דעות

משפטיזציה של עולם הרפואה

פרשת דורון נשר מדגישה את המציאות בישראל, אשר מתמרצת פרקטיקה של רפואה מתגוננת שפוגעת בציבור המטפלים והמטופלים

בימים האחרונים, בעקבות פרשת אי פינויו של דורון נשר לבית החולים, החל להתעורר דיון ציבורי בכל הנוגע לסמכויותיו של צוות רפואי, מקום בו מטופל מתנגד לטיפול רפואי דחוף/מציל חיים. עם זאת, ומבלי לבקר את תפקודו של הצוות הרפואי במקרה המסוים, נראה כי פרשה עגומה זו היא ביטוי ממשי לרפואה מתגוננת שהתפתחה בישראל בעקבות משפטיזציית היתר של עולם הרפואה. אין להפחית מתרומתו החשובה של המשפט הרפואי לבטיחות הטיפול ולשיפור איכותו, אך נראה כי פרשה זו מדגישה את היות הצוות הרפואי והמטופל קרבנות של אותה מציאות מדיקו-לגאלית בעייתית שנוצרה בישראל. מציאות אשר מתמרצת ומפתחת פרקטיקה של רפואה מתגוננת, תוך שהיא פוגעת בציבור המטפלים והמטופלים כאחד.

רפואה מתגוננת היא אותה התנהלות רפואית לקויה, זו שמונעת מחשש ומרצון להימנע מתביעה משפטית, ושלא בהכרח עולה בקנה אחד עם טובתו הרפואית של המטופל. כידוע, לא אחת ניתן לראות כי מטפלים רבים נמנעים מלבצע פעולה רפואית נחוצה, או לחילופין מבצעים פעולות עודפות מבלי שישנה הצדקה רפואית לכך, רק בשל החשש מתביעה משפטית פוטנציאלית. התנהלות כזו מושפעת במקרים רבים מפרשנות שגויה של החקיקה הקיימת, ובפרט של חוק זכויות החולה. אחת הדוגמאות המובהקות לכך היא חוסר הבהירות בקרב צוותים רפואיים בכל הנוגע להיקף חובת הגילוי של מידע רפואי.

חרף ההנחה הרווחת שחוק זכויות החולה מטיל על המטפל חובת גילוי מוחלטת, כזו שמתפרסת עד אין קץ, ניתן לראות שלא כך הם פני הדברים. בסעיף 13(ב) לחוק זכויות החולה נקבע כי "לשם הסכמה מדעת, ימסור המטפל למטופל מידע רפואי הדרוש לו, באורח סביר, כדי לאפשר לו להחליט אם להסכים לטיפול המוצע,...". מחד גיסא, סעיף זה יצר מבחן אובייקטיבי לכאורה למדידת היקף המידע שאותו נדרש המטפל לספק למטופל טרם מתן הטיפול, וזאת על מנת שהסכמתו תהא מדעת. מאידך גיסא, סעיף זה אינו חף מבעיות, ובפרט נוכח לשונו העמומה ("מידע רפואי הדרוש לו" ו"באורח סביר"). עמימות זו מגבירה את החשש ואת חוסר הוודאות בקרב הצוותים הרפואיים בכל הנוגע להיקף המידע שיש למסור למטופל, שהרי במקרים של תביעה משפטית, בחינת עמידת הסבריו של הרופא המטפל בתבניות הלשון הנ"ל תיעשה בדיעבד ובהתאם לנסיבות המקרה המסוים.

יחד עם זאת, חשוב לדעת שבפסקי דין רבים תוחם בית המשפט את היקף חובת הגילוי, בקובעו כי: "לא ניתן לדרוש, לא כעניין של מדיניות ולא מתוך ההיגיון הסביר, כי בטרם יבוצע כל הליך רפואי שהוא, יידרש הרופא המטפל לשטוח בפני המטופל את אין-ספור ההשלכות והתוצאות שעשויות להיות להליך, נדירות ככל שיהיו" (ע"א 718/06 סתחי נ' מדינת ישראל). בפסיקתו מתבסס בית המשפט על מגוון שיקולים, ובהם שכיחות הסיכון ואופיו, כדאיות תקציבית, עומס שייווצר על המערכת הרפואית, יעילות הבדיקה/טיפול, והסיכון שביצירת פרקטיקה של רפואה מתגוננת.

כעת, ובחזרה לפרשת דורון נשר, במקרים שבהם שיקול דעתו של המטופל נפגע או מושפע בצורה מהותית ממצבו הרפואי הקליני – לא ניתן לומר שהסכמתו או סירובו של המטופל ניתנו מדעת. בדומה למקרים שבהם המצב הרפואי שולל מהמטופל את יכולתו לקבל הסכמה מדעת, כך ישנם מקרים שגם הסירוב שלו אינו מדעת. במקרים אלו שיקול הדעת הרפואי הוא שצריך להנחות את הצוות המטפל, ובפרט כשמדובר בטיפול רפואי מציל חיים. לסיכום, רפואה מתגוננת היא בהכרח רפואה פחות טובה, פחות מקצועית והרבה יותר מסוכנת - למטפל ולמטופל כאחד.

