דעות

סימנים מוקדמים לליקויי התפתחות - והתערבות

סיכום התצפיות שנערכו בשנותיי בטיפת חלב הכלה כי ניתן לזהות סימנים מוקדמים בגיל הרך להתפתחות ליקויים נוירו-התנהגותיים, ויש לטפל בהם החל מהרגע הראשון

פילוסופים ומדענים, ביניהם בונה השוייצרי ומאלאקארנה האיטלקי (סביב 1780), העלו את ההשערה שרקמה עצבית תגיב לפעילות כושר כמו השרירים; הם ניסו להוכיח זאת באמצעות בעלי חיים כאשר גידלו שתי קבוצות ציפורים וכלבים שבקעו באותו מחזור דגירה בתנאים שונים, כאשר קבוצה אחת קיבלה תנאים מועשרים (הרבה גירויים ואימונים אינטנסיביים) במשך מספר שנים וקבוצה שנייה ללא כל אימונים. בבדיקה לאחר נתיחה נמצא שבמוחן של החיות שעברו אימונים היה גדול יותר במיוחד אזור הצרבלום (המוחון) מה שמוכיח לדבריהם של"תנאים מועשרים" ול"אימון" יש השפעה על המוח. עבודות אלה לא זכו להד עד שגילו אותן רוזנצוויג ושות' (1987) ופרסמו אותן מחדש. חלק מהמסקנות העדכניות ביותר מוצגות במאמר הקודם: "המוח הגמיש והרקע להתפתחות אוטיזם"

השאלה שעלתה בראשי היתה, האם ניתן להשתמש בידע על תיאורית המוח הגמיש ובידע על היכולת לפתח את מסלולי המוח דרך אימון וגרייה ולפתח תכנית התערבות מוקדמת לתינוקות שאך נולדו בניסיון למנוע או למתן ליקויים נוירו-התנהגותיים?

ראשית ניסיתי לעקוב אחר התפתחות ליקויים נוירו-התנהגותיים כגון אוטיזם (ASD), הפרעות קשב וריכוז (ADHD) וליקויי קואורדינציה מולדים (DCD) במהלך 16 שנות עבודתי במסגרת טיפת חלב של "מכבי שרותי בריאות" בהרצליה וברמת השרון. בהזדמנות שניתנה לי לבצע תצפיות ומעקב קפדני אחר תינוקות מלידתם ועד הגיעם לגיל 5 שנים, עקבתי אחר תהליך ההתפתחות של הליקויים. כתוצאה מתצפיות אלה ערכתי (עם שותפים נוספים) מספר עבודות שחלקן כבר סוכמו והוצגו וחלקן נמצאות לקראת פרסום. המסקנה המתבקשת מהן היא, שניתן לזהות סימנים מוקדמים בגיל הרך להתפתחות הליקויים.

בעבודות רטרוספקטיביות סוכמו נתונים שתועדו בקפדנות על שלוש קבוצות ילדים שאובחנו בגיל מאוחר יותר כסובלים מליקויים אלה ועל קבוצת ילדים נוספת שהתפתחה באופן נורמטיבי ושימשה כביקורת.

בעבודות נכללו 53 ילדים עם ADHDי, 39 ילדים עם ASDי, 55 ילדים עם DCD ו-55 ילדי ביקורת. נערכה השוואה בין הקבוצות במספר פרמטרים: סיפור משפחתי, גיל ההורים והשכלתם, מיקום הילד במשפחה, מהלך ההיריון והלידה, אפגר, סיבוכים לאחר ההיריון, תזונה, מהלך קצב רכישת אבני דרך התפתחותיות, הופעת בעיות שינה אכילה והתנהגות, ממצאים גופניים, מחלות רקע נלוות וקצב הגדילה באחוזוני משקל גובה והיקף ראש. בקבוצות ילדי הביקורת ו-ADHD לא נכללו מראש תינוקות שמשקלם בלידה היה נמוך מאחוזון 10. בעוד שבקבוצת ה-DCDי 24% ובקבוצת האוטיסטים 38% מהתינוקות נולדו פגים או בתת-משקל תוך רחמי (אחוזון נמוך מ-10).

