דעות

ההנחיות החדשות לטיפול ביתר לחץ דם

אנו מאמינים שהמהלך של כתיבת הנחיות עדכניות ופרסומן מהווה נדבך חשוב במיגור "הרוצח השקט" בישראל וצעד משמעותי בכיוון מימוש החזון של טיוב הטיפול בלחץ דם בישראל

בכנס השנתי האחרון של החברה הישראלית ליתר לחץ דם הוצגו בפני מאות המשתתפים ההנחיות לטיפול בלחץ דם גבוה במבוגרים. חוברות ההנחיות חולקו ולאירוע היה אף הד תקשורתי שהגיע לציבור הרחב. אך על מה כל החגיגה? האם קודם לכן לא טיפלנו טוב בחולים שלנו? האם ההנחיות הקודמות שלנו או של ארגונים בינ"ל לא טובים מספיק? לשם כך צריך לספק מעט רקע.

"יתר לחץ דם היא המחלה הנפוצה ביותר בישראל ולהפחתת הסיכון הנובע מלחץ דם לא מאוזן משמעות אדירה למטופל בפרט ולבריאות הציבור בכלל"

הנהלת החברה ליל"ד (יתר לחץ דם), בעזרת פורום מובילי דעה, ניסחו חזון עדכני של החברה: לטייב את הטיפול ביתר לחץ דם בישראל. לא גילדה מקצועית מצומצמת המרוכזת בדקויות מקצועיות, אלא פעילות במספר מעגלים, החל במומחים ליתר לחץ דם, עבור דרך כלל הרופאים ממגוון הדיסציפלינות המטפלות בחולים אלו וכלה בפעילות הפונה ישרות לציבור הרחב.

בהקשר זה עלה הצורך לנסח הנחיות חדשות. לנגד עינינו עמדו מספר שיקולים: עבר עשור מאז פרסום ההנחיות הקודמות, עשור בו פורסמו מחקרים חשובים רבים והצטבר ניסיון רב; בעת האחרונה פורסמו הנחיות של חברות בינלאומיות אך התאמתן לישראל אינה מלאה; וישנה הכרה (שהוכחה במחקרים) שעבודה על פי פרוטוקולים של הנחיות ברורות ופשוטות ליישום מטייבת את הטיפול בחולים במחלה מסוימת, קל וחומר ביתר לחץ דם.

תהליך כתיבת ההנחיות נפרש על פני מספר חודשים. הוא החל בגיבוש צוות כותבים -- 15 מומחים בעלי שם עולמי, שבאו מרקע שונה: יתר לחץ דם; פנימית; רפואת משפחה; נפרולוגיה; אנדוקרינולוגיה וקרדיולוגיה. נפגשנו לדיונים נוקבים שבסופם נוסחו החלקים השונים של הפאזל. הניסוח היה מוכוון מטופל "טיפוסי" ובהנחיות עקבנו למעשה אחרי השלבים החל מחשד ליתר לחץ דם, אבחנה, בירור והערכה, טיפול ובכלל זה הדרכת מטופל, שינוי אורחות חיים וטיפול תרופתי. בהמשך פורטה גם התייחסות ליל"ד עמיד, ומצבים מיוחדים. כל פרק התבסס במידת האפשר על עובדות ממחקרים ודעת מומחים - במקום שנעדרו העובדות.

"כתיבת הנחיות עדכניות ופרסומן מהווה נדבך חשוב במיגור "הרוצח השקט" בישראל"

מה חדש בהנחיות הללו? לא אחליף במאמר את המעבר השיטתי והמסודר בהנחיות, אלא אדגיש מרכיבים חדשים.

הדבר הראשון - אבחנה. ההנחיות ממליצות חד-משמעית להסתמך על הולטר לחץ דם לצורך אבחנה, במיוחד בצעירים מתחת לגיל 40. זאת, הן לצורך דיוק והן לאור העבודות שמצאו באופן חד משמעי שגישה זו היא מוצדקת בהיבט עלות-תועלת. השיטה השנייה היא מדידות ביתיות חוזרות, בבוקר ובערב, על פני שבוע שלם. הערכים המגדירים יתר לחץ דם הפכו לאחידים יותר בקרב מרבית המטופלים, 140/90 בממוצע מדידות במרפאה; 135/85 במדידות ביתיות ו- 130/80 בהולטר לחץ דם ל-24 שעות. בסוכרתיים – נקבע ערך דיאסטולי נמוך יותר כ-5 ממ"כ.

