חדשות

הישרדות לאחר אשפוז ראשון במחלקה לתחלואה כפולה: תוצאות ראשוניות ממחקר עוקבה

בקרב הנבדקים הצעירים הסיכון להישרדות ארוכת טווח נמוך; נדרשות תוכניות התערבות ארוכות טווח כדי לתת מענה לצרכיהם הייחודיים

במאמר שפורסם בעיתון "הרפואה" (כרך 153, חוב' 3-4, מרץ-אפריל 2014, עמ' 142-146, 241) דיווחו לאחרונה יורי גימלפרב, אתי בצלאל וד"ר יהודה ברוך מביה"ח אברבנאל בשיתוף עם ד"ר אביבה וולף מהמרכז לתחלואה כפולה ביפו, את תוצאות ההישרדות של מטופלים לאחר אשפוז ראשון במחלקה לתחלואה כפולה. המחקר מצא שיעור תמותה של 1.5-3.5% בכל שנה בעשור לאחר האשפוז ושיעור תמותה גבוה יותר אצל המטופלים הצעירים יותר.

רקע: המטופלים עם תחלואה נפשית משמעותית הנם בעלי סיכון מוגבר לתמותה מכלל הסיבות ולתוחלת החיים קצרה יותר בעשור, בהשוואה לכלל האוכלוסייה. מתוך המטופלים עם תחלואה נפשית משמעותית, שיעור תמותה של אלה שאושפזו במהלך חייהם, הנו כפול מזה של אלו שלא.

בעשורים האחרונים עולה שיעור המטופלים עם תחלואה כפולה, אשר מוגדרת כהפרעה נפשית משמעותית בצד שימוש לרעה או התמכרות לחומרים פסיכואקטיביים, בעיקר סמים ו/או אלכוהול. במקרים כאלה מאושפזים מטופלי תחלואה כפולה בבתי חולים לבריאות הנפש. בארץ בין רבע עד שליש מהמאושפזים במרכזים לבריאות הנפש, מדגימים תחלואה כפולה. עם זאת, על פי אומדנים מחו"ל, עד 60% מכלל המשתמשים בשירותי בריאות הנפש הנם מטופלי תחלואה כפולה. כידוע, תוצאות הטיפול במטופלי תחלואה כפולה ירודים יותר לעומת אלו בחולי נפש ללא התמכרות לחומרים פסיכו-אקטיביים.

רוב העדויות האמפיריות מצביעות על כי שיעור התמותה מכלל הסיבות בקרב מטופלים עם תחלואה כפולה גבוה בהשוואה למטופלים עם תחלואה נפשית משמעותית, אך ללא התמכרות לחומרים פסיכו-אקטיביים, וכך גם בארץ. עם זאת ולמרות התפתחות השירותים למטופלים עם תחלואה כפולה, גם בארץ, קיום העדויות האמפיריות אודות מאפייני הישרדותם לוקה בחסר. לפיכך, תוכנן המחקר הנוכחי. מטרת המחקר היתה לתאר את ההיקף ואת מאפייני ההישרדות לטווח ארוך לאחר אשפוז ראשון במחלקה לתחלואה כפולה.

דוגמאות של חומרים פסיכו-אקטיביים

דוגמאות של חומרים פסיכו-אקטיביים

שיטות: המדגם כלל 258 הנבדקים עוקבים, אשר ענו על הקריטריונים הבאים: (א) נבדקים בשני המגדרים; (ב) גיל 18-60; (ג) אזרחי הארץ/תושבי קבע; (ד) אושפזו פעם אחת לפחות במחלקה לתחלואה כפולה במרכז לבריאות הנפש ע"ש י. אברבנאל בתקופת המחקר בין 01/01/2002 לבין 31/12/2004 (עם וללא אשפוזים אחרים במסגרות פסיכיאטריות שונות בארץ).

הפרעות נפשיות נקבעו וחולקו לקבוצות לפי סיווג ההפרעות הפסיכיאטריות מתוך סיווג המחלות הבינלאומי ICD-10. מידע לגבי מאפייני המתאשפזים התקבל ממאגר מידע באמצעות תוכנת "פרומתאוס - רשומה רפואית ממוחשבת", גרסה 11. מידע לגבי מועדי תמותה (מכלל הסיבות) התקבל ממאגר מידע באמצעות תוכנה ממוחשבת "A.T.D. - מרכזים ממשלתיים לבריאות הנפש" במהלך המחצית הראשונה של שנת 2013.

מדד התוצאה העיקרי במחקר הנוכחי היה תמותה מכלל הסיבות החל מתאריך 1 בינואר 2002. ניתוח הישרדות בוצע בשיטת קפלן-מאייר. להערכתיחס הסיכונים ורווח בר סמך של 95% נעשה שימוש ב- Cox Proportional-hazards regression model.

תוצאות: 52 מקרי מוות (20.16%) התרחשו בתקופה המדווחת. תקופת הישרדות ממוצעת הייתה 9.9 שנה. שיעורי הישרדות לשנה, שלוש שנים, חמש שנים ושמונה שנים לאחר האשפוז הראשון באוכלוסיית המחקר היו 98.06%, 94.96%, 88.37% ו-81.78%, בהתאמה. לא נמצא הבדל משמעותי סטטיסטית בהישרדות בין הנבדקים עם תת-אוכלוסיות שונות של אבחנה פסיכיאטרית עיקרית.

