רשומה רפואית

דיון: האם יש לאפשר למטופלים גישה לרשומה הרפואית?

בתום מחקר בארה"ב שבמהלכו התאפשרה למטופלים גישה חופשית לרשומה הרפואית שלהם, סיכמו החוקרים כי מדובר ברעיון טוב שכדאי לרופאים לאמץ. ומה אתם חושבים?

04.12.2012, 09:29

הרשומה הרפואית הממוחשבת ופורטלים לשימושם של המטופלים עשויים להגביר את מעורבותם של המטופלים בטיפול הרפואי בהם ולשפר את התקשורת בין המטופלים לצוות המטפל.

במחקר OpenNotes השתתפו רופאים ראשוניים שהתנדבו להעניק גישה חופשית לרשומה הרפואית לחלק ממטופליהם. הרופאים שהתנדבו להשתתף במחקר ציפו לשיפור בתקשורת ולשיפור בהשכלתם הרפואית של המטופלים. רופאים שסירבו להשתתף הביעו יותר חששות מהפרעה לתהליכי העבודה, ומגרימת בלבול או דאגה למטופלים. המטופלים היו נלהבים להשתתף, ורק מעטים חששו כי עיון ברשומות יגרום להם דאגה או בלבול. במאמר זה מסכמים החוקרים ניסיון של שנה בניהול רשומה רפואית פתוחה.

תיקים רפואיים (אילוסטרציה)

תיקים רפואיים (אילוסטרציה)

המחקר כלל 113 רופאים משלושה מרכזים בארה"ב, 105 מהם השלימו את המחקר ו-99 מילאו את הסקר לפני תחילת המחקר ואת הסקר המסכם. האפשרות לעיון ברשומה הרפואית הוצעה ל-4%–88% מהמטופלים של כל אחד מהרופאים המשתתפים. בסך הכול השתתפו במחקר 13,564 מטופלים, שנמצאה לגביהם לפחות רשומה אחת במהלך שנת המחקר. 41% מהם השלימו את הסקרים בתום המחקר. הרופאים יכלו להגביל את אפשרות העיון ברשומות לגבי מטופלים מסוימים (ונהגו כך בעיקר לגבי מטופלים שסבלו מבעיות בתחום הנפש או מהתמכרויות).

שיעור המטופלים שעיינו ברשומה רפואית אחת לפחות היה 47% באחד המרכזים, 84% במרכז אחר ו-92% במרכז השלישי. סיבות שכיחות להיעדר עיון ברשומות היו "שכחתי שהן זמינות", “לא הצלחתי למצוא אותן ברשת" או "בלי סיבה". מבין המטופלים שעיינו ברשומות, 19% ציינו כי מסרו לרופא שנהגו כך. 60%–78% מהמשתתפים שנטלו תרופות דיווחו על הגברת ההתמדה בטיפול התרופתי. רוב המטופלים מצאו תועלת בפתיחת הרשומות הרפואיות לעיונם, אך כשליש מהם הביעו חששות לגבי פגיעה בפרטיותם. 20%–42% דיווחו כי חלקו את תוכן הרשומות עם אחרים (בעיקר עם בני משפחה).1%–8% דיווחו על בלבול, דאגה או עלבון עקב העיון ברשומות. 99% רצו שאפשרות הגישה לרשומה הרפואית תימשך, ו-86%–89% מהם מסרו כי ניהול רשומה רפואית פתוחה תהייה מבחינתם גורם חשוב במידה מסוימת או חשוב מאוד בבחירת הרופא או תכנית הביטוח הרפואי בעתיד.

46%–73% מהרופאים סברו כי ניהלו שיחה עם מטופל על העיון ברשומות בתדירות נמוכה מאחת לחודש. 30%–43% לא יכלו להעריך את שיעור המטופלים שעיינו ברשומות, שכן מטופלים מעטים הזכירו זאת. נפח תכתובת הדוא"ל אל הרופאים מהמטופלים שהשתתפו במחקר לא עלה במהלך 12 חודשי המחקר (לעומת 12 חודשים קודמים).

בסקר בתום המחקר פחתו משמעותית חששותיהם של הרופאים לגבי הגברת עומס העבודה. כתיבת הרשומות ארכה זמן ממושך יותר, בעיקר עבור רופאים שכמות המטופלים שלהם קטנה. מעט מהרופאים דיווחו כי שינו את שיטת התיעוד. באחד המרכזים יכלו הרופאים להגביל את גישת המטופל לרשומה ספציפית. רק 3 רופאים השתמשו באפשרות זו, וגם הם רק במקרים מעטים.

כמחצית מהרופאם סברו שפתיחת הרשומות לעיונם של המטופלים הועילה להם. 42% מהרופאים באחד המרכזים סברו כי העיון ברשומות גרם להגברת הדאגה של המטופלים. בהערות פתוחות לגבי היתרונות של פתיחת הרשומות ציינו הרופאים שיפור במערכות היחסים עם המטופלים (כגון הגברת האמון והשקיפות ושיפור בתקשורת ובשיתוף בקבלת ההחלטות), וכן כי ההשתתפות הייתה קלה יותר מכפי שציפו ולא שינתה את צורת העבודה שלהם. כמו כן צוין כי חלק מהמטופלים היו פעילים יותר והועצמו בעקבות האפשרות לעיון ברשומות הרפואיות, וכי המטופלים היו שבעי רצון יותר, בטיחותם השתפרה, והעיון ברשומות אפשר חיזוק של המסר במפגש עם המטופל והזדמנות להשכלת המטופל. כמה רופאים דיווחו על שיפור ברשומות ואף על יעילות גבוהה יותר.

