חדשות

"בעזרת התקשורת הבאנו את הפסיכותרפיה למיינסטרים של החברה"

כך אומר פרופ' יורם יובל, בראיון מיוחד על אודות מצב הפסיכותרפיה היום בישראל ובעולם, על פעילויותיו השונות ואצל מי היה רוצה להיות מטופל

שלום פרופ' יובל, אנא ספר לנו על הרקע האישי והמקצועי שלך.

"אני בן 55, נולדתי וגדלתי בירושלים. אני חי עם בת זוג ושלושה ילדים במבשרת, אני פסיכיאטר, נוירוביולוג ופסיכואנליטיקאי. למדתי רפואה בירושלים, עשיתי התמחות בפסיכיאטריה באוניברסיטת קולומביה בניו יורק, ועשיתי Ph.D. בנוירוביולוגיה במכון ויצמן. לאחר מכן, עברתי הכשרה פסיכואנליטית במכון הפסיכואנליטי של אוניברסיטת קולומביה".

ספר לנו על תפקידיך ועל הרקע האקדמי שלך.

פרופ' יורם יובל (צילום: יח"צ)

פרופ' יורם יובל (צילום: יח"צ)

"אני פרופסור חבר באוניברסיטת חיפה ועומד בראש מכון המוח לחקר רגשות באוניברסיטת חיפה. מדובר במכון שלא כפוף לאף פקולטה, וזה נותן לנו עצמאות. אני מנהל אותו יחד עם פרופ' גל ריכטר-לוין, ובעצם אנחנו רצינו לקדם גם מחקר בסיסי וגם מחקר קליני בנוירוביולוגיה של הרגשות. גל אחראי על הצד הפרה-קליני ואני אחראי על הצד הקליני. אני מרצה מן החוץ בבית הספר לרפואה בירושלים, ומעביר שם את הקורס בנוירופסיכולוגיה בשנה השלישית של לימודי הרפואה".

מה היעדים שלך ועל איזה פרויקטים אתה עובד?
"הפרויקט הגדול שאנו עובדים עליו בחיפה זה חיפוש טיפול תרופתי טוב יותר לאובדנות. עבדנו על כך בשנים האחרונות והייתי שמח לראות אותנו מגיעים למצב של יישום קליני, כדי לשפר את ארגז הכלים של הפסיכיאטר העומד בפני אדם אובדני.

"הרפורמה בשירותי בריאות הנפש בישראל היא הזדמנות גדולה בשביל הפסיכותרפיה"

"המנגנונים הביולוגיים של דיכאון קשורים למערכות של מצוקת נטישה SEPARATION DISTRESS במוח של יונקים. כבר פרויד עמד, בחיבור שלו "אבל ומלנכוליה", על כך שהתחושות של אבל של אדם מזכירות את הפנומנולוגיה והחוויות של אדם עם דיכאון קליני. בולבי דיבר על מצוקה שמתעוררת כשיש אבדן של דמות התקשרות ועל היווצרות סינדרום דמוי דיכאון. בשנים האחרונות יש יותר עדויות על הקשר בין כאב נפשי ואובדנות ושניידמן הרחיק לכת ואמר שאם אין כאב נפשי, אין אובדנות.

"הנוירוביולוגיה של מערכת ההתקשרות SEPARATION DISTRESS SYSTEM כוללת מרכיב אנדורפיני גדול, ויש סברה שהכאב הנפשי הקשה במצבי אובדן מלווה בהפסקה או ירידה בהפרשת האנדורפינים במערכת הלימבית ולכן מופיע הכאב הנפשי הקשה. במילים אחרות, מוות של אדם אהוב או "גמילה" ממערכת יחסים שהסתיימה זה קצת כמו גמילה מנרקוטיקה. ערכנו איפוא מחקר כדי לבדוק האם יתכן שתרופות אופיואידיות יקטינו את הדחף האובדני, מעל ומעבר לתרופה נגד דיכאון. כבר במאה ה-19 נתנו אופיום לדיכאון.

