה לארץ זו.            גם הרופאים מתקשים למצוא משמעות בפני אובדן אפשרי, סבל וסופניות החיים. אנו לא פחות חוששים מהמוות של עצמנו, בדומה לאחרים. ואנו חוזרים אל הידע הביו-טכני שלנו במקום לתת תשומת לב לטיפול באלו שהולכים למות (שהיא אחת ממטרות הרפואה).

הפחד של המטופלים

הפחד הקיומי האינטרינסי של מטופלים קשור לסימפטומים הייחודיים שלהם ולעתים פחדים אלו מוגברים על ידי היסטוריה משפחתית למחלה זו או אחרת. מטופלים גם פוחדים שהרופא המטפל לא יבין את מה שהם אומרים וחוששים שאבחנה חשובה לא תיקבע או תיקבע מאוחר מדי, בשל עצלות, חוסר קומפטנטיות או בגלל ביש מזל. פחד זה מתודלק על ידי העיתונות, שאר התקשורת ובחלק מהמדינות בהן הדבר אפשרי, על ידי פרסומות רפואיות ישירות לצרכני הבריאות.

מובאת כאן אדפטציה בעברית של הח"מ לאיור המבריק של הילדה בסטיאן.

מרפאת לילה לסקרי בריאות (אדפטציה של קריקטורה של הילדה בסטיאן)- אם אין לך עדיין אבחנה, אנו נדאג שתהיה לך אחת!
3

הפחד של הרופאים

הפחד של הרופאים משקף את הפחד של המטופלים. הרופאים עובדים מדי יום עם פחד לפספס אבחנה חמורה ובכך להביא לטרגדיה לאחד מהמטופלים שלהם. בחברה המענישה בה אנו חיים, רופאים חוששים מבושה ציבורית (ומתביעות...). אולם, רפואה פועלת תוך כדי שימוש באמיתות כלליות שלא תמיד רלבנטיות למקרה הספציפי בו הרופא נתקל.

רופאים, ורופאים צעירים עוד יותר, חוששים מחוסר וודאות. אנו מזמינים עוד תבחינים ובדיקות כדי להיות בטוחים במה שאנו רואים. ובגלל שאנו חוששים שהאנשים בממלכת הבריאים יעברו לממלכת החולים, אנחנו ממשיכים להעביר משאבים מהחולים לבריאים, כך ש"אבחון יתר" גורם לטיפול פחות טוב באלו שבאמת חולים. אבחון יתר של הבריאים וטיפול לקוי בחולים הינם ממאפייני הרפואה המודרנית.

כשמישהו מת באופן בלתי צפוי, ההיגיון הליניארי שלנו, שפעמים רבות מתקיים בשירותי הרפואה המונעת, מעלה את האפשרות שמישהו שגה בדרך. ההיגיון הליניארי הזה גורם לרופאים לחוש חרדה ו"מחייב" אותם לעשות יותר מאשר פחות, למרות שההשלכות של מעשיהם עלולות להיות מזיקות.

הפחד של המטופלים מתדלק את הפחד של הרופאים וכך הלה. וזה בולט יותר במערכות בריאות שהינן פרגמנטריות, ללא רציפות טיפולית. למעשה, רק בתוך קשר טיפולי של אמון ניתן להכיל את הפחדים הללו.

חוסר וודאות כחופש וכהתנגדות

הפילוסופית האמריקאית מרתה נוסבאום טוענת שחוסר וודאות ומקריות מקטינים את האפשרות לקיום דטרמיניזם ליניארי, אך דווקא הם מאפשרים חיים מלאים. רק בגלל שאיננו מבינים הכול ולא יכולים לשלוט בעתיד, זה אפשרי לחיות.

הפילוסוף הבריטי סטפן טולמין מדבר על החרדות של רופאים צעירים ו/או לא מנוסים. יש לוותר על האידיאליזציה של ההוכחות הגיאומטריות ושל וודאות ולהסתפק בצניעות הפרקטית של ההומניסטים וכך לחיות חיים נטולי חרדה (וזאת למרות הספק, הדו-משמעות והפלורליזם).

