דעות

לחסן או לא לחסן - דילמת נגיף הפוליו

הדילמה העומדת כעת לפתחם של מקבלי ההחלטות במשרד הבריאות היא הדילמה הקלאסית שכל רופא עומד בפניה יום יום

המלט של שיקספיר רלוונטי כיום יותר מתמיד: לחסן או לא לחסן, זו השאלה. האם לחסן 200,000 ילדים הצעירים מגיל תשע בווירוס פוליו מוחלש (החיסון ע"ש סיבין), ולחשוף אותם לסיכון של אחד למיליון שמי מהם, או מסביבתם, יחלה בפוליו, או להמנע מחיסון? האם להמשיך לעקוב אחר הופעת הווירוס הפראי במערכות הביוב, באיזורי הארץ השונים ולכסוס צפרניים מפני האפשרות שיום אחד יתגלה החולה הראשון?

"האם לחסן 200,000 ילדים בווירוס פוליו מוחלש ולחשוף אותם לסיכון של אחד למיליון שיחלו, או להמשיך לעקוב ולכסוס צפרניים מפני האפשרות שיום אחד יתגלה החולה הראשון?"

את הסיכון של החיסון אפשר להעריך, במגבלות החיזוי הסטטיסטי, על סמך ניסיון העבר במדינות רבות. את הסיכון להופעת מקרי מחלה כתוצאה מהדבקה בווירוס הפראי, שמספר הנשאים שלו אינו ידוע , קשה יותר להעריך. לעין הבלתי מקצועית זו נראית הסכנה הגדולה יותר. לעומת זאת מחלה הנגרמת על ידי פעולה רפואית (החיסון) קשה יותר לעיכול מאשר אירוע דומה שנגרם מידי שמיים.

הדילמה העומדת כעת לפתחם של מקבלי ההחלטות במשרד הבריאות היא הדילמה הקלאסית שכל רופא עומד בפניה יום יום. רופא שיירתע מתופעות לוואי של תרופות לא ירשום אנטיביוטיקה וחוליו עלולים למות מזיהום. קרדיולוג שיירתע מסיבוכי הצנתור הכלילי, והם אינם מעטים, לא יצנתר וחוליו יסבלו מאוטם בשריר הלב. כירורג שיחשוש מסיבוכי ניתוח יהסס לנתח ויגרמו תחלואה ותמותה לחוליו.

משפט המפתח של שבועת הרופאים (Primum non nocere ראשית לכל, אל תגרום נזק) מפורש ברפואה המודרנית כצורך לשקול את הטובה מבין האפשרויות מבחינת תועלת/סיכון. זהו, ברוב המקרים, שיקול מורכב מאד כיוון שהסיכון לעולם אינו אפס ולעתים הוא מאד משמעותי. למרות זאת, הרופא רושם תרופות ומצנתר ומנתח כי להערכתו הסיכוי לעזור רב מן הסיכון להזיק. לשני הפרמטרים, הסיכוי והסיכון, אין לעתים קרובות מימד כמותי ברור. לכן, הלבטים רבים ,ההחלטות אינן פשוטות , יש הרבה כאבי בטן ויש גם טעויות קלות וחמורות.

הבקרה והשיפוט שבדיעבד מועילים למערכת ללמוד ולהקטין את הסיכון בעתיד. אולם,הם אינם מועילים לחולה שניזוק מן הטעות. זהו אופיה של העשייה הרפואית ואין לנו חלופה בטוחה יותר.

שאלת החיסון מפני פוליו היא שאלה רפואית קלאסית. היא כוללת הערכת סיכוי/סיכון ודורשת לקיחת אחריות מצד המחליט. הבעיה של מקבלי ההחלטת במקרה זה קשה יותר, מכיוון שהם חשופים. פעולותיהם שקופות וגלויות לציבור הרחב בארץ ובעולם. הביקורת על החלטותיהם תבוא מאנשי מקצוע ומאנשים וגופים לא מקצועיים, בחלקם אינטרסנטיים ולא אוהדים.

"ייקל על בכירי משרד הבריאות לקבל החלטות אם יפנימו כי כל החלטה שיקבלו תזכה לביקורת... אין לנו דרך לדעת באיזה מן הווירוסים הסיכוי להידבק גדול יותר"

ייקל על בכירי משרד הבריאות לקבל החלטות אם יפנימו כי כל החלטה שיקבלו תזכה לביקורת. דקארט כתב כי אדם המגיע לפרשת דרכים לעולם לא יידע אם הדרך שבחר היא הנכונה כיון שאינו יכול ללכת בשתיהן בו זמנית. גם לגבי החיסון נגד פוליו, איזו החלטה שתתקבל - לא נדע בוודאות אם היתה הנכונה. אם יוחלט על חיסון ולא יהיו חולים, לא נדע אם מנענו מחלה. אם יהיה חולה או חולים בודדים (אין סיכוי שיהיו רבים), לא נדע אם ללא חיסון היו חולים רבים יותר. אם יוחלט לא לחסן ולא יהיו חולים תשאר השאלה אם יתגלו מקרי מחלה בעתיד או בארצות אחרות. ואם ימצא חולה או מספר חולים ,לא נדע אם חיסון היה מונע את מחלתם.