צמח האופיום (צילום: ויקיפדיה)

צמח האופיום (צילום: ויקיפדיה)

בשל הסיכונים של אופיאטים, רצינו לבדוק האם טיפול קצר מועד באופיואידים, במינונים קטנים מאוד, יוריד את הדחף האובדני. עשינו מחקר עם אנשים אובדניים עם הפרעת אישיות קשה ודיכאון. זה היה מחקר כפול-סמיות, מבוקר ע"י פלצבו, ולא מזמן פתחנו את הקודים. הרושם הוא שהתכשיר בופרנורפין (סובוטקס) במינונים קטנים מאוד, קטנים בשני סדרי גודל מהמינונים שמשתמשים בהם אצל נרקומנים, עזר במקרים אלו!
המחקר שלנו היה רב-מרכזי וארך 4 שבועות. זהו המחקר הכי קשה והכי מפחיד שעשיתי. למרות שהנבדקים היו במשברים קשים ועם הפרעות אישיות קשות, הצלחנו לסיים את המחקר בלי אף מקרה של מוות, וזה אולי ההישג הכי גדול שלנו. המחקר נבע מתוך הבנת הנוירוביולוגיה של האובדן, כלומר, לבחירה באופיאטים היה רקע פסיכו-ביולוגי, ואני גאה על כך. החדשות הטובות שזה ככל הנראה גם עובד!"

אופיום (צילום: ויקיפדיה)

אופיום (צילום: ויקיפדיה)

לאיזה זרם של טיפול נפשי אתה משתייך? האם זה השתנה במהלך השנים ולמה?
"אני קודם כל פסיכואנליטיקאי. כמו רוב המטפלים אני עם השנים נעשה פחות פורמאלי. הזרמים העיקריים שהשפיעו עלי הינם הזרם האינטר-סובייקטיבי (מיטשל) והפסיכותרפיה האקסיסטנציאלית (יאלום, פרנקל). הסיבה שנהייתי פחות פורמאלי היא כי להערכתי מטפלים צעירים מנסים לדבוק בכללים ולהתאים את המטופל לשיטת הטיפול, ואילו המטפלים הוותיקים מתאימים את עצמם ואת הטיפול למטופל ולנסיבות חייו".

מה דעתך על מצב הפסיכותרפיה ארוכת הטווח בעולם ובישראל? ומה יקרה עימה ברפורמה בשירותי בריאות הנפש?
"היא חיה וקיימת. נעשו הרבה ניסיונות לעבור לטיפולים קצרי מועד, אך בטווח הארוך הם לא מספיק טובים. להפרעות שאין להן קוד ב-DSM אבל פוגעות מאוד ביכולת לחיות ולהנות מן החיים, לבעיות כמו קושי ליצור קשר עם בני המין השני, חוסר יכולת למצוא כיוון בחיים, וכו', לא מצאנו פתרון יותר טוב מהפסיכותרפיה הארוכה. פרט לכך, היום ברור לנו שהשיפור תוך כדי טיפול נפשי הוא לא בגלל פירושים, אלא בגלל הקשר, וזה לוקח זמן.
הרפורמה היא הזדמנות גדולה בשביל הפסיכותרפיה. המדינה מנסה לשאוף לשוויון בין טיפול רפואי רגיל לטיפול נפשי, והיא הטילה על קופות החולים את שירותי הפסיכותרפיה. זה שינוי היסטורי וזה מצוין. אנו כפסיכיאטרים נצטרך לאבחן, להפנות לפסיכותרפיה, לתת טיפול תרופתי ולעקוב אחרי התקדמות הטיפול, ואת הפסיכותרפיה יתנו בעיקר מטפלים שאינם רופאים – פסיכולוגים, עו"סים וכו'.

"אני חושב שה-DSM הוציא בשנת 1980 את הפסיכיאטריה מתקופת האבן, והכניס אותה לתקופת הברונזה"

"אני הפסיכיאטר היחיד שיושב במועצת הפסיכולוגים, ואני לא נמצא שם במקרה. הרצון שלי הוא שהפסיכולוגים לא יפספסו את ההזדמנות להכניס את הפסיכותרפיה למסגרת הרפורמה. הפסיכולוגים צריכים לעבור שינוי, וזה לא קל להם. יש ביניהם כאלה שתומכים ברפורמה, שמבחינתם תגדיל בהרבה את נפח העבודה, אבל תקטין את התגמול לכל פגישה, ויש כאלה שמתנגדים. כל מי שהפסיכותרפיה חשובה לו צריך להירתם לפעולה של הרפורמה".

האם אתה חסיד של טיפול קצר?
"אני חסיד של טיפול שעובד. יש אינדיקציות שבשבילן טיפול קצר עובד, למשל ה-CBT להפרעות חרדה מסוימות או לדיכאון קל. אבל לדעתי טיפול דינאמי קצר מועד עובד כשהבעיה לא היתה חמורה מלכתחילה. לבעיות הגדולות, שעוצרות אנשים בחיים, צריך טיפול ארוך. קשה להשתנות, אנשים משתנים בתוך קשרים, וזה לוקח זמן".

