טוקופוביה - הפרעה שאינה ידועה דיה

מקור המונח "טוקופוביה", באנגלית ""Tocophobia או "Tokophobia", הנו בשפה היוונית: tocos = לידה + פוביה = פחד בלתי הגיוני או מוגזם. על אף שתרגומו המדויק מכוון לבעת - פוביה מפני לידה, הוא מיוחס לא רק ללידה אלא גם להריון.

מבין מאות סוגי הבעת הידועים היום, בעת החוצות - אגורפוביה הנה אחת השכיחות ביותר ומן הראשונות שהרפואה הכירה בה. היא תוארה ב-1871 על ידי הנוירופסיכיאטר הברלינאי קארל פרידריך אוטו וסטפל Carl Friederich Otto Westphal , שנתן לה את שמה. יש להניח שתופעת הפחד המוגזם מפני היריון ו/או לידה היתה קיימת מאז ומעולם, אך ככל הידוע, היא לא צוינה בכתבי הרפואה עד אמצע המאה ה-19. בעבודתו מ-1858 "מונוגרפיה על שיגעון (folie) הנשים ההרות", כתב הפסיכיאטר הצרפתי הנודע ויקטור לאויס מרסה Victor Louis Marce: "אם הן הולכות ללדת לראשונה (primiparous), הציפייה לכאב הלא מוכר מעסיקה אותן מעל ומעבר והן שרויות בחרדה שלא תתואר. אם כבר הספיקו להיות אמהות, הן מפוחדות עד אימה מזיכרון העבר ומהסיכון הצפוי להן" (1). מחבריהם של רבים מן המאמרים העוסקים בנושא אינם דווקא פסיכיאטרים, אלא בעלי מקצועות רפואיים אחרים ופארה רפואיים (2, 3, 4, 5, 6, 7). כצפוי, בולטים ביניהם רופאי הנשים, אשר יש לציין, בוחנים את הנושא במבט פסיכולוגי ופסיכיאטרי לא פחות מאשר במבט אובסטטרי וגניקולוגי. בשנת 2000 פורסם לראשונה מאמר המכנה את הבעת מפני היריון ו/או לידה בשם "טוקופוביה" (8). מאמר זה מהווה את הבסיס להבנת המושג.שני מחבריו הם פסיכיאטרים הקשורים לאוניברסיטת ברמינגהם שבאנגליה: ד"ר קריסטינה הופברג Kristina Hofberg העובדת וחוקרת במסגרת הקליניקה הפרינטאלית של "בית החולים ע"ש המלכה אליזבט" ("Queen Elisabeth Psychiatric Hospital") ופרופסור יאן ברוקינגטון (Ian Brockington), קרדיולוג בעברו, העוסק בפסיכיאטריה פרינטאלית ושל אמהות. מחקרם מתבסס על ראיונות עם 26 נשים הרות (ללא שאלון מיוחד לנושא), שבוצעו על ידי רופאים פסיכיאטרים שלא היו רופאיהן האישיים של הנבדקות. המאמר התמקד בהגדרה ובקלאסיפיקציה של ההפרעה, אשר התפרסמו אז לראשונה בספרות הרפואית.

ההגדרה: פחד בלתי הגיוני מפני לידה והימנעות עיקשת ממנה על אף שקיים רצון עז בילד.

קלאסיפיקציה

1. "ראשונית": מופיעה כבר קודם ללידה הראשונה. מקורה, לרוב, במידע או באירועים מתקופת ההתבגרות. היא עלולה להיווצר עקב אירועים קשים ומפחידים שהתרחשו בנעורי האישה כגון תקיפה או ניצול מיניים. "סיפורי זוועה", כפי שצוין באחד המאמרים (7), דהיינו מידע מעוות ומפחיד לגבי הנושא, שהגיע לאישה בנעוריה, עלולים אף הם להוביל להיווצרות טוקופוביה ראשונית. גורמים אלה נוגעים בעיקר לנשים מבכירות  - primiparous