בהינתן שאין לנו דרך לדעת באיזה מן הווירוסים - הפראי המצוי כיום בינינו, או המוחלש שיופץ אם הילדים יחוסנו - הסיכוי להדבק גדול יותר, עלינו להניח כי מי שנדבק סיכויו לחלות גדולים יותר אם הווירוס שחדר לגופו אינו מוחלש. לכן, לו אני היום הורה לילד צעיר מגיל תשע, הייתי מבקש שיחוסן.

ברפואה, כמו בפוליטיקה, כל החלטה טובה מאי החלטה.

נושאים קשורים:  דעות,  משרד הבריאות,  תופעות לוואי,  חיסון פוליו
תגובות
 
דר' נגה נברו
05.08.2013, 22:13

כל הכבוד לכתבה מאלפת היודעת להעמיד את כל הדילמות בצורה שבודאי כל רופא וגם כל הורה יכול להזדהות איתה ולהבין. אהבתי גם את המסקנה האישית המתבקשת בסוף, אך שמאירה כל אחד עם החלטתו כאשר ברור שהן ההחלטה לחסן והן ההחלטה לא לחסן יש לה משמעויות גם לחברה שמסביב ולאחריות הציבורית של ההורים. כלומר, לשיקול לחיסון יש לא רק פן אישי והורים צריכים להבין זאת.

כל מילה לעניין--תודה! ממליצה לפרסם גם בעיתונות.

דר' מינה גורביץ
05.08.2013, 23:15

הדרך עד למסקנה הסופית היתה ארוכה ומפותלת וגם מאד מתוחכמת אך המשפטים האחרונים ברורים ומובנים.
במהלך שנים ארוכות נהנינו משקט למרות חיסון כלל התינוקות עם חיסון מומת בזריקה בלבד. מסיבה לא ברורה (היתכן ומדובר בהדבקה מכוונת ממצרים? מעין לוחמה ביולוגית?)
הופיע הוירוס האלים בקרב הבדואים בנגב והוא מתפשט בקצב גם לאזורי המרכז. באופן תמוה דוקא הילדים שחוסנו בוירוס המומת נמצאו מפרישים את הוירוס האלים בצואה אך הם אינם נדבקו במחלה. מהי הסכנה הגדולה? האזרחים "מתנגדי החיסון" אלה שאינם מחסנים את ילדיהם שמהוים עתה סכנה לעצמם ולאנשים סביבם שמצב חיסונם ירוד.
כל העולם הנאור צופה עלינו ועוקב בדריכות על פעולות מערכת הבריאות והמעקב אחר תהליך ההתפשטות של הוירוס האלים. אם לא יצליחו לחסלו, יש להניח שלא יאפשרו כניסת תיירים מהארץ למדינות אירופה וארה"ב ללא הוכחה של תשובת בדיקת צואה שאינך נשא של הוירוס.
כלומר "יסגרו" עלינו גם מהכיוון הזה.
מוכרחים להגיב במהירות ולחסן "דרך הפה" בזן המוחלש ולגביר את ריכוזו במי הביוב ולהוריד את סיכויי ההדבקה.

אריה בקלו
06.08.2013, 08:52

מאמר מאלף ונכון.
מה שמטריד אותי כרופא ילדים זו העובדה שלא מחייבים, או נוקטים בסנקציות, כנגד קבוצת "הלא מתחסנים" אם מסיבת הזנחה או מאידיאולוגיה ובמתן חיסון כללי נותנים להם שוב פרס !
לדעתי, ילד שלא יחוסן לא צריך להכנס לגן/בי"ס

נעמה
11.08.2013, 15:05

אודה להבהרה ממי שמבין:

1- האם הוירוס המומת פחות יעיל -במניעת מחלה אצל המחוסן- מהוירוס המוחלש? אני מבהירה שוב: ספציפית אצל הילד המחוסן בחיסון מומת, סיכוייו לחלות ממש גבוהים מאשר אצל הילד המחוסן בחיסון חי? מבוסס בספרות?
2- האם יש אוכלוסייה בארץ שמעולם לא חוסנה נגד פוליו? האם אנחנו מנסים לעצור הדבקה פה בגבולות הארץ או שאנחנו מסייעים לאירופה למנוע את התפשטות המחלה? ראוי לציין כי עד כה אין אף אדם חולה.
תודה

מור סגמון
22.08.2013, 14:12

נעמה, תשובות:

1. כדי שהחיסון המוחלש יעניק הגנה לכאורה (ייצר נוגדנים בדם) דרושות כמה מנות. בישראל מחסנים במוחלש רק ילדים שחוסנו במומת במנה אחת. אין ציפיה שהמנה הזו תעניק הגנה למחוסן. כל המטרה היא להשתמש בילדים המחוסנים במומת (ולכאורה מוגנים בעצמם) בתור סוכני הפצה של הוירוס לסביבתם, ובכך לחסן אחרים חיסון עקיף. אין שום תועלת אישית למחוסן בחיסון המוחלש.

2. לבטח יש אנשים שאינם מחוסנים כאן, בין אם קיבלו חיסון בעבר או שלא קיבלו חיסון. יש גם אינטרס לעצור את התפשטות הנגיף בישראל וגם לחצים מצד ארגון הבריאות העולמי לעשות זאת על מנת שלא יזלוג למדינות אחרות.

כל התשובות על בהלת הפוליו:
http://www.hisunim.com/vaccinesportfolio/43-vaccinespolio

ד"ר ראמי גריפאת
04.09.2013, 14:22

***תגבותיי לפרופ' רביד: הזדהיתי עם המשפטים על ההתלבטות. הנה הערותיי לפי סדר ההופעה: מספר הילדים המפרישים את נגיף הפרא לפי הבידודים בשפכים מוערך בעשרות אלפים. סביר מאד שיגמר מבצע החיסון ולא יחלה אף ילד בשיתוק, בגלל שמחסנים ילדים שקיבלו את החיסון המומת. דעתי דומה לדעתך: אם קיימת הדבקה מסיבית בנגיף הפרא, וקיים חיסון שאין לו תופעות לוואי קשות (מלבד אנפילקסיס, בדומה לכל תרופה), אזי עדיף לחסן.
***ד"ר מינה גורביץ: החיסון המומת מקנה חסינות מעיים חלשה ולכן אינו מגן מהדבקה בנגיף ומהפצתו, אך מגן ב- 99% משיתוק. אלה שאינם מוגנים מפוליו הם אלה שלא קיבלו את החיסון בגלל קונטרא-אנידיקציה, בגלל אמונות אישיות או בגלל עצלנות, אלה שקיבלו את החיסון אך לא הגיבו בתגובה חיסונית מספקת, ואלה שחוסנו ומערכת החיסון שלהם נפגעה ממחלה או מטיפול מדכא חסינות. על אלה אנו רוצים להגן. כניסות של הנגיף ממדינה למדינה מתועדת בכל העולם ואינני חושב שמדובר בטרור ביולוגי. מתן החיסון המוחלש לילדים שלא קיבלו אותו יביא (בסיבוב אחד אני מקווה, או בשניים) לסילוק הנגיף מהארץ. כולנו נפיק תועלת מזה.
***אריה בקלו: גם אני הייתי בדעה של לחייב בחיסונים. אך כיום דעתי האישית שזה מייצר אנטגוניזם ושהדרך הטובה היא שכנוע. חסר לאנשים המידע המתאים כדי להשתכנע, רובם לא ראו מקרה פוליו אחד ולא מודעים לסכנות המחלה, לכן הם רואים רק את תופעות הלוואי של החיסון.
***נעמה: 1. יעילות החיסון המומת (99%) עולה על זו של המוחלש. אך הוא לא גורם להתפתחות חסינות במעיים באמצעות הפרשת נוגדני IgA אליהם. החיסון המוחלש שמדמה הדבקה טבעית עושה זאת. לכן ילד שקיבל רק חיסון מומת מוגן משיתוק אך יכול להידבק ולהפריש את הנגיף, בעוד שחיסון מוחלש מונע הדבקה והפרשה אלו. הנה קישור למאמרים רבים שהוכיחו את יעילות החיסון המומת http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=ipv+immunogenicity. וזה קישור למאמר הניסוי על החיסון bOPV הניתן כעת: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20980048.
2. יש אנשים כאלה, ראי תגובה לד"ר מינה גורביץ. המאמץ לארדיקציה של פוליו הינו מאמץ עולמי ומקומי גם יחד. איך זה לחיות במדינה/עולם ללא אבעבועות שחורות? מקווה שזה יקרה גם לפוליו ב- 2018. לשמחתי טרם חלו אנשים. חלקית זה מזל, וחלקית זו החסינות של האוכלוסיה. אם לא נסלק את הנגיף במהרה, אין ספק שיהיו חולים.
***מור סגמון:1. אין המטרה שהילדים ישמשו "סוכני הפצה" של החיסון המוחלש, ההפך הוא הנכון, אנו רוצים שהם יקבלו חסינות מעיים כדי שיפסיקו להפיץ את נגיף הפרא. הפצת הנגיף החיסוני בהפרשות היא מטרה שולית. שאר האוכלוסיה כבר חוסנה בנגיף המוחלש. התועלת האישית למקבל החיסון המוחלש היא:
א. הענקת חסינות מעיים.
ב. אפשרות לחיות בסביבה נקייה מפוליו.
ג. הזדמנות שנייה למי שלא התחסן בעקבות החיסון המומת (1% מהילדים).
2. "בהלה" היא תגובה מוגזמת (פאניקה) לגירוי מסוים. היא איננה עוזרת ואף מזיקה. נכון שמחלת הפוליו מפחידה, אך אני מצטט את חה"כ אילן גילאון שנפגע מפוליו כשהיה בן 7 חודשים: "להתחסן אבל בלי פאניקה".

בריאות