בהנחיות נעשה "סדר" בבירור הראשוני הנדרש, לאור שונות רבה מידי בין רופאים בתחום זה. ניתן גם דגש להדרכת המטופל. ההנחיות קובעות שמטופל שמודע להיבטי מחלתו והטיפול בה יהיה שיתוף טוב יותר להגעה לערכי המטרה והורדת הסיכון הנגרם ממחלה שהיא בד"כ חסרת תסמינים. בתחום אורחות החיים, הוכנסו אך ורק המלצות מתוקפות מחקרית כמו תזונה ים-תיכונית, DASH והנחיות של ה-AHA באשר לתוכנית פעילות גופנית מותאמת לחולי יתר לחץ דם.

תחום נוסף בו נעשה ניסיון שאפתני הוא להתקרב לכיוון הרפואה המותאמת אישית. המחקרים בתחום זה ידעו עליות ומורדות, בניסיון לאפיין מטופלים על פי פרופיל גנטי נוירו-הורמונלי, אולם על סמך המידע שאפיין הבדלים בין מטופלים על פי פרופיל דמוגרפי כמו גיל, מין, משקל, וכיו"ב. בנוסף, על פי מחלות רקע ניתן היה לפרט בהנחיות מספר פרופילים רפואיים של מטופלים להם צוינו התרופה המומלצת, התרופה האפשרית והתרופות הבלתי מומלצות. כמו כן, הותוו מסלולים של קווי הטיפול: אם לפרופיל מסוים מתאימה תרופה א', בהנחיות גם הצבענו על הקו השני המתאים לתרופה א', וכך הלאה – הקו השלישי והרביעי.

בהנחיות למצבים מיוחדים התחשבנו בעבודות החדשות לטיפול בלחץ דם בהקשר של אירוע מוחי חריף. ההנחיות קבעו בנוסף עמדה קלינית ונוסחו קריטריונים להמלצה לביצוע דנרבציה של עורקי הכליה כטיפול ביתר לחץ דם עמיד לטיפול תרופתי.

"עידוד רב אנו שואבים מאימוץ ההנחיות על ידי האיגודים המקצועיים החשובים שמעורבים בטיפול בסוגים השונים של חולי יתר לחץ דם"

לא נמשיך לפרט כאן את כלל הנושאים שטופלו בהנחיות אלא נסיים בנסיון לענות על השאלה: "מה הלאה?"; השלב הבא, שחשוב עוד יותר מפרסום ההנחיות, הוא ההטמעה שלהן. עידוד רב אנו שואבים מאימוץ ההנחיות על ידי האיגודים המקצועיים החשובים שמעורבים בטיפול בסוגים השונים של חולי יתר לחץ דם: רפואת משפחה, פנימית, נפרולוגיה, אנדוקרינולוגיה, קרדיולוגיה ויתר לחץ דם. בקרוב נעלה לאתר החברה ליתר לחץ דם לומדות וניתוחי מקרה אינטראקטיביים מבוססי ההנחיות, ויפורסם בקרוב מדריך מקוצר ומעשי שכל רופא יכול להניח במגירת שולחן העבודה שלו.

לסיכום, יתר לחץ דם היא המחלה הנפוצה ביותר בישראל ולהפחתת הסיכון הנובע מלחץ דם לא מאוזן משמעות אדירה למטופל בפרט ולבריאות הציבור בכלל. אנו מאמינים שהמהלך של כתיבת הנחיות עדכניות ופרסומן מהווה נדבך חשוב במיגור "הרוצח השקט" בישראל וצעד משמעותי בכיוון מימוש החזון של טיוב הטיפול בלחץ דם בישראל.

נושאים קשורים:  דעות,  יתר לחץ דם,  החברה ליתר לחץ דם,  הנחיות קליניות
תגובות
 
ויטל ציפליק
26.12.2013, 16:23

Adults aged 60 or older should only take blood pressure medication if their blood pressure exceeds 150/90, which sets a higher bar for treatment than the current guideline of 140/90, according to the report, published online Dec. 18 in the Journal of the American Medical Association.

The expert panel that crafted the guidelines also recommends that diabetes and kidney patients younger than 60 be treated at the same point as everyone else that age, when their blood pressure exceeds 140/90. Until now, people with those chronic conditions have been prescribed medication when their blood pressure reading topped 130/80.

ד"ר ניר צבר
26.12.2013, 21:16

במדינה רחוקה ישבה ועדה למניעת התפוצצות-צמיגים בנסיעה (זו היתה ועדה של מומחים במניעת תאונות דרכים עם תת-התמחות בצמיגים). לאחר מחקר מעמיק התברר שצמיגים שמתנפחים מעל ללחץ הראוי, נוטים להתפוצץ יותר ולסכן את הנוסעים. לכן נקבע שחשוב לוודא בכל הזדמנות, שהלחץ לא יהיה גבוה מדי. לשם כך פותחו מתקנים מיוחדים להורדת לחץ מצמיגים (ידוע שכשגלגל מתחמם, גם האוויר מתחמם ולכן הלחץ עולה...).
הוחלט לפתוח בקמפיין למניעת לחץ-יתר בצמיגים. קראו לו "הקטלן השקט". עודדו מוסכניקים למכור לנהגים "מפחיתי לחץ" ולוודא שלחץ האוויר אף פעם לא יהיה גבוה מדי. היו כמה מוסכניקים זקנים שאמרו שגם לחץ נמוך מדי הוא מסוכן. אבל הסבירו להם שהם רק מסבכים את הנהגים ושרק חשוב שיקפידו על כך שהלחץ לא יהיה גבוה מדי וזה מספיק. היו מוסכניקים מוצלחים במיוחד שהצליחו למכור הרבה "מפחיתי לחץ" והמכוניות שבהם טיפלו נסעו על צמיגים עם לחץ נמוך במיוחד. הדבר סיפק תעסוקה מוגברת לעסקי-החלפת-הצמיגים ששיגשגו יותר ויותר. מוסכניקים שלא הצטיינו ב"הפחתת לחץ" סומנו כבעלי מדד איכות נמוך.
וכך, במדינה רחוקה, נוסעים רכבים עם לחצי צמיגים שונים – חלקם כמעט גבוהים מהרצוי, חלקם פחות, חלקם על הג'נטים. ותעשיית "מפחיתי הלחץ" והחלפת-הצמיגים משגשגת.

כל המקשר בין הסיפור שלמעלה לבין אנשים שסובלים מכאב-ראש, סחרחורת, נפילות, התעלפויות, שברים, עצירות, בצקת, שיעול יבש וכד' בעקבות נטילת תרופות נגד יתר לחץ דם, עושה זאת על דעתו בלבד.

valter carlo
30.12.2013, 18:23

פרופ' נכבד
קראתי את המאמר עשרות פעמים אך למרות היותי רופא עשרות שנים מצאתי למרבה הצער שהמאמר חסר בשר בלשון המעטה.

אני
08.01.2014, 21:49

ציטוט״יתר לחץ דם היא המחלה הנפוצה ביותר״....
יתר לחץ דם היא לא מחלה, הוא גורם סיכון, וכך צריך להתייחס אליו. זהירות מאבחון יתר של יצר לחץ דם- בעיקר בקשישים.
האם מוצדק לטפל בזקן בן שמונים וחמש בתרופות ליתר לחץ דם בשביל אולי למנוע תחלואה קרדיווסקולרית? האם הוכח שתרופות ליתר לחץ דם משפרות איכות חיים בקשישים? ( לעניות דעתי איכות חיים הוא מדד חשוב יותר בקשישים מאשר אורך חיים).