התופעה לה קרא Petr Skrabanek כ-Risk Factorology שואפת להיות נצחית, מופשטת, כללית ואוניברסאלית, אולם היא עולה בצורה אקספוננציאלית בקרב מטופלים ובקרב רופאים בארה"ב...   כל מטפל חייב כעת לקחת בחשבון יותר ויותר גורמי סיכון, למרות שהמטופל אולי חש בטוב. וכל אזרח אחראי צריך לפעול באופן נחוש... כדי לבטל את גורמי הסיכון הללו ולצרוך משאבים וטכנולוגיות רפואיות על מנת להשיג מטרה זו.

תחשבו על כל הפרוטוקולים והאלגוריתמים ותכניות הסקר שצצים בשנים האחרונות. אנו מתאמצים לספק אבחנה וטיפול גם כשאין לנו ידע מה הבעיה באמת, אנו משלים את המטופלים שיש אמת כזו.

הנחמה הגדולה היא שהעתיד לא צפוי. איננו יודעים מה יקרה מחר. אנו יודעים הרבה על הסתברות, אך הסתברות רחוקה מוודאות. אנשים לא "מקבלים" אחד לאחד את התוצאה של אורח החיים שלהם. לא כל אחד שמעשן, מת מסרטן או מת מוקדם מהצפוי.

זיגמונט באומאן, פרופסור לסוציולוגיה מאוניברסיטת לידס באנגליה, טען שלהיות אחראי לא תמיד פירושו לכבד את הכללים. לעתים, זה מחייב להתעלם מהנהלים והכללים ורק כך ניתן לבנות קהילה עם משאבים ועם התחשבות שתעמוד בפני האתגרים של העתיד. גם כשאנו מטפלים במטופל  הספציפי, לעתים יש לנקוט גישה אמיצה של התעלמות מהכללים.

ד"ר הית' מסכמת עמדתה בהמלצה שניתן לעתים לחרוג מהנהלים ומהקיבעונות המקצועיים שלנו ולתת למטופל גישה הומניסטית ואנושית ולא רק להסתכל במסך מחשב ובאלגוריתמים.

תשלום לרופאים על ביצוע אבחונים חדשים

במעבר חד, אציג כאן כיוון מודרני שהוא בעייתי מאוד בעיני. לאחרונה הוצע בבריטניה שרופאים GP יקבלו תשלום בסך 55 פאונד על כל אבחון נוסף של חולה עם דמנציה.

היזמה נבעה מהיעדר איתור וזיהוי מספק של חולי דמנציה ורצון של ממשלת בריטניה לאתר שני שליש מחולי הדמנציה ולתת להם אבחנה ותמיכה. במציאות ב-2012 רק 42% מהחולים אותרו וזה היה שונה בין מחוז למחוז, משיא של איתור של 67% ועד שפל של 29%. דרך אגב, היזמה הממשלתית הזו לא תואמה עם ארגון הרופאים הבריטים (BMA).

בסקר שנעשה על כך באתר האינטרנט של ה-BMJ, השתתפו מעל 300 איש ו-88% מהם סברו שהדבר לא אתי בעוד ש-12% סברו שהתשלום הוא כן אתי.

המתנגדים ליזמה העלו השגות על כך שיש להחליט על טיפול בחולה מסיבות קליניות ולא מסיבות כלכליות. הם טענו שלא רצוי להכניס לתחום הרפואי-קליני לחץ ממשלתי להרבות באבחון ובטח לא להטות אבחון של רופאים ע"י פיתוי של קבלת מזומנים תמורת אבחון כזה או אחר.

רבים חשבו שמדובר בחציית קו אדום מבחינה אתית. נציגה של אגון מטופלים טענה שרופאים טובים ממילא עושים את האבחנה של דמנציה בעוד שהיזמה תפצה רופאים לא טובים. לדעתה, יש לתת תקווה חולים עם דמנציה (תקווה שניתן לעזור ולשפר המצב) וכך אנשים יפנו מוקדם לזיהוי וטיפול.

קנוק ותפארת הרפואה

להלן פארסה הומוריסטית מהמחזה של ג'ול רומאיין:

קנוק הינו רופא צעיר שקונה את הפרקטיקה של רופא כפרי וותיק. הוא מכוון להפקת הון ורווח מהמקצוע שלו ולא בוחל בשום אמצעים. לאחר שאסף מידע ומודיעין על הכפר ועל הפרקטיקה שקנה, הוא קורא לשלושה אנשים חשובים: הכרוז של הכפר, המורה והרוקח.