ברצוני להציג תוצאות מקדמיות של עבודות אלה. ההבדלים העיקריים שנמצאו בין הקבוצות ושצוינו על ידי או על ידי אחות טיפת חלב באחד או יותר מהביקורים השגרתיים בטיפת חלב (גילאים 1, 3, 9 ו-18 חודשים, 3 ו-5 שנים) היו:

1. אחוז הניתוחים הקיסריים: 20% בביקורת, 26% ב-ADHD ו-ASDי, 31% ב-DCD.
2. אחוז הסובלים מבעיות אכילה: 15% בביקורת, , 31% ב- DCDי, 45% ב-ADHD ו-67% ב-ASD.
3. אחוז הסובלים מבעיות שינה: 45% בביקורת, , 53% ב-ADHDי , 65% ב-DCD ו-67% ב-ASD.
4. אחוז הסובלים מעיכוב מוטורי: 27% בביקורת, 58% ב-ADHDי, 74% ב-ASD ו-84% ב-DCD.
5. אחוז הסובלים מטונוס נמוך או גבוה: 27% בביקורת, 58% ב-ADHDי , 74% ב-ASD ו-84% ב-DCD.
6. אחוז הסובלים מאסימטריה במבנה השלד: 9% בביקורת, 13% ב-ADHDי, 28% ב-ASD ו- 40% ב-DCD.
7. בין גיל 0 ל-18 חודשים נמצאה עלייה באחוזון משקל (ביותר מ-10%) ב: 38% מביקורת, ,36% מ-ADHD
46% מ- DCD ו-61% מ-ASD.
8. בין גיל 0 ל-18 חודשים נמצאה ירידה באחוזון משקל (ביותר מ-10%) ב: 18% מביקורת, 24% מ-ADHD
27% מ-DCD ו-39% מ-ASD.
9. בין גיל 0 ל-18 חודשים נמצאה יציבות באחוזון משקל ב: 44% מביקורת, 40% מ-ADHD ו-27% מ-DCD.
10. בין גיל 0 ל-18 חודשים נמצאה עלייה באחוזון היקף ראש (ביותר מ-10%) ב: 11% מביקורת, 16% מ-ADHDי , 22% מ- DCD ו-71% מ-ASD.
11. בין גיל 0 ל- 18 חודשים נמצאה ירידה באחוזון היקף ראש (ביותר מ-10%) ב: 22% מביקורת, 29% מ- ASDי, 44% מ-DCD ו-51% מ-ADHD.
12. בין גיל 0 ל- 18 חודשים נמצאה יציבות באחוזון היקף ראש ב: 67% מביקורת, 43% מ-ADHD ו-34% מ- DCD.

מתוך העבודות הגעתי למסקנות הבאות:

1. לכל תינוק ייחודיות משלו. ניתן לזהות את מאפייני מבנה גופו ותכונות אישיותו מרגע לידתו, וזאת עלי כרופאת ילדים לנסות לעשות מהביקור הראשון - כדי להכיר "בייחודיותו" של התינוק.

2. אין תינוק קשה כי אם תינוק שקשה לו, היות והתקופה, מעובר ועד גיל שנה, הינה קריטית להתפתחות הילד בשל קצב התפתחות המוח ומערכת העצבים.

3. ניתן לקדם בריאות והתפתחות של כל ילד על ידי תוכנית המתאימה לו ולמשפחתו וניתן לחנך לבריאות
ולהקנות הרגלים לניהול אורח חיים בריא מהגיל הרך, כולל תזונה, שינה, פעילות גופנית והתנהגות וזהו
תפקידי ואחריותי כרופאת הילדים.

4. הבעיות הרפואיות וההתפתחותיות בילדים נובעות משילוב של גנטיקה והשפעת הסביבה. כ-10% מאובחנים כסובלים מהפרעת קשב וריכוז וכמעט 1% מאובחנים כסובלים מטווח האוטיזם. לא ניתן בשלב זה להשפיע על הגנטיקה, אך ניתן וצריך להשפיע על כל מה שיקרה מאז הלידה.

5. ניתן לזהות, בגיל הרך, סימנים מוקדמים לליקויי התפתחות כגון ליקויים מוטוריים, ליקויי שפה ותקשורת והפרעת קשב וריכוז. עם איתור הסימנים יש להתחיל בהתערבות מוקדמת למנוע או למתן את ההפרעות שעלולות להתפתח וכאן יש לי, כרופאת ילדים, תפקיד מכריע.

את תוכנית ההתערבות פיתחתי לאחר קריאה בספרות על תיאוריות שונות לגבי מנגנוני ההתפתחות המוטורית של תינוקות.