נראה שבמהלך ניסיונותייך להבין את הנפש האנושית, אתה מופיע הרבה בתקשורת. מה מטרותייך בכך והאם אתה חושב שלמדיה יש תפקיד טיפולי בפני עצמה, והאם יש לה גם צדדים הרסניים? מה לימדו אותך ההופעות בתקשורת?
"הרצון להופיע בתקשורת נובע מהחוויות המדהימות שחווים בחדר הטיפול אבל הן נשארות שם בחדר. מטפלים כתבו הרבה ספרים על המטופלים שלהם, ולא במקרה. להבדיל מכל שאר מקצועות הרפואה בהם עובדים בצוות, החוויות הכי גדולות בפסיכיאטריה הן לא בצוות אלא כשיושבים לבד עם המטופל בחדר. ואתה רוצה לחלוק את זה עם אנשים בחוץ. המניע השני זה הרצון להשפיע. יש לנו נקודת התבוננות על החיים, וזה חשוב לחברה.

"אנו עושים שינוי בקליניקה ברמה של המטופל הבודד. אבל בעזרת התקשורת הבאנו את הפסיכותרפיה, שהיתה מלפני 20 שנה טאבו, למיינסטרים של החברה הישראלית. העלינו את הסקרנות לגביה ואת הלגיטימציה שלה. חלק מזה נובע מההופעות בתקשורת של מטפלים, ומהסדרה "בטיפול"".

האם החשיפה הטלוויזיונית לא השפיעה על יכולותיך כמטפל, כשאתה מגיע עם מטען של תדמית וידע מוקדם אצל המטופל?
"היא אכן מקטינה את האנונימיות. בתחילת הטיפול המטופל יודע עלי הרבה יותר ממה שאני יודע עליו. יחד עם זה, אתה צריך להיזהר מחוסר גבולות. על גבולות צריך לשמור, גבולות זה בעצם הטיפול. גם פרויד בעצמו לא היה אנונימי. פרט לכך, אנונימיות היא לא אפשרית ולא ניתן לשמור על "מסך ריק". בעולם האינטרנט מטופלים יכולים לדעת עלינו דברים רבים באמצעות חיפוש ב-Google. ובעידן הפייסבוק האנונימיות נגמרה".

אצל מי היית רוצה להיות מטופל?
"הייתי מטופל אצל יוג'ין גולדברג, פסיכיאטר ופסיכואנליטיקאי במכון האנליטי של קולומביה בניו יורק, שבו למדתי, וזה היה מדהים. פרט לכך, אם לבחור דמות מן העבר, נדמה לי שאם היה אפשר, הייתי רוצה להיות מטופל אצל דונלד ויניקוט".

"להבין את המוטיבציה האנושית ואת היסודות של החוויה הסובייקטיבית שלנו הם הדברים המעניינים אותי ביותר"

מה הדבר/המנגנון שעדיין מסתורי מבחינתך לגבי מחשבתם ורגשותיהם של בני אדם?
"כל הנפש היא דבר מדהים. ניתן לגשת לשאלה גם מהבחינה הביולוגית וגם מהבחינה הפסיכולוגית. מערכות המוטיבציה האנושית הן רגשיות ולא קוגניטיביות. בשנים האחרונות אנו מגלים שגם מערכות ההכרה וההתנסות המודעת חופפות למערכות הרגש, ולכך יש השלכות פילוסופיות ויישומיות. צריך להבין טוב יותר את המנגנון הזה, וזהו הדבר שהכי מעניין אותי, דהיינו להבין את המוטיבציה האנושית ואת היסודות של החוויה הסובייקטיבית שלנו. זה לא יקרה בדור שלי, ואולי לעולם לא, אבל אנחנו מתקדמים, כל פעם עוד קצת".