2. "משנית": נוצרת עקב לידה קשה או טראומתית שהאישה התנסתה בה בעבר כגון לידת מלקחיים או ניתוח קיסרי בלתי מתוכנן. גורמים בעלי משמעות פסיכולוגית עלולים אף הם לגרום לטוקופוביה משנית. דוגמא לכך הן נסיבות יוצאות דופן כמו "נטישת" היולדת על ידי הצוות הרפואי של חדר הלידה, שנזעק בדחיפות לטפל ביולדת אחרת או נוכחות בלתי נעימה ופוגענית של דמות מלווה, אם או בן זוג. חלק מן הנשים הלוקות בטוקופוביה משנית מאמינות, שהן עלולות למות בלידה או שהעובר שלהן כבר מת. בעצם האטיולוגיה שלה, סמוכה טוקופוביה מסוג זה ל"הפרעת הדחק הפוסט טראומתית של הלידה" – ""Childbirth Posttraumatic Stress Disorder - Childhood PTSDי (9), אף היא אינה ידועה דיה. הפרעה זו, בדומה להפרעות פוסט טראומתיות אחרות, מתאפיינת בתסמינים כמו מחשבות בלתי רצוניות, תפיסות וזיכרונות הקשורים ללידה הטראומתית בה התנסתה האישה בעבר, הבזקים לעבר – פלשבקים, נדודי שינה וביעותי לילה, הימנעות מפרטים או ממצבים המזכירים את אותה הלידה, עירור יתר ותסמינים אחרים האופייניים להפרעות דחק פוסט טראומתיות. שכיחות ה PTSD של הלידה הנו כ-2% (9). מובן מאליו ששתי ההפרעות, PTSD של הלידה וטוקופוביה (משנית) הנוצרת בעקבותיה, פוגעות באיכות הקשר שבין האם לוולד.

3. טוקופוביה כחלק מהפרעה דיכאונית קדם לידתית – פרהנטלית: מלבד אפיונים דיכאוניים למיניהם, בולטים בהפרעה זו מחשבות חודרניות של חוסר מסוגלות ללדת ושל מוות בלתי נמנע של האם עצמה ושל הוולד, במקרה שהלידה תתרחש. הקלאסיפיקציה המובאת לעיל אומצה על ידי הספרות העכשווית.

נתונים לגבי שכיחות תופעת הטוקופוביה: ההפרעה נפוצה יותר ועזה יותר אצל נשים הרות מבכירות. מעל 20% מכלל הנשים בהיריון מדווחות על פחד ו-6% מתארות פחד הגורם למצב של נכות. 13% מן הנשים שטרם ילדו, מדווחות על פחד כה קשה מלידה עד שייאלצו לדחות היריון או להימנע ממנו (10). במחקר שפורסם ב-2009 מטעם המחלקה לרפואה אובסטטרית וגניקולוגית של בית החולים "מוטלה" ("Motala Hospital)  שבשבדיה, נבדקו 1606 נשים שפנו לקליניקות פרהנטאליות (5). גילן הממוצע היה 30. הן היו בשלבי היריון שונים. פחדיהן מפני לידה סווגו כעזים או כעזים מאוד – טוקופוביים. החוקרים מצאו ש-15.8% מן הנשים סבלו מפחדים עזים ורק 5.7% סבלו מפחדים טוקופוביים. נתונים אלה קרובים לאלה שדווחו ברבים מן המחקרים העוסקים בנושא זה. מחקר זה התמקד בהעדפת הלידה הקיסרית על-ידי הנשים הטוקופוביות. את מסקנותיהם בנדון סיכמו החוקרים במילות אזהרה שהופנו כלפי עמיתיהם למקצוע:"כאשר אישה מבקשת ניתוח קיסרי, יש לקחת בחשבון את שתי האפשרויות - פחד ראשוני מפני לידה וכן חשיפה ללידה טראומתית בעבר".

העמדה כלפי ניתוח קיסרי כפיתרון לטוקופוביה אינה אחידה. במאמרם משנת 2000 טוענים הופברג וברוקינגטון (8), שסירוב לאפשר את שיטת הלידה המבוקשת על ידי היולדת, מביא לעיתים קרובות לדיכאון פוסט נטלי. עם זאת, ניתן למצוא בספרות המלצות על "שיטות טיפול אחרות" (מלבד ניתוח קיסרי), אותן יש ליישם קודם להגעת האישה הטוקופובית לחדר הניתוח. מחקרים שניסו לזהות שיטות טיפוליות להקלת הפחדים המוגזמים מפני לידה, בוצעו כבר בשנות העשרים של המאה שעברה (10, 11). בשנים שלאחר מכן, עלתה המודעות לגבי סוגים שונים של psycho prophylaxis כדרך טיפול מועילה (12) בטוקופוביה. הוצעו בין היתר היפנוזה (13), פסיכותרפיה קצרה ויעוץ. טיפול קבוצתי,  הכולל הרפיה ו-psychoeducation, דווח על ידי חוקרים סקנדינביים כשיטה טיפולית שמקלה את הפחדים ומעודדת חלק מהנשים הטוקופוביות לבטל את בקשתן לניתוח קיסרי (14).

מבט פיזיולוגי אל הנושא: ידוע שמצבי חרדה, פחד או סטרס עלולים לגרום לירידה בהספקת הדם. במקרים של נשים הרות הסובלות מטוקופוביה, יש לקחת בחשבון את הנזק העלול להיגרם מירידה בהספקת הדם לשלייה ולרחם. השלייה, למשל, שאחראית על הזנת העובר, על העברת החמצן אל תוך הספקת הדם שלו, על הרחקת הפחמן החד- חמצני  COועל העברת חומרים מיותרים מן העובר אל גוף אימו, מצטמקת. מצוקת העובר הנוצרת כתוצאה מכך מורגשת על ידי האם בהאטת תנועות העובר. קצב הלב שלו מואט או מואץ. שינוים מטבוליים כמו חמצת – acidosis  או עליה ברמת הלקטט, אותם ניתן לאתר בדם העובר, מסכנים את חייו.

Raffaelo Sanzio, Madonna of the Pinks,1506

אחד השינויים הבסיסיים הצפוי במצבים אלה נוגע לציר ה HPA   ,Hypothalamus – Pituitary – Adrenal האחראי על שחרור הורמונים בזמן דחק. ביטויו העיקרי הוא עליה ברמת הקורטיזול, שהימשכותה לאורך זמן הנה הגורם הפיזיולוגי ההחלטי בנסיבות אלה. בהקשר להיריון, לידה ואמהות, חשוב לציין שקורטיזול ברמה גבוהה מן הרצוי גורם לירידה ברמת האוקסיטוצין (15). הורמון זה, המיוצר בהיפותלמוס והמשתחרר לדם מן הנוירוהיפופיזה, ידוע כמעודד את תהליך הלידה על ידי כיווץ הרחם וכמקל על הפרשת החלב בזמן הנקה. במאמרן הנרחב שפורסם ב-2013 מטעם שתי אוניברסיטאות איטלקיות (15), מפרטות המחברות: "במקרים בהם רמת האוקסיטוצין יורדת מתחת לרצוי, חלה ירידה בהספקת הדם לרחם, פעולת השרירים נפגעת וכתוצאה מכך תהליך הלידה מואט או נפסק". לגבי תופעות לטווח רחוק יותר, נאמר באותו מאמר שכמות הקורטיזול המוגברת בנסיבות אלה, עלולה לגרום להיוולדות תינוק בעל תכונות של עצבנות וחרדה.

מלבד חשיבותו הספציפית בנושא הטוקופוביה, משמש האוקסיטוצין גם כמוליך עצבי - נוירוטרנסמיטר בעל חשיבות גבוהה בקשרים חברתיים וביחסי אהבה. סגולות אלה זיכו אותו בתארים "ההורמון החברתי" ו"הורמון האהבה".

טוקופוביה שאינה מטופלת בזמן, עלולה להביא לסיבוכים הבאים: הפלה ספונטאנית, לידה מוקדמת, מומים בעובר, פיגור התפתחותי של העובר (16, 17) ומשקל ירוד של העובר (18); ואחד נוסף, סנסציוני במקצת: אצל ילדים שאמם סבלה מסטרס קדם לידתי מוגזם, עלולים להופיע פחד וקושי להתמודד עם מצבים חדשים כגון היום הראשון בבית הספר (19).

לסיכום: טוקופוביה הנה הפרעה בעלת אופי רב מקצועי הנוגע, מלבד פסיכיאטריה, לרפואת נשים ומילדות,  לפסיכולוגיה ואף לרפואת הרדמה. מאמר שפורסם ב-2007 מטעם היחידה להרדמה ולטיפול אינטנסיבי של אוניברסיטה לרפואה מפוזנן – פולין Poznan University of medicine, הדגיש מאפיין זה של הנושא (20). הכרות עם רקעה הביולוגי של ההפרעה חשובה להבנתה. כמו כן, חשוב שכל אנשי המקצוע הנוגעים בדבר יהיו מודעים למסר הבא: הפחתת הסטרס והחרדה מהווה מטרת על לגבי כל אישה בהריון או המתכוננת ללידה קרובה, מפני שסטרס וחרדה במידה בלתי טבעית עלולים להשפיע לרעה על תהליך הלידה ועל העובר.

מבחינה פסיכיאטרית משתייכת טוקופוביה לקבוצת הפוביות הספציפיות המסווגות ב-DSM-5 (מאי 2013), כפי שהיו מסווגת גם ב-DSM-4 TRי (2000) בפרק "הפרעות חרדה". בעצם היותה קשורה להיריון וללידה, היא מהווה חלק מ"פסיכיאטרית נשים" – אחד משני הענפים של "פסיכיאטריה מגדרית".

מרבית הפוביות הספציפיות כגון פוביה מטיסה, מגובה, מבעלי חיים למיניהם, מזריקות, מדם ורבות אחרות מוזכרות בספרי הלימוד הפסיכיאטריים, אך טוקופוביה עדיין לא.

כתבה וערכה: ד"ר הלן שיינפלד

References

1. Marce LV. Traite de la folie des femmes enceintes, des nouvelles accouchees et des noutrices. Paris: Bailliere. 1858.
2. Areskog B., Uddenberg N., Kjessler B. Fear of childbirth in late pregnancy. Gynecol Obstet Invest. 1981; 12(5):262-6.
3. Searle J. Fearing the worst – why do pregnant women feel 'at risk' ? Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1996; 36(3): 279-86.
4. Melender H.L., Lauri S. Fears associated with pregnancy and childbirth – experiences of pregnancy of women who have recently given birth. Midwifery. 1999; 15(3): 177-82.
5. Nieminen K., Stephansson O., Ryding E.L. Women's fear of childbirth and preference for cesarean section – a cross-sectional study at various stages of pregnancy in Sweden. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 2009; 88(7): 807-13.
6. Alehagen S., Wijma K., Wijma B., Fear during labor. Gynecologica Scandinavica. 2001; 80(4): 315-20.
7. Fisher C., Hanck J. How social context impacts on women's fears of childbirth: A Western Australian example. Social science & Medicine. 2006. 63(1): 64-75.
8. Hofberg K., Brockington I.F. Tokophobia: an unreasoning dread of childbirth. A series of 26 cases. The British journal of Psychiatry. 2000; 176:83-85.
9. Ayers S., Harris R., Sawyer A., Parfitt Y., Ford E. Posttraumatic stress disorder after childbirth: Analysis of symptom presentation and sampling. Journal of Affective Disorders. 2009; 119(1-3): 200-204.
10. Hoffberg K., Ward MR. Fear of pregnancy and childbirth. Postgrad med J. 2003; 79(935): 505-10.
11. Dick – Read G. Childbirth without fear. New York. Harper and Brothers, 1944.
12. Vellay P., Vellay Y. Temoignages sur l'accouchment sans douleur par la methode psychoprophylactique. 1956; Paris: Le Seule.
13. Jenkins MW. Hypnosis: practical applications and theoretical considerations in normal labor. Br J Obstet Gynaecol. 1993; 100(3): 221-6.
14. Saisto T, Toivanen R, Salmela-Aro K, Halmesmaki E. Therapeutic group psychoeducation and relaxation in treating fear of childbirth. Acta Obstet Gynecol Scand. 2006; 85(11): 1315-9.
15. Scollato A, Lampasona R. Tokophobia: When fear of childbirth prevails. Mediteranean Journal of Clinical Psychology. 2013; 191): 1-18.
16. Mulder E.J.H, Robles de Medina P.G, Huizink A.C., Van den Bergh B.R.H., Buitelaar K.J., Visser G.H.A. Prenatal maternal stress: effects on pregnancy and the (unborn) child. Early Hum Dev. 2000; 70(1-2): 3014.
17. Nepomnaschi P., Strassmann B., Welch K., McConnell D., Low B., England B. Cortisol levels and very early pregnancy loss in humans. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. 2006; 102(10) 3938-42.
18. Diego M.A., Jones N.A., Field T., Hernandez - Reif M., Schanberg S., Kuhn C., Gonzalez – Garcia A. Maternal Psychological distress, prenatal cortisol and fetal weight. Psychosomatic medicine. 2006; 68(5): 747 - 753.
19. Gutteling BM., Weerth C., Buitelaar JK. Prenatal stress and children's cortisol reaction to the first day of school. Psychoneuroendocrinology. 2005; 30(6): 541-549.
20. Billert H. Tokophobia – a multidisciplinary problem. Ginecologia Polska. 2007; 78(10): 807-11.