בשל מיעוט הנבדקים המשך הניתוח הסטטיסטי נערך עם שתי תת-אוכלוסיות של הנבדקים: עם אבחנות של הפרעות נפשיות והתנהגותיות כתוצאה משימוש בחומרים פסיכו-אקטיביים (F10-F19, לפי ICD-10) כאבחנה עיקרית, והנבדקים עם אחת האבחנות של סכיזופרניה, הפרעה סכיזו-אפקטיבית או פסיכוטית חריפה וחולפת (F20, F23, F25, לפי ICD-10), כאבחנה עיקרית. 50 מקרי מוות (20.5%) התרחשו בתקופה המדווחת. תקופת ההישרדות הממוצעת בקרב כלל נבדקי המדגם הייתה 9.9 שנה. לא נמצא הבדל משמעותי סטטיסטית בהישרדות בין הנבדקים עם האבחנות של הפרעות נפשיות והתנהגותיות כתוצאה משימוש בחומרים פסיכו-אקטיביים כאבחנה עיקרית לבין הנבדקים עם אחת האבחנות של סכיזופרניה, הפרעות סכיזו-אפקטיביות או פסיכוטיות חריפות וחולפות כאבחנה עיקרית.

תוצאות ניתוח חד משתני גילו כי עם העלייה בגיל בתמותה בשנה אחת הסיכון למות עולה פי 0.96, כלומר יורד. כל אחד מהמשתנים הבאים בנפרד לא היה קשור לסיכון למות: המגדר של הנבדקים, גיל בעת האשפוז הראשון במחלקה לתחלואה כפולה, סה"כ ימי אשפוז במהלך החיים טרם האשפוז במחלקה לתחלואה כפולה, כמו גם האבחנה הפסיכיאטרית העיקרית - קטגורית האבחנות של סכיזופרניה, הפרעות סכיזו-אפקטיביות או פסיכוטיות חריפות וחולפות (F20, F23, F25, לפי ICD-10) בהשוואה לקטגוריית האבחנות של הפרעות נפשיות והתנהגותיות כתוצאה משימוש בחומרים פסיכו-אקטיביים (F10-F19, לפי ICD-10).

תוצאות ניתוח רב משתני גילו, כי גם לאחר תקנון למגדר, ימי אשפוז במהלך החיים טרם המחלקה לתחלואה כפולה והאבחנה הפסיכיאטרית, השפעתו של הגיל בתמותה על ההישרדות לא השתנתה כלל.

דיון: בעת כתיבת דוח המחקר הנוכחי בספרות המדעית לא נמצאו עדויות אמפיריות לבדיקת ההישרדות בתחלואה כפולה. אחד הממצאים המרכזיים של המחקר הנוכחי הנו בכך, שבין 1.5% לבין 3.5% בממוצע מכלל המתאשפזים במחלקה לתחלואה כפולה (עם או ללא אשפוזים אחרים במסגרות פסיכיאטריות שונות בארץ) נפטרים מכלל הסיבות בכל שנה במהלך כעשור לאחר אשפוזם הראשון. הממצא המרכזי הנוסף של המחקר הנוכחי מצביע על כך, שבין המנבאים המשוערים אשר נבדקו במחקר הנוכחי, רק הגיל של הנבדקים בתמותה נמצא כמנבא באופן בלתי תלוי את הישרדותם: ככל שהגיל עולה בשנה אחת, הסיכון למות מכלל הסיבות יורד בכ-4.0%. יתכן ועם ההישרדות של כל שנה נוספת, הסיכון למות הולך ויורד, ככל הנראה בעיקר מסיבות מוות לא טבעיות, אשר בדרך כלל קשורות לשימוש בחומרים פסיכו-אקטיביים ולהתנהגויות הנלוות, כגון התאבדות, רצח, נטילת מינון יתר של החומרים פסיכואקטיביים עם או ללא אינטראקציה עם הטיפול התרופתי לסוגיו (בין אם בכוונה אובדנית או בין אם בטעות). גם במחקרים קודמים בארץ נמצא כי הסיכון לתמותה בקרב המטופלים עם תחלואה נפשית, אשר היו מאושפזים אי פעם, יורד עם העלייה בגיל והוא גבוה בגילאים 18-44 שנה לעומת הגילאים המתקדמים יותר (הן מסיבות הטבעיות, הן מסיבות הלא טבעיות והן מכלל הסיבות).

ממצאי המחקר הנוכחי מעלים צורך לתכנן ולקיים תכניות התערבות רחבות היקף וארוכות טווח על מנת לתת מענה לצרכיה הייחודיים של תת-אוכלוסייה הפגיעה הזו, אוכלוסיית הצעירים עם תחלואה כפולה (הן במערך האשפוז והן במערך הקהילתי), כגון הקפדה על השמה במסגרות טיפוליות שונות, מעקב צמוד יותר, הקפדה על הגברת הדבקות/היענות לטיפול תרופתי, התערבויות למניעה / צמצום שימוש בחומרים פסיכו-אקטיביים ועוד.

לסיכום, בקרב הנבדקים הצעירים הסיכון להישרדות ארוכת טווח נמוך יותר. נדרשות תכניות התערבות רחבות היקף וארוכות טווח על מנת לתת מענה לצורכיהם הייחודיים של תת-אוכלוסייה פגיעה זו. נדרש חקר הישרדות של קבוצות בסיכון בתחלואה כפולה (כגון מטופלים עם תחלואה גופנית, מטופלים שנחשפו למספר סוגים של חומרים פסיכו-אקטיביים בו זמנית במהלך חייהם ועוד).

כותבים: יורי גימלפרב, אתי בצלאל, אביבה וולף ויהודה ברוך

נושאים קשורים:  חדשות,  אשפוז פסיכיאטרי,  הישרדות,  מחקר,  סמים,  התמכרות,  תחלואה כפולה,  שימוש לרעה
תגובות