תיאוריה אחת טוענת שמדובר בתהליך שנקבע גנטית מראש, התפתחות עצמאית, ללא תלות בהתנסות . תצפיות שההתפתחות המוטורית מתחילה מתנועה כללית לספציפית בציר אורך הגוף מהראש לרגלים, בציר רוחב הגוף ממרכז הגוף לכיוון קצה הגפים וששעון התפתחות אינו תלוי כמעט בתרגול והתנסות.

סיכום של מספר תיאוריות אחרות מעלה כי התפתחות תנועות מוטוריות מתואמות היא תמיד תוצאה של שילוב של תהליכים במערכת העצבים המרכזית, משתנים פיזיים ופיזיולוגיים, ומשתנים סביבתיים מסוימים – כלומר מדובר במערכת דינמית שבה יש תפקיד להתנסות וללימוד. כמו כן, בתהליך ההתפתחות הנורמאלית של יכולות מוטוריות חדשות חשוב שיהיה תהליך של רגרסיה בדיוק כמו פרוגרסיה; כלומר, היעלמות של מבנה קיים תוך התארגנות של מבנה חדש משולב הינו פתרון טוב יותר להשגת מטרה מוטורית רצויה. המסקנה הסופית לפרק זה היתה שניסויים ותצפיות קפדניים בתינוקות בסביבתם הטבעית הם הכלים החשובים ביותר לגילויים חשובים בשטח מסובך זה.

בשלב זה הרגשתי שעבודתי בשטח במהלך שנים רבות אלה מאפשרת לפתח תוכנית התערבות מוקדמת וכדי להדגים את התוכנית הפקתי סרט שנקרא "צעד אחר צעד". מטרת סרט זה, בו אני עוקבת אחר 4 תינוקות ואמהותיהם מגיל חודש עד שנה, היא להקנות לאמהות את היכולת לזהות סימנים מוקדמים אלה ולספק להן כלים להתערבות ראשונית בתקופה מוקדמת ומשמעותית זו.

נושאים קשורים:  דעות,  אוטיזם,  ליקויים נויורו-התנהגותיים,  ליקויי קואורדינציה,  התפחות תינוקות,  הפרעות קשב וריכוז
תגובות
ד"ר
10.10.2013, 16:03

מרתק, כל הכבוד.
היכן ניתן לצפות בסרט "צעד אחר צעד"?

מיקי
10.10.2013, 16:31

כאחד שכבר מכיר את הנושא עוד מהבית אני חייב לציין את מסירותך, מינדל לעבודת המחקר הזו ורצונך לסייע לנזקקים. מה לעשות, לצערנו הטמעת הנאמר ומשמעותו באוכלוסיה אורכת זמן, אך לבסוף גם זה יקרה, ואז תראי פירות לעמלך.

דר' מינה גורביץ
10.10.2013, 22:09

תשובה לד"ר:
פרט להקרנה חד פעמית של הסרט "צעד אחר צעד" בסינמטק בתל-אביב כערב התרמה ל"בית לחיים" לבוגרים אוטיסטים, לא הוצא הסרט לשיווק ולא ניתן לראותו.
היות ומדובר בסרט הדרכה לאמהות הקרנתו צריכה להיות מלווה בהדרכה ויש להראותו בפרקים.
לא מדובר בשלב זה בסרט עלילתי לקולנוע.
ברצוני לנסות בשלב ראשון לבצע עבודת מחקר פרוספקטיבית עם תינוקות מהשלב שלאחר הלידה ולנסות להוכיח שהדרכת הורים ע"י צוות תוך שימוש בסרט במהלך השנה הראשונה תיתן תוצאות טובות יותר מבחינת מניעת השמנה וקידום התפתחות בהשוואה לממצאים שישנם כעת כתוצאה מהדרכה במסגרת טיפת חלב שגרתית.
מאמצי, בשנים האחרונות, מכוונים בניסיון לשכנע את המערכת האחראית על שירותי מניעה והתפתחות של תינוקות וילדים בהבנת חשיבות הנושא והשגת אישורם לביצוע pilot study שיוכיח את השערותי.

Dodo
13.10.2013, 10:07

ד"ר גורביץ' שלום,

האם פירסמת את המחקרים שלך בעיתון רפואי? האם ההתערבות שאת מציעה נבדקה סטטיסטית?

תחושות ומשאלות לב הנן דברים חשובים, אך אינם שוים דבר אם הם לא מגובים במחקרים איכותיים המוכיחים אותן.

יום טוב,
Dodo.

דר' מינה גורביץ
13.10.2013, 22:09

העבודה על גורמי ניבוי בגיל 0-18 חדשים להתפתחות ADHD פורסמה בעיתון-
J OF ATTENTION DISORDER 2012
Dodo אתה מופנה לקרוא את המאמר, שם נמצאים כל החישובים הסטטיסטים.
העבודות על ASD DCD נמצאות עתה בעיבוד סטטיסטי ונמצאות בשלב לקראת פרסום.
בעבודה פרוספקטיבית שאני עושה על מטופלי במרפאתי ההצלחות הן אדירות, עדיין לא ביצעתי עבודת מחקר פרוספקטיבי כי לא השגתי עד כה שיתוף פעולה מהמערכת.
לא מדובר בתחושות ובמשאלות לב!!! בכל מקרה המצב כל כך חמור שאם יש לך Dodo, רעיון יותר טוב ומעשי אתה מוזמן להציעו.
הצעתי איננה כרוכה בהוצאה כספית גדולה ואין בה כל סיכון.
עבודות שפורסמו בארה"ב על התערבות מוקדמת, של שנה אחת, בילדים (בגילאים 18-28 חדשים) נמצא כי על כל 1 דולר שהושקעו נחסכו 7 דולר.
הכל שווה לנסות כדי להציל אוטיסט אחד, אין מה להפסיד.
מה נעשה בארץ עד כה בתחום הזה?????

טלי גולדשטיין
15.10.2013, 12:15

בהמשך לכתבה, בזכות המעקב והליווי ההתפתחותי שבוצע ע"י ד"ר גורביץ' זכינו לקבל הנחיות והסברים מפורטים אודות הטיפול פלג גוף תחתון של בתי היה בגמישות יתר והמטרה היתה לחזק להגיע למצב טונוס נורמל, עם הרבה מאמץ ותרגול לב וההשקעה בתנו התפתחה בצורה טובה ותקינה ברוך השם.המעקב מלמד כי ללא הכוונה ומודעות המצב היה שונה. לצערינו יש מקרים שללא טיפול והמודעות עלולים להגיע למצב בלתי הפיך חלילה.

ד"ר
16.10.2013, 14:50

תודה על תשובתך,
החזון שלך מלהיב, וכאם לתינוק טרי בן 4 חודשים עושה לי טוב לראות שיש עדיין רופאים עם מחויבות כזו לבריאות מטופליהם הקטנטנים.
בהצלחה בעבודתך החשובה!

אפרת פינקלר
17.10.2013, 10:57

זה זמן מה שאני עוקבת בשקיקה אחר עבודתה של ד"ר מינה גורביץ'. מאז ששמעתי הרצאה שלה, נשבתי בקסמה ובמסר הכל כך חשוב שהיא מעבירה. סוף סוף, נתקלתי ברופאת ילדים אשר אינה מאמינה ב"נחכה ונראה אם הוא מתפתח". בתור אשת מקצוע, העובדת עם תינוקות שיש להם קשיים/ עיכובים התפתחותיים, להיתקל ברופאת ילדים כזו, היה נראה לי כמו חלום בהקיץ.
הלוואי, הלוואי ורופאי ילדים נוספים יעודדו את ההורים להתמודד עם הקושי של ילדם עם הופעתו. קושי קטן בגיל כזה, עשוי להפוך לקושי גדול בגיל מבוגר יותר- אז גם ההתערבות תהיה מורכבת יותר.

יישר כח לד"ר גורביץ'

נירה פינקלר
17.10.2013, 11:54

זה שנים אני עובדת עם ילדים עם קשיי למידה ועכוב מוטורי.לפני שנים רבות ראיתי את ההבדל בעבודה כשילדים מאותרים מוקדם לבין אלו שמגיעים באחור.
כולי תקוה שד"ר מינה גורביץ תנחיל את גישתה לרופאים נוספים כדי שהילדים הזקוקים לפעילות מותאמת יהנו ממנה בשלבים מוקדמים.

דליה בודנא
20.10.2013, 18:20

מאוד מעונינת לראות את הסרט שהפקת .ואשמח אף לקבל הדרכה אישית ... האם את רוצה לתת הרצאות בנושא במסגרת לימודי המשך באוניברסיטה?....או במסגרת ימי העיון של מכבי לרופאי הילדים?...חבל שלא נפיק תועלת.מהידע שרכשת..

דר' מינה גורביץ
20.10.2013, 21:43

אשמח להעביר מהידע שרכשתי לאחרים.
אשמח לתת הרצאה כולל הקרנת הסרט בכל פורום שאתבקש.