הוא מבקש מהכרוז להכריז שהוא יעשה בדיקות חינם (אל תדאגו, הוא לא יפסיד מכך ויקבע אבחנות שערורייתיות וטיפולים דרשניים וכך יגרום לתלות של המטופלים בו). הוא מבקש מהמורה ללמד על מחלות שונות וכך (להפחיד...) לספר את האמת על החיים לתושבי הכפר. הוא מבקש מהרוקח לשתף עימו פעולה ומכריז שרופא ללא רוקח טוב הוא כמו גנרל ללא ארטילריה.

לאט לאט ובביטחון, הוא משתלט על העיירה והופך את כולם למטופלים רוחשי תודה. הוא אף הופך את בית המלון של הכפר לבית חולים שמקבל חולים מרחוק. האם יש ברפואה המודרנית אספקטים (שוליים ומינוריים כמובן) של "קנוקיזם" ?!

אסוציאציות חופשיות על אבחון בפסיכיאטריה

להלן כמה אסוציאציות מאוד חופשיות (אשמח אם תגיבו לגבי ההשלכות של המאמר בפסיכיאטריה):

אני נזכר במטופלים שלא היה ברור מה האבחנה שלהם. חלקם היו עם תמונה קלינית לא ממש אופיינית. לעתים ראיתי אנשים עם אשפוז בגיל צעיר במצב פסיכוטי שמנהלים חיים מלאים עם חצי מ"ג ריספרדאל (אותו לא הורדתי מסיבות של פחד שלי וחשש של המטופל). יש מטופלים שהרגשתי שהאבחנה שלהם היא X ולאחר שנים ראיתי שזה נכון. והיו הפתעות בכל מיני כיוונים.

בחורה צעירה נבדקה אצלי לאחרונה בשל תקופות של דיכאון (האם דיכאון קליני, דיכאון מינורי, אישיות, מיסוך על ידי אלכוהול?). על פי גרסתה, בשיחת האינטייק עם פסיכיאטר בקופ"ח, מרגע שציינה שאביה הוא היפומאני, כל החשד של הפסיכיאטר התמקד בכך שאולי הצעירה גם ביפולרית (כל זאת שוב על פי התיאור שלה בלבד). מאחר והיא סיימה תואר I בפסיכולוגיה, היא מאוד נעלבה והגיעה אלי לחוות דעת שנייה. בסוף הפגישה אמרתי לה שקשה לי בשיחה אחת להגיע לאבחנה ושאצטרך עוד מספר שיחות עימה. היתה זו החלטה לגיטימית לכל הדעות והיא קבלה אותה.

מספרים על פסיכיאטר בכיר מאוד שהתמחה בתחום ספציפי מאוד ובכל פעם שראה מטופלים עם סכיזופרניה ברורה, הוא נהג לחקור את החולה בכיוון ההתמחות שלו, ולקבוע אבחנה שאינה סכיזופרניה. חשוב להדגיש שהסיפורים לא סופרו מתוך לעג כלפי אותו פסיכיאטר כי רבים מאוד מעריכים אותו.

יתכן שבעתיד נטפל בתרופות נגד מחלת הדיכאון לאורך כל חיי המטופל, כי נגיע למסקנה שזו מחלה כרונית ולא התקפית. יתכן שנטפל בתרופות אנטי-פסיכוטיות אצל כל אחד ששני הוריו חלו בסכיזופרניה למרות שאין להם שום סימן ותסמין בכיוון. אולי גם נשלח חיילים לשדה הקרב עם טיפול מונע נגד הופעת PTSD. האם יש לכם רעיונות נוספים?

סיכום:
אבחון הוא פרי התקדמות של הרפואה. יש לו יתרונות וגם חסרונות-מגבלות. התקפות שלו לעתים לא חד משמעית והמשמעות שלו לא תמיד תקפה. לאבחון יש גם מטרה לספק נחמה או כיוון עבור המטפל או המטופל, ולעתים הוא נובע מפחדים ומאינטרסים, ואינו מתבסס על עקרונות מדעיים אלא על חרדות, גחמות ואלמנטים של סדר חברתי. יתכן שהראייה הזאת היא מהפכנית, אולי גם חשדנית, אבל כדאי לחשוב מדי פעם על כך.

ואין לי ספק שאבחון נובע ב-99% מהמקרים מכוונות טובות ומרצון לעזור, אך יש בו מגבלות ואין להתעלם מהן.

ניתן לראות בשורות הללו התנגדות אל מול קבלת "דרכון החולה", אם תרצו הכחשה של המחלה ושל גורמי הסיכון של כל אחד מאיתנו. ברור שצריך לפעול לשפר את המצב הרפואי והנפשי שלנו, להוריד במשקל, לשפר את התזונה ואת אורח החיים שלנו, ועוד כהנה וכהנה.

עדיין, אני סבור שהתופעות עליהם דיברתי מדאיגות וראויות למחשבה.

כתב: ד"ר יוליאן יאנקו, עורך האתר

נושאים קשורים:  חדשות,  יחסי רופא חולה,  חרדה,  אבחון,  דיאגונזה
תגובות
Sergio Marchevsky
15.12.2014, 08:12

כל הכבוד ליוליאן שמעלה נושא באומץ רב כל כך.

הנושא של הכתבה הוא חשוב פי כמה וכמה בפסיכיאטריה. בניגוד ליוליאן אני לא פסיכיאטר צעיר, אלא פסיכיאטר זקן למדי ומיומי הראשון במקצוע פקפקתי בחשיבות האבחון וסבלתי סבל רב בישיבות האין סופיות הדנות בשאלה קריטית האם זה ביפולארי או סיכוזאפקטיבי, כאילו שזה חשוב

הדבר הוא חשוב עוד יותר כאשר מדרימים ממחלות הנפש (או המח) לכיוון הפרעות חרדה, הפרעות אישיות וכדומה, מצבים שברור כשמש שלא קיימים במציאות, אלא כמבנים דימנסיונאליים הקשורים לחיים האישיים של כל מטופל ומטופל ולא ל"קטגוריה" גורפת. הרי מה ערך "אבחנה" כאשר יש "קו-מורבידיות" של 100% בין אותה ה"מחלה" לבין "מחלות" אחרות.

כאשר "מאבחנים" "מחלת חרדה" כדי לתת את תרופת הפלא התורנית שתעמלנית נחמדה הסבירה לנו כמה שזה טוב ושכול הרופאים שהיא מבקרת אצלם מספרים לה כמה שהתרופה טובה.... אז הבעיה הופכת לקריטית עוד יותר.

שוב תודה ליוליאן על העלאת הנושא החשוב הזה לדיון

מיכל לוסטיג
04.01.2015, 13:08

יוליאן-מורידה את הכובע בפני המאמר שכתבת ובפניך עליו. מיכל לוסטיג

אנונימי/ת
25.01.2015, 10:02

יוליאן שלום,

קראתי את רשימתך בנושא.

יש בה טענות רבות נכונות, במיוחד בתקופה הנוכחית של ה"רפואה המתגוננת".
כאשר למדנו רפואה, לימדו אותנו כי אבחנה נכונה מהווה 50% מהטיפול. אין ספק בחשיבותה של האבחנה גם ככלי תקשורתי ולא רק טיפולי. האם הדבר נכון גם בתחום כה בלתי מדויק כפסיכיאטריה?

אחד מראשוני המורים שלי בפסיכיאטריה אמר לי בתחילת דרכי בתחום זה לפני 35 שנה כי בפסיכיאטריה לא תמיד אפשר לבצע אבחנה מדויקת, וכי ניתן לטפל, בעיקר בפסיכותרפיה, גם כאשר אין אבחנה כזו.

ומה כאשר נקבעת אבחנה מוטעית? עמיתיי ואני כתבנו על כך לפני 20 שנים, ונראה לי כי הדברים נכונים גם כיום ( הרפואה 1996).

ולבסוף, כיום - בעידן ה"חולה המיודע", השואב מידע מהאינטרנט אודות מחלתו על המעלות והחסרונות שבכך - מה חשיבותה של האבחנה ברפואה בכלל ובפסיכיאטריה בפרט?
בסופו של יום - אני מסכים בהחלט עם השורה האחרונה של רשימתך.

יעקב מרגולין