דעות

קרע ברצועה הצולבת בקרב גולשי סקי: פציעה חמורה שלא תמיד מחייבת ניתוח

במחקר משותף של חוקרים ממאיר ומניו-יורק נמצא כי בקרב חולים שמודגמת אצלם יציבות של הברך במהלך מעקב קצר לאחר קרע הרצועה הצולבת בעקבות פעילות סקי, ניתן להניח כי מתקיים בה תהליך ריפוי שיוביל להחלמה מיטבית בטווח ארוך

אנחנו בעיצומה של עונת הסקי בארץ ובעולם. במהלכה אנחנו, הרופאים, צפויים להיתקל בפגיעות אורתופדיות קלות וחמורות. אחת הפציעות החמורות שגולשי הסקי חשופים אליהן היא קרע ברצועה הצולבת הקדמית בברך. לא אחת מוצע ניתוח לשחזור הרצועה, אולם מחקר שנערך לאחרונה על ידי רופאים במרכז הרפואי "מאיר" בכפר סבא בשיתוף עמיתים מניו-יורק מדגים כי יש מקרים שבהם ניתן לטפל בפציעה כזאת לאחר אבחון פשוט ללא ניתוח, תוך השגת תוצאות מצוינות וחזרה לתפקוד מלא.

הסבר קצר:
הרצועה הצולבת הקדמית (ACL - Anterior Cruciate ligament) היא בין הגורמים החשובים המאפשרים תנועה חלקה ויציבה של הברך, בעיקר בפעילות ספורט הכוללת שינויי כיוון חדים. למרות העמקת הידע בדבר המבנה והתפקוד שלה ולמרות הדעה הרווחת שניתוח לשחזור הרצועה יכול להוביל לתוצאה מיטבית באוכלוסייה צעירה העוסקת בספורט, חלוקות הדעות בקרב הרופאים בשאלה באילו מקרים בכל זאת ניתן להסתפק בטיפול לא-ניתוחי מבלי לסכן את המטופל בחוסר יציבות הברך בהמשך חייו.

במחקר שהוצג בכנס השנתי של האיגוד הישראלי לכירורגיה אורתופדית נמסרו נתונים שאסף הצוות המשותף למרכז הרפואי "מאיר" בכפר-סבא ולרופאים מניו יורק. הם ערכו מעקב אחר מטופלים שאובחן אצלם קרע של הרצועה הצולבת בברך במהלך גלישת סקי.

החוקרים בחנו את תוצאות הטיפול הלא-ניתוחי שקיבלו גולשי סקי חובבנים שנפצעו בין השנים 2003 ל- 2008 וטופלו במרפאה ייעודית לפציעות ספורט בניו-יורק. לעומתם, גולשי הסקי המקצוענים (גלישה תחרותית ומדריכי סקי) ואלה שהגדירו את פעילותם כמקצוענית, עברו ניתוח מוקדם לשחזור הרצועה בהתאם להמלצות המקובלות כיום בספרות האורתופדית. 29 הפצועים שהגדירו את פעילותם הספורטיבית כ"חובבנית", לא עברו ניתוח מוקדם לשחזור הרצועה. הם היו במעקב תקופתי לצורך בדיקה קלינית בידי האורתופד המטפל במשך 4-2 שבועות.

הסתבר, כי אף על פי שממצאי ה- MRI של הברך הדגימו קרע של הרצועה הצולבת הקדמית אצל כל 29 המטופלים שלא נותחו, אצל 17 מהם ניתן היה להבחין תוך 12-6 שבועות מהפציעה, כי בבדיקת הברך שעשה האורתופד המטפל, נצפתה יציבות טובה של הרצועה הצולבת, בהשוואה לברך הלא פצועה. ההתרשמות הקלינית מיציבות הברך במהלך המעקב, הסתמכה בעיקר על בדיקה פשוטה - Lachman test - שבה נבחנת שלמות הרצועה הצולבת על-ידי הערכת מידת התנועתיות הקדמית הפאסיבית של עצם השוק, יחסית לעצם הירך במפרק הברך. 17 מטופלים אלו לא נותחו ולא עברו שחזור של הרצועה הצולבת הקדמית. זאת למרות שהודגם, כאמור, קרע ברצועה בבדיקת ה-MRI המוקדמת. לאחר יותר משנתיים מהפציעה אותרו 11 מקרב 17 המטופלים הנ"ל, והם זומנו לבדיקה מקיפה. היא נועדה לבחון אם אותה יציבות שנצפתה זמן קצר לאחר הפציעה - וככל הנראה הייתה קשורה בתהליך ריפוי חלקי של הרצועה הצולבת לאחר הקרע - עמדה במבחן הזמן לטווח ארוך ואפשרה חזרה לתפקוד גבוה, ללא מגבלות.

ממצאי המחקר הדגימו כי בטווח זמן של שנתיים וחצי עד חמש וחצי שנים לאחר קרע הרצועה הצולבת בקרב נבדקים שלא נותחו (טווח גילים 58-29 שנה), נמצאה חזרה לפעילות גופנית בדרגה דומה לזו שהייתה לפני הפציעה. בדיקת יציבות הברך הדגימה יציבות קדמית מצוינת ותפקוד תקין לחלוטין של הרצועה הצולבת.

מסקנת החוקרים הייתה כי גולשי סקי שאינם ספורטאים מקצוענים וסובלים מקרע חריף של הרצועה הצולבת הקדמית שמוכח ב-MRI, יכולים להיות במעקב רפואי לתקופה של 12-6 שבועות לאחר הפציעה כדי לקבוע באילו מהם ניתן להמשיך בטיפול לא-ניתוחי. כשמודגמת יציבות של הברך במהלך מעקב קצר זה בבדיקה קלינית פשוטה במרפאה בידי האורתופד המטפל, ניתן להניח, בסבירות גבוהה, כי למרות קרע הרצועה מתקיים בה תהליך ריפוי שיוביל להחלמה מיטבית בטווח ארוך ואף לחזרה לפעילות הדומה לזו שלפני הפציעה, ללא ניתוח.

חובה לזכור: המחקר הזה ייחודי לפציעות רצועה צולבת בפעילות סקי בלבד. לא ניתן לומר כי הממצאים הולמים מהלך ריפוי של הרצועה הצולבת בעקבות פציעות בענפי ספורט אחרים שבהם ייתכנו מנגנון שונה ואנרגיה חבלתית שונה (שאינם קשורים במגלשי הסקי ובנעלי הסקי, למשל). כמו-כן, יש לשים לב שקבוצה זו מהווה עדיין מיעוט מבין המקרים של בעלי קרע ברצועה הצולבת. יחד עם זאת חשיבות העבודה היא בהדגמת היכולת הקלינית של האורתופד המטפל לזהות בשלב מוקדם את אותה קבוצת פצועים ייחודית, שלטיפול לא-ניתוחי בהם הסיכוי הגבוה ביותר להסתיים בתוצאה מצוינת, וכך להימנע מניתוח שאיננו הכרחי, בלי להגביר את הסיכון לאי-יציבות כרונית של הברך ולפגיעות נלוות על רקע זה, בהעדר ניתוח.

נושאים קשורים:  דעות,  כירורגיה,  רצועה צולבת בברך,  פציעות מסקי
תגובות
 
בועז
02.01.2013, 20:12

ברכות על המאמר
אני פצוע סקי חמור מאד ברצועה צולבת (טריאדה) משנת 97 שלא נותח והסתפק בפיזיותרפיה לברך. חזרתי בהדרגה לפעילות ספורטיבית כולל טניס חובבני וסנובורד הגורמים לעומס על הברך, לעיתים אני משתמש לפעילות בברכיה צירית .הברך הפגועה נוטה לעיתים לשדר מצוקה לאחר מאמץ אך גם כתוצאה מסתם ישיבה ממושכת מול המחשב...מצד שני לאחר 16 שנים של פעילות במגבלות סבירות (-לא מומלץ נחיתה מגובה כמו כדורעף או ריצה ובודאי לא בעיטות בכדור ) אצלי אפשר לומר שהגישה השמרנית ניצחה. מהיכרותי ישנה נטיה לגולשים הנפצעים באירופה לעבור ניתוחי חירום לברך מיד עם הפינוי לבית החולים במחשבה שרמת הניתוח וההחלמה מקסימלים, זוהי טעות שרצוי להתריע עליה מכיוון שההחלטה אם בכלל לנתח חייבת להתקבל בראש צלול, והערכה נכונה של חומרת הפציעה דורשת תקופת התאוששות ראשונית לפחות הלא כן?
בועז

ד"ר יפתח חצרוני
02.01.2013, 20:32

המקרה שתיארת בועז, בהחלט מדגים שבגיל מסויים (בד"כ מעל גיל 30) וכאשר השאיפה של המטופל היא לשוב לפעילות גופנית סבירה ולא מקצוענית, יש בהחלט מקום לשקול שיקום ללא ניתוח בשלב ראשון, ובכל מקרה נכון מאוד לקבל החלטה על ניתוח בראש צלול, דהיינו, לפחות לאחר מספר שבועות שיקום, ובוודאי לא בימים הראשונים לאחר פציעה מסוג זה. יתר על כן, המחקר המתואר במאמר מוסיף נדבך נוסף על תחושותיך, שכן הוא מדגים כי ניתן בשלב מוקדם לאחר הפציעה (בשבועות הראשונים) בבדיקה אצל אורתופד מומחה המטפל בפציעות ספורט מסוג זה, לאתר קבוצה ספציפית של פצועי סקי שאצלם יש סיכוי מעולה לא רק להחלמה סבירה, אלא ממש להחלמה מלאה אשר בה הרצועה הצולבת מאפשרת יציבות מיטבית וחזרה לפעילות מלאה. ברכותיי על התהליך השיקומי שעברת והמשך חיים פעילים!
שלך,
ד"ר יפתח חצרוני

ענבר
03.04.2013, 23:19

שלום רב,
בני בן 18 עבר פציעה לפני שנה בדיוק במהלך משחק כדורסל.
בבדיקת mri אובחן קרע מלא ברצועה צולבת קדמית+מיניסקוס.
אחרי מספר חודשי פיזיוטרפיה כהכנה לניתוח, עבר באוגוסט 2012 ניתוח שחזור רצועה והתחיל תהליך שיקומי ארוך.
לאחר כחצי שנה בעקבות תנועה לא נכונה החלו כאבים חזקים ובבדיקת mri חוזרת אובחן קרע של השתל.
חזרנו לרופא שניתח אותו,
וכעת הינו מועמד לשני ניתוחים,הראשון להוצאת הבורג והשני כשלושה חודשים לאחר מכן לשחזור נוסף.
שאלתי היא האם לדעתך יש טעם לנסות אופציה לא ניתוחית?
האם יש טעם לשמוע דיעה נוספת?

נדב
04.04.2013, 11:09

שלום ד״ר
שמי נדב,חייל בן 22 משרת ביחידה מובחרת. לפני כחודשיים נפצעתי במהלך תרגיל סחיבת פצוע וסובבתי את הברך עם המשקל הרב. ב-mri אובחן קרע צולבת מלא+ קרע קטן במיניסקוס. אני רוצה ככל האפשר להמנע מניתוח. האם ישנה אפשרות כזו? תודה מראש

יפה רושינק
19.06.2014, 16:39

ברצוני לדעת האם ספורטאי יוכל לחזור לפעילות ספורטיבית גם ללא ניתוח?
מהן שיטות הטיפול החלופיות.
תודה

זאב
14.01.2015, 03:05

שאלה
נפגעתי היום העת סקי כאשר נפלתי המגלש השתחרר והיה פעילות של סיבוב הברך
יכולתי לקום וללכת הנפילה היתה ליד המלון בסוף המסלול
כעת בלילה אני מרגיש כאב בחלק הקדמי ימני של ברך שמאל ברך ימין אין פגיעה
יש לי קושי לבצע כיפוף ותנועת סיבוב כמו כן הרצועה האחרורית מתוחה
מה המלצה
זאב