בשאלה לגבי קשיים בניהול רשומות פתוחות ציינו מרבית הרופאים כי לא נתקלו בקשיים כלל ולא שינו את דרכי עבודתם. חלק מהרופאים דיווחו כי הקדישו יותר זמן לכתיבה או לעריכה של הרשומות ולהסברתן למטופלים, אך סברו כי מדובר בשיפור בתקשורת. מעטים דיווחו על שינוי בדרכי השימוש ברשומה הרפואית, כגון ביטול תזכורות בעלות אופי רגיש, השמטת אבחנות אפשריות נוספות, הגבלת תוכן הרשומה והימנעות משימוש ברשומה ככלי לתקשורת עם עמיתים.

בתום המחקר, 85%–91% מהרופאים סברו כי ניהול רשומות פתוחות הוא "רעיון טוב". 17%–26% מסרו כי יעדיפו שלא להמשיך בניהול רשומה פתוחה, אך בפועל כשהוצעה להם האפשרות להמשיך בכך לאחר תום המחקר, לא ביטל אף אחד את השתתפותו.

60% מהמשתתפים וכשליש מהרופאים סברו כי יש לאפשר למטופל להוסיף הערות לרשומה הרפואית. מעטים מהרופאים אך כשליש מהמטופלים סברו כי יש לאפשר למטופלים לאשר את תוכן הרשומה.

בין מגבלות המחקר מונים החוקרים את העובדה שהמדגם מייצג רק 3 אזורים גיאוגרפיים, וכי מרבית המטופלים המשתתפים היו מורגלים בשימוש בפורטלים. שיעור ההיענות הנמוך לסקר הסיכום מגביל את יכולת הכללת המסקנות. כמו כן ייתכן כי במילוי הסקרים נטו המגיבים למתן משוב חיובי.

החוקרים מסכמים כי פתיחת הרשומות הרפואיות הובילה לתועלת משמעותית למטופלים, וגרמה קשיים מעטים לרופאים. שלושת המרכזים המשתתפים החליטו להגביר את אפשרות הגישה של מטופלים לרשומה הרפואית. לדעתם ייתכן כי מדובר ברעיון שיש להרחיב את השימוש בו.

אתם מוזמנים להביע את דעתכם – איך תרגישו לגבי ההצעה לאפשר למטופליכם גישה לרשומה הרפואית הממוחשבת שלכם?

ערכה: ד"ר ורד פרכטר
מקור:

Delbanco et al.; Inviting Patients to Read Their Doctors’ Notes: A Quasi-experimental Study and a Look Ahead, Ann Intern Med. 2012 Oct 2;157(7):461-70

נושאים קשורים:  רשומה רפואית,  תקשורת,  מחקרים
תגובות
 
אבינועם צברי
05.12.2012, 16:20

קיים קושי להתמודד עם חלק גדול מהאוכלוסיה בגלל "תרבות לא מאופקת" שלא דומה ולא משתווה לחברה המערבית (ארצות הסקנדינביה הקרירות, ארצות אירופא החמות ואמריקה הגדולה).
דרגת "ההתלהמות" בפרלמנט הישראלי ובחברה שלנו הינה גבוהה מאוד.
אי לכך, בשלב זה, לא הייתי ממליץ למאן דהוא לאפשר רעיון שכזה!

ד"ר טלי מרק
05.12.2012, 21:28

זה יכול להיות רעיון מאוד מעניין מחד, אבל אם נותנים את המידע למטופלים בכתב בכל ביקור ובאופן מפורט אין צורך בכך....
ואגב, הדבר הכי מאוס בנושא תכתובת רפואית, הוא חולה שהפניתי לרופא אחר ליעוץ, שחוזר אלי בלי תשובה כתובה.

רונן
06.12.2012, 09:34

לדעתי למרות שנראה בעייתי, יכול להיות מועיל. אבל חובה שיתבצע קודם כל ניסוי משמעותי בישראל, ושבהמשך התכנון וההטמעה יעשו בשיתוף פעולה עם הרופאים ולא בהנחתה מלמעלה. וכמובן, שלא יהיה פתיחה של מידע בדיעבד, אלא רק כזה שנכתב החל מההטמעה.

עפרה מהודר
06.12.2012, 15:22

בארץ יש "חוק זכויות החולה" (1996).
לפי סעיף 18 לחוק:
"זכות המטופל למידע רפואי
א. מטופל זכאי לקבל מהמטפל או מהמוסד הרפואי מידע רפואי מהרשומה הרפואית, לרבות העתקה, המתייחסת אליו.
ב. חבר בצוות המטפל רשאי למסור למטופל מידע רפואי בתחום עיסוקו בלבד ובתיאום עם האחראי על הצוות.
ג. על אף הוראות סעיפים קטנים (א) ו-(ב) רשאי מטפל להחליט שלא למסור למטופל מידע רפואי מלא או חלקי המתייחס אליו, אם המידע עלול לגרום נזק חמור לבריאותו הגופנית או הנפשית של המטופל או לסכן את חייו; החליט המטפל כי אין למסור למטופל מידע כאמור בסעיף קטן זה, יודיע מיד על החלטתו לועדת האתיקה ויצרף את המידע שלא נמסר למטופל ואת נימוקיו לאי מסירתו.
ד. ועדת האתיקה רשאית לאשר את החלטת המטפל, לבטלה או לשנותה.
ה. בטרם תיתן ועדת האתיקה את החלטתה, רשאית היא לשמוע את המטופל או אדם אחר."

כלומר, זכותו של אדם לקבל את הרשומה שלו. כדי שרופא יוכל לסרב לבקשה כזו, עליו לנמק לוועדת אתיקה.