נושאים קשורים:  דעות,  חובת גילוי,  חוק זכויות החולה,  רפואה מתגוננת,  הסכמה מדעת,  דורון נשר
תגובות
 
ד"ר צדיק
04.09.2012, 01:05

זהו מקרה של פרשנות חסרת שכל קיצונית. היא גם מלמדת על חוסר ידע וחוסר
מקצועיות. כל בר דעת יציל חיים ואחר כך יהיה מוכן להתמודד עם טענות.
לתת לאדם למות בגלל טיעון הזוי "שהוא יתלונן נגדי" ?. ואם זה היה ילד בן 8 ?
או אשה בהריון ? שבגלל מצב רפואי נוהגים בתפקוד מוחי לקוי ? לתת להם למות ?
אני מוכן לעמוד בבית משפט כשאני יודע שהצלתי נפש. יש לנו גם ביטוח רשלנות רפואית.
לצערי שמעתי את הנהלת מד"א בטלויזיה ויש כאן בעיה מערכתית לא רק מקומית.

israel henig
04.09.2012, 05:38

Dear Mr. yagoda.
we live and work in a litiginous world
when a physician removes the wrong
breast or the or kidney
it is a gross negligence

.RSVP .
therefore we practice ; Defence

ד'ר ר. לאופר
04.09.2012, 07:08

ממש חבל שהעו"ד המכובד מערב כאן תחומים לחלוטין שונים:
קבלת הסכמה לטיפול רפואי היא עיניין אחד ורפואה מתגוננת היא עיניין אחר. ומעבר לכל אלה עומדת החובה להציל חיים.
למרבה הצער ולפי דיווחי התקשורת - אף לא אחד מהנושאים הנ"ל היה רלוונטי (הלכה למעשה) למקרהו של דורון נשר.

יאיר
04.09.2012, 08:20

משפט המפתח הוא: "במקרים של תביעה משפטית, בחינת עמידת הסבריו של הרופא המטפל בתבניות הלשון הנ"ל תיעשה בדיעבד ובהתאם לנסיבות המקרה המסוים".
כבר כעת הדיון על התנהגותם של אנשי מד"א עונה לתרחיש זה בעליהום שחלק מהתקשורת עושה. מהתיאור בתקשורת ניתן היה להבין שהארוע המדובר במטופל שהתנהג באי-שקט, שלא בהכרח היה מחוייב להתפרש כארוע מוחי וסקולרי, כפי שהסתבר בדיעבד. העובדה שאנשי מד"א שהו במחיצתו של דורון נשר שעתיים והפעילו גורמים חיצוניים, מנקה אותם, בעיני, מכל אחריות לתוצאה הסופית. תארו לעצמכם איזו חגיגה הייתה התקשורת עושה לו היו אנשי מד"א מגלגלים אותו בשטיח (או מפעילים עליו אמצעי מגביל אחר), ומפנים אותו לבי"ח והיה מסתבר שהמטופל היה מסומם (למשל).
הבעיה היא, שהציבור, באמצעות נציגיו וחוקיו מבקש "העצמה" וחופש החלטה של החולה על גופו, גם כאשר למטפל אין לו היידע המספיק כדי לקבל אותה, ובו בזמן מבקש שמערכת הרפואה הממוסדת תקבל על עצמה אחריות לתוצאות החלטתו של החולה.

ד"ר כהן
04.09.2012, 08:35

סוף סוף עורך-דין עם הגיון בריא.

כמו שכותב העורך-דין, ובצדק: "בדומה למקרים שבהם המצב הרפואי שולל מהמטופל את יכולתו לקבל הסכמה מדעת, כך ישנם מקרים שגם הסירוב שלו אינו מדעת. במקרים אלו שיקול הדעת הרפואי הוא שצריך להנחות את הצוות המטפל, ובפרט כשמדובר בטיפול רפואי מציל חיים".

יישר כוח!

ד"ר מיכל הרן
04.09.2012, 09:23

בלי קשר למקרה הספציפי. לא ניתן "לאכול את העוגה ולהשאיר אותה שלמה". החברה הישראלית קיבלה החלטה (מצערת לדעתי) שניתן יהיה לתבוע רופא על כל תוצאה של טיפול או בירור רפואי. או במילים אחרות- באופן פוטנציאלי כל החלטה רפואית (שבמקרים רבים מאוד נעשית בתנאים של אי ודאות, כאשר ישנם גורמים רבים שמעורבים ואינם בשליטתו של הרופא) יכולה להיות שפיטה על ידי אדם שאין לו כל ידע רפואי ולא מתמצא במורכבות של החלטות במקצוע הזה. הרפואה, למרות מה שהיינו רוצים לחשוב אינה מדע מדוייק.
מרגע שהתקבלה ההחלטה הזו, צריך לשאת בתוצאותיה שהן: עלויות גדולות יותר וסרבול ניכר של הטיפול הרפואי; נזק ