דעות

אני עדיין ממתין למטופל שהבריא מ-PTSD

אני מבקש לבוא חשבון עם מה שנראה לי כשאננות בקרב המטפלים והקהל הרחב - כאילו יש טיפול יעיל ל-PTSD

השורות אלה נכתבו בצל יום השואה, יום הזיכרון ויום העצמאות. למרות שבארץ כבעולם, רוב הסובלים מבעיה פוסט-טראומתית הם קורבנות של תאונות דרכים או תאונות אחרות, ומיעוטם הם קורבנות של לחימה או פעולות איבה. אני מבקש כאן לבוא חשבון עם מה שנראה לי כשאננות בקרב המטפלים והקהל הרחב - כאילו יש טיפול יעיל ל-PTSD, כאילו צריך פשוט להפנות ו"יהיה בסדר".

הניסיון שלי הוא, שקשה למצוא טיפול ייעודי זמין, וגם אם מוצאים, אין הוא עוזר הרבה. התמונה הקלינית במרפאות ייעודיות (לפי היכרותי) היא של כרוניות מייאשת.

אני מפנה את החולים החדשים שלי למרפאה אזורית, המתמחה בתחום הטיפול ב-PTSD. טרם חזר אחד בריא, אבל אני עדיין ממתין

אין כוונתי לכלל האנשים החווים טראומה נפשית. זאת, משום שכל החוקרים בתחום מסכימים ש-80% או יותר מאתנו, החווים תאונה, פיגוע, תקיפה וכדומה נתאושש נפשית ללא התערבות טיפולית, תוך ימים עד שבועות, או לכל היותר חודשים. כאן אני מבקש לעסוק במי שאובחן כסובל מ"תסמונת בתר-חבלתית" (PTSD - POST TRAUMATIC STRESS DISORDER).

המושג PTSD הוא יצירה רפואית-פוליטית, שמקורה בסיווג פסיכיאטרי אמריקאי מ-1980. סיפור התסמונת, בגלגולה המודרני, מתחיל בראשית המאה ה-20. פרויד גרס, שלאורך הינקות והילדות אנחנו חווים אכזבות קטנות, שהולכות ומרצינות עם הגיל, אשר מחשלות את מחסום הגירויים שלנו, כשם שסוליות הרגליים יפתחו עור עבה ומגן אם נלך יחפים במדבר.

בהמשך, אותו מחסום גירויים מאפשר לנו לווסת את עוצמות הגירויים החודרים אלינו מבחוץ, ואת עוצמות הרגשות הפנימיים שלנו. פרויד התרשם מחיילים אוסטריים שחזרו המומים ממלחמת העולם הראשונה, וסבר שפחד פתאומי וחזק במיוחד, כמו במהלך קרב, יכול להרוס את אותו מחסום גירויים.

בשנות ה-70, פסיכיאטר מקליפורניה בשם ג'. מרדי הורוביץ, הרחיב את התיאור של פרויד. הוא סבר, שהסובל ממצב פוסט-טראומתי נאלץ לזכור את הטראומה בניסיון נואש להתמודד אתה, ואולי "לתקן" אותה. יחד עם זאת, כל רצונו הוא לשכוח אותה. הורוביץ קיבץ את הסימפטומים לקבוצה של אלה הנובעים מההזכרות הכפויה, וקבוצה של אלה הנובעים מהניסיון לשכוח (כמו עמימות רגשית). קבוצה שלישית הם סימפטומים כלליים של עוררות-יתר, כמו נדודי שינה וחוסר סבלנות.

בימים ההם, טרם ההכרה הרשמית בתסמונת פוסט-טראומתית, יוצאי המלחמה בווייטנאם, אשר טופלו במחלקות נפשיות של מערכת הבריאות של ותיקי הצבא האמריקאי, אובחנו כסובלים מדיכאון, חרדה, או חוסר שפיות, בהתאם לתלונותיהם. שדולה מקרב חיילים משוחררים אלה, ביחד עם קבוצה של פסיכיאטרים אשר רובם התנגדו התנגדות פוליטית למלחמה ההיא, שיכנעו את האיגוד הפסיכיאטרי האמריקאי שהאבחנות הנפרדות מפספסות את קיומה של תסמונת אחת המאגדת אותן, וכך נולדו הרעיון והשם "הפרעה בתר-חבלתית". התיאור של התסמונת נשען ברובו על הרעיונות של הורוביץ, שהיו בסה"כ תיאוריה, אך אימוצם ע"י איגוד מקצועי רשמי הקנה להם מעמד כאילו "מחייב".

תיאור של התסמונת נשען ברובו על הרעיונות של הורוביץ, שהיו בסה"כ תיאוריה, אך אימוצם ע"י איגוד מקצועי רשמי הקנה להם מעמד כאילו "מחייב"

אז מה לגבי הטיפול ב-PTSD? באופן כללי, ניתן לסכם שתרופות לא מרפאות. אמנם תרופת שינה עשויה לעזור לישון, ותרופה נגד אי-אונות עשויה לשפר זקפה, מעולם לא ראיתי תרופה שפותרת את הבעיה הבסיסית במצב פוסט-טראומתי.

גם קריאה מפוקחת של הספרות המחקרית מובילה לאותה מסקנה, כפי שמצא מחקר יוצא דופן בהיקפו וברצינותו, שבוצע לא מזמן בביה"ח "הדסה" (Shalev A et al. Archives Gen Psychiatry 2012;69:166-176). העובדה שרופאים ממשיכים לרשום תרופות לא מוסיפה להם כבוד, הגם שהיא בעיקר מלמדת על הרצון העז של המטפלים והמטופלים להאמין שיש טיפול.

ומה עם טיפול נפשי, לרבות שיטות שפותחו במיוחד עבור PTSD? שיטה אחת נקראת EMDR, שיטה אחרת נקראת SEE FAR CBT (המצאה ישראלית). שיטה שלישית, המוכרת מכולן, נקראת PE (התאמה של טיפול חשיפה בפוביה, שפיתחה גם כן פסיכולוגית ישראלית). לכולן מכנה משותף – הן דורשות מהמטופל לשחזר שוב ושוב את הטראומה.

קודם כל, לשם גילוי נאות: אני למדתי בסדנאות של EMDR ו-SEE FAR CBT. למרות ניסיונות לא מעטים, מעולם לא הבראתי מטופל מ-PTSD. יכול להיות, כמובן, שאני מטפל גרוע. אולי אצל אחרים זה אחרת. על כן היום אני מפנה את החולים החדשים שלי למרפאה אזורית, המתמחה בתחום. טרם חזר אחד בריא, אבל אני עדיין ממתין.

הספרות מדווחת שבטיפול נפשי הסימפטומים עשויים להשתפר בכ-33%. גם אם זה נכון, כדאי לזכור שהפחתה בסימפטומים איננה הבראה. ומה עם החמרה? לפחות שלושה מחקרים השוו בין התערבות פסיכולוגית חד-פעמית אצל שורדים מאסונות, כגון טביעת מעבורת, לבין קבוצה ללא התערבות, ומצאו יותר PTSD אחרי שנה, אצל אלה אשר "ספגו" את ההתערבות הפסיכולוגית. לידיעתי טרם הודגם נזק מטיפול ממושך, אבל יש כאן רמז שלא כל התערבות פסיכולוגית היא נטולת סכנות.

לשם כתיבת טור זה, אספתי מחקרים אשר הוזכרו במטה-אנליזה על תוצאות טיפול נפשי ב-PTSD, שהופיעה ב- British Journal of Psychiatry. אספתי את כל המחקרים אשר בוצעו מאז שנת 2000, כולל, וניסיתי לדלות מתוכם כמה מטופלים כבר לא "זכו" באבחנה של PTSD בסוף המחקר, או אפילו היו ללא תלונות כלל. מתוך 11 מאמרים מצאתי תשעה רלוונטיים, ומהם ארבעה שסיפקו תוצאות שאיפשרו סיווג "הבריא" לעומת "לא הבריא" מ-PTSD. האחוז הנמוך ביותר שהבריא עם טיפול היה 50%, הגבוה ביותר 94%. ואילו בשיחות פרטיות עם כמה מטפלים בארץ, שמעתי על אותן תוצאות מאכזבות שחוויתי בעצמי.

בהמשך התעניינתי בזמינות הטיפול. מחקר מקיף בקרב סובלים מ-PTSD, יוצאי הצבא האמריקאי בצפון-מזרח ארה"ב, מצא, שרק 6% טופלו ולו בשיחה טיפולית ייעודית אחת. נשער שהרבה פחות סיימו סדרת טיפולים שלמה. ושוב למען כתיבת טור זה, אני או מי מבני ביתי התקשרנו לכל המטפלים המציעים טיפול נפשי בחיפה (אוכלוסייה כ-300,000 בני אדם), המופיעים ברשימה של הביטוח המשלים של קופת חולים גדולה, ושאלנו אותם אם הם עוסקים ב-EMDR או PE במצב פוסט-טראומתי. היו 30 מטפלים ברשימה, הצלחנו ליצור קשר עם 26, ו-2 בלבד מתוכם ענו בחיוב.

מוזמנים להגיב לכתבה זו מי שזוכרים מטופלים שהבריאו. הלוואי ורבים יסתרו את דבריי.

נושאים קשורים:  דעות,  PTSD,  תסמונת בתר טראומתית,  תסמונת פוסט-טראומטית
תגובות
ד"ר דרור אלימלך
29.05.2014, 22:33

אכן רק מעטים מאוד מחלימים מ - PTSD מלא.אישית נתקלתי במעטים בלבד. ההפרעה קשה ,
מהווה בכלל מספר תת - הפרעות תחת כותרת אחת , ודרגת החומרה היא בספקטרום די רחב.
הטיפול התרופתי הוא אכן קוקטיל לטיפול סימפטומטי ברובו.

ההיסטוריה הפוליטיקה ( וגם הכלכלה ) של האבחנה והטיפול בה הן מורכבות ומסוככות אף הרבה יותר מכפי שתיארת כאן.

אך האם נתקלת במחלימים מסכרת , י.ל.ד ,איידס ובעיות רפואיות גופניות כרוניות וקשות ? לא ולא -
גם בימינו המחלות הקשות ביותר ( ברובן ) ניתנות רק לאיזון רמיסיה והקלה - במקרה הטוב.

במקרה של PTSD יש תקווה לשנים הבאות - חקר המוח מגלה לאט לאט , את מנגנוני "רישום" הטראומה - קיים כנראה חלון של מספר שעות לתיקון ועצירת הנזק המוחי , וישנן
מספר תרופות נסיוניות במחקר.
בהשוואה לטיפול באלצהיימר ומחלות נוירולוגיות ניווניות קשות ביותר (ALS למשל )
המצב כאן אולי טוב יותר.

גו'ני, תמיד הערכתי אותך בשל ישירותך , השכלתך הכללית ,האומץ והנונ-קונפורמיזם שלך - עוד מימי
ביה"ס לרפואה בבאר- שבע , וההתמחות בפסיכיאטריה שם.
חבל מאוד שיש רק מעטים כמוך במקצוע שלנו. הייתי מרגיש הרבה יותר טוב וחופשי ...

המשך לכתוב ולעורר פולמוסים ( בלי לדפוק חשבון ) - זה חשוב מאוד בשיעמום האדיר הקונפורמיסטי של הקהילה בישראל , ויהווה פתח לדיונים ומחקר נוסף ! יישר כוח !!!

ד"ר יעקב נייסברג
13.06.2014, 10:57

לכבוד
פרופ' גיוני בנימין,

אני כמוך מאד ריציני בשאלות כלפי הPTSD ובמיוחד כמטפל עד עצם היום בניצולי השואה. מסכים, שאין יותר נזק בהתפתחות הרפואית מאשר לא מבסים את ה BIOPHYSICAL MIND בזווית ראיה והסבר תפקודה של הנפש הביו-פיסי הקיימת בפיזיולוגיה בנורמה.

בהסתך על חוקי פיזיקה הפועלת בפיזיולוגיה, ניתן לצפות ולחזות פטולוגיות שונות בוייסות תפקודם בגוף, מוח ונפש ביופיזית.

וגישה בסיסית רפואית מאפשרת שימוש בשיטות יסוד לצורכי החזר ההומיוסטזה הזמנית לאורך שנים בהסתגלות לתנאי חיים רווים STRESS, הפרט מסוגל לייסם טכניקות נוגדות לחץ תוך משפחתי, חברתי, בעיסוקיו כראוי.
אשמח לקבל תשובתך
בכבוד רב
ד"ר יעקב נייסבר,
פסיכיאטר

ד"ר יעקב נייסברג
13.06.2014, 12:50

לכבוד
פרופ' גיוני בנימין,
פרופ' היקר.
מתנצל על טעויות בהודעה הקודמת שלי. אני כמוך מאד רציני בשאלות כלפי ה PTSD ובמיוחד כמטפל בניצולי השואה. הנני משתמש בתיאוריה ביו-פיזית ביחס לפעילות גוף-מוח-נפש אחודה. מושג זה מגדיר את פעילות הפיזיולוגית הבסיסית, ביוכימית ורגולציה ביו-פיזית יחד. ביסוד של פיזיולוגיה נמצאת רגולציה של האינפורמציה הפיזית אקולוגית וחברתית הנהפכות לביו-פיזית. במצבים של חשיפה ל STRESS, בני אדם שוויסותן בפעילות גוף-מוח-נפש נשארות סינכרוניות, ימשיכו לתפקד בהומיאוסטאזה באופן הסתגלותי. לעומת זאת, בPTSD בשיבוש הוויסות הביו-פיזי, צפוי בעליית תסמיני הספקטרום. ב PTSD התסמינים מתנהגים באופן לשאר מחלות כרונית. תיארתי גישה ביו-פיזית שלי בספרות מדעית באנגלית.
למעשה, בPTSD הטיפול מושתת על גישה רפואית (פיזיולוגית) מכרו ביו-פיזית. שיטה זאת מאפשרת שימוש מינימאלי בתרופות למניעת תופעות לוואי לשם השגת החלשה בעוצמות הרגישות המובהקת אצל המטופלים. בו זמנית, שימוש בפסיכותרפיה אמפאטית מאפשרת הגעה לשיתוף פעולה בהקניית אסטרטגיות נוגדות STRESS משפחתי, חברתי, תעסוקתי ובבילוי. בפועל, היו מקרים שהשיגו הומיאוסטאזה תקופתית ממושכת בשיפור איכות החיים. יחד עם זאת, היו תקופות הישנות קצרות או יותר ממושכות בעקבות טרגדיות אישיות. אשמך לקבל תגובתך.
בכבוד רב
ד"ר יעקב נייסברג,
פסיכיאטר