מה דעתך על הז'אנר הספרותי (בו אתה גם עוסק) בו פסיכיאטרים כותבים ספרים לקהל הרחב על המטופלים שלהם? כיצד אתה מתגבר על הבעיות של אתיקה ושמירה על סודיות?
"צריך להיזהר. אני ביקשתי את רשותם של המטופלים עליהם כתבתי. זה לא הכרחי, אבל רצוי. הראיתי להם את הדברים שכתבתי עליהם, כדי שיתנו רשות לפרסום, וגם כדי לוודא שההסוואה שעשיתי מספיק טובה. אמנם פרויד לא שאל את דורה האם מותר לו לפרסם את המקרה שלה, אבל בדור שלנו כן מקובל לבקש רשות.
-בעצם איך למדת לכתוב (עבור עמיתים שגם היו רוצים לשפר את הכתיבה שלהם)?

"עשיתי ניסיונות כתיבה רבים כבר כבחור צעיר. כתבתי לא מעט למגירה ויש לי דברים משנות העשרה והעשרים שכתבתי למגירה, ומוטב שדברים אלו יישארו במגירה. התנסיתי בכתיבה עוד לפני שהפכתי לפסיכיאטר. אחרי שהספרים שלי יצאו לאור, גם לקחתי קורס בכתיבה יוצרת, שמאוד תרם לי. אבל אני חושב שאם מישהו חושב על כתיבה – שיכתוב. ככה זה מתחיל".

ספר לנו בבקשה על עבודתך כמטפל במנהטן, אולי על עבודתך עם מאפיונר איטלקי ידוע או עם מטופל יהודי נוירוטי, ומה לימדה אותך עבודתך.
"על מאפיונר איטלקי אולי לא, אבל אספר בכלליות על המטופלים היהודים במנהטן. רבים מהמטופלים שם והמטופלים בארץ הינם עם אותם שמות משפחה ועם אותן אימהות יהודיות. זה מאפשר לי כמי שעבד בשני המקומות לעשות הכללה במה אנו דומים ובמה אנו שונים. בארץ אנו רואים את הכוח הרב של המשפחה ואת ההשפעה הטובה (לרוב) שלה. זה מגדיל את החוסן הנפשי. אנשים בארץ פחות בודדים ומאוד רוצים להקים משפחה ולהוליד ילדים. בארצות הברית המשפחות פחות חשובות ופחות מלוכדות, גם כי זו ארץ גדולה אבל גם בגלל התרבות האמריקאית שמדגישה את האינדיבידואליזם. היהודים בישראל תמיד הדגישו את ה"ביחד"".

האם אתה כותב ספר חדש ובמה הוא יעסוק?
"אני כותב ספר על הנוירוביולוגיה של הרגשות, אני בתחילת הדרך וזה הולך קשה. הספר יעסוק בהשלכות של הנוירוביולוגיה החדשה של הרגשות על החיים שלנו. יהיו בספר תיאורי מקרה, אך עיקר הדגש יהיה על הגישה הנוירוביולוגית".

מה דעתך על ה-DSM5?
"אני חושב שה-DSM הוציא בשנת 1980 את הפסיכיאטריה מתקופת האבן, והכניס אותה לתקופת הברונזה. 5DSM הוא שלב נוסף בדרך הזאת. לפני כן, בלי סטנדרטיזציה של האבחנות, היה אצלנו כאוס מוחלט. החל מה-DSM III יש סטנדרטיזציה ומחקר רציני, אך כולנו מבינים שאנו עוסקים במימדים ולא בקטגוריות, ויש עוד הרבה לאן להתקדם. ה-5DSM הוא מערכת קטגוריאלית, עם כל החסרונות של שימוש בקטגוריות לתיאור תופעות מימדיות, והאתגר לעתיד גדול".

פרופ' יובל, תודה רבה על הראיון!

נושאים קשורים:  חדשות,  פרופ' יורם יובל,  ראיון,  DSM,  רפורמה בשירותי הנפש
תגובות
שופמן אמי
07.02.2014, 11:48

לדעתי יורם תורם בספריו והופעותיו במדיה להורדת הסטיגמה כלפי מקצוענו

ויותר מכך להראות להיקף גדול של אנשים שהטיפול הפסיכיאטרי עובד ולא רק מציל חיים אלא במיוחד משפר איכות החיים

תודה,אמי

אנונימי/ת
22.02.2015, 20:47

פעמיים בהפרש של שמונה שנים שלחתי לפרופ' יורם יובל את סיפור התאבדותו של אבי ז"ל והשפעתו על חיי (מאמר קצר). בפעם הראשונה התנצל שאין לו זמן לקרוא, ופעם השנייה לא הגיב כלל. מי יודע, אולי פה יקרא זאת:
http://www.e-mago.co.il/Editor/literature-1783.htm