משרד הבריאות

עלייה חדה של 27% במספר התלונות המוצדקות נגד קופות החולים ב-2012

כך עולה מדו"ח נציב קבילות הציבור במשרד הבריאות; רוב התלונות התייחסו לטיפולים הכלולים בסל הבריאות ולא ניתנו למבוטחים

הדו"ח השנתי של נציב קבילות הציבור לחוק ביטוח הבריאות הממלכתי במשרד הבריאות, שפורסם אמש (יום א') מצביע על עלייה של 27% במספר התלונות המוצדקות שהגישו המבוטחים נגד קופות החולים בשנת 2012.

על-פי הדו"ח, 1,279 תלונות נמצאו מצודקות בהשוואה ל-1,005 בשנת 2011. העלייה הגדולה ביותר נרשמה ב"לאומית" – 48%. במקום השני ניצבת "כללית" שבה חלה עלייה של 30% בתלונות לעומת 2011. ב"מכבי" שיעור העלייה לעומת שנה קודמת היה 28%. לא חל שינוי במספר התלונות המוצדקות שהוגשו נגד "מאוחדת".

במניין כלל התלונות שהגישו המבוטחים נגד קופות החולים, הכולל גם את התלונות שנמצא שאינן מוצדקות, שוב מובילה "לאומית". מבוטחיה, לפי הדו"ח, היו הכי פחות מרוצים משירותיה. בחישוב שיעור התלונות שהוגש ב-2012 לכל 10,000 מבוטחים, מובילה "לאומית" עם 8.4, ואחריה "מכבי" עם 6.9, "מאוחדת" עם 6.3 ו"כללית" עם 6. גם ב-2011 הובילה "לאומית" עם 8.1 תלונות לכל 10,000 מבוטחים. עד שנת 2010 החזיקה "מכבי" בשיעור התלונות הנמוך ביותר ביחס לגודלה.

ב-2011 הגיעו למשרד הנציב 9,406 פניות. מתוכן 5,542 היו קבילות (השאר: השגות והערות אחרות). 27.2% אחוז מהן נמצאו מוצדקות, ו-15.5% טופלו לאחר התערבות הנציב. בשנת הדו"ח הנוכחי (2012) הגיעו 10,950 פניות, מתוכן היו 6,382 קבילות. 26% מהן נמצאו מוצדקות, ו-16.7% טופלו לאחר התערבות נציב הקבילות.

הדו"ח מציין כי 71% מהתלונות התייחסו לטיפולים שלא ניתנו למבוטחים למרות שהם כלולים בסל הבריאות, 18% היו על איכות השירות שניתן בקופות, 6% היו כנגד תוכניות הביטוחים המשלימים ו-5% עסקו בבחירת נותני השירותים שהוצעו למבוטחים .

עוד עולה מהדו"ח, כי 2.68 תלונות לכל 10,000 הוגשו נגד "לאומית" בנושאי תרופות ואחריה בהקשר זה דורגו "מכבי" (1.64 ל-10,000), "מאוחדת" (1.59) ו-"כללית" (1.58). 130 תלונות הוגשו נגד "כללית" בנושאי תשלומים, 102 נגד משרד הבריאות, 50 נגד "מכבי", 37 נגד המוסד לביטוח לאומי, 31 נגד "לאומית" ו-21 נגד "מאוחדת".

כמו כן הוגשו 1,195 תלונות בנושאי איכות שירות, 20.8% מהן נמצאו מוצדקות ואילו לגבי 33.8% מהן לא ניתן להכריע מי צודק.

עם פרסום הדו"ח פנה מנכ"ל משרד הבריאות, פרופסור רוני גמזו, לאזרחי ישראל וביקש להעביר תלונות וקבילות על כל שירות החורג ממסגרת החוק בכלל זה גם נגד בתי החולים. "קבילת חולה שפנה למערכת הבריאות הציבורית ולא מצא בה מענה הולם היא זכות והזדמנות. ניתן ללמוד ממנה על ליקוי או חסר במערכת והיא הזדמנות לתיקון ולשיפור השירות".

תגובות הקופות לממצאי הדו"ח:

- "לאומית": "הקופה משקיעה מאמצים ומשאבים רבים בשיפור הקשר עם הלקוחות במגוון ערוצים. ממחקרים פנימיים למדנו על שביעות רצון גבוהה אצל לקוחותינו. הקופה נמצאת במגמת שיפור ושיעור הקבילות ביחס למספר הלקוחות ירד באופן הבולט מבין כל הקופות, בשנתיים האחרונות. הקופה תלמד את הדו"ח, תסיק ממסקנותיו ותמשיך במגמת השיפור בשנים הבאות".

-"מכבי": "הדו"ח מצא כי שיעור התלונות המוצדקות מתוך סך התלונות הוא הנמוך ביותר. הקיצוץ העמוק שהמדינה מבצעת בתקציב מכבי מאלץ את הקופה לצמצם בחלק מזכויות המבוטחים שניתנו להם עד כה"

- "כללית": "נתוני הדו"ח מלמדים בחישוב לנפשות מתוקננות שהקופה ממשיכה במגמת שיעור קבילות יחסי נמוך בהשוואה לשאר הקופות. גם בשיעור הקבילות המוצדקות השיעור היחסי הוא הנמוך ביותר. כ-75% מהתלונות נמצאו לא מוצדקות".

- "מאוחדת": "הקופה פועלת להבטיח ללקוחות את רמת השירות המיטבית גם להבא".

לקריאת הדו"ח המלא לחץ כאן

נושאים קשורים:  משרד הבריאות,  מכבי שירותי בריאות,  שירותי בריאות כללית,  קופת חולים לאומית,  נציב קבילות הציבור לחוק בריאות ממלכתי,  קופת חולים מאוחדת
תגובות
אני רק שאלה
29.07.2013, 16:56

ועדיין לא מתלוננים מספיק....
הרוב בולעים את המפגע ושותקים

ממש לא משנה
30.07.2013, 04:57

גם זה קישקוש! במשך כמה זמן אתם צריכים תלונות על מנת להבין שהשיטה דפוקה?
אתם באמת רוצים לשנות או "למרוח"? פשוט "לעג לרש" "27% עלייה במספר התלונות המוצדקות" . "מוצדקות" איזה סיגנון....?! מה עם אלה שהעדיפו בכלל לשתוק? המצב האידיאלי של בריאות היא מצב של הומוסטאזיס ולכן צריך לראות את גוף האדם כיחידה אחת .תעברו לשיטה הסינית !
השיטה הנוכחית מפילה את כולם בין הכסאות -פשוט תתחילו להזיז את התחת

רופא
30.07.2013, 09:45

בתחום עמיתי הרופאים : כל עוד לא יהיה קיים מנגנון יעיל זמין לציבור ו/או מנגנון בקרה אוביאקטיבי כלשהו אז לא משנה אם אתה רופא טוב (מקצועי,אמפטי וכו')או לא : כולנו שווים אותו הדבר. רופאים המתגדים לכך כנראה חוששים שיגלו שהם לא כאלה מוצלחים...
אין כל הגיון של הערכת המערכות דרך השלילי ללא התייחסות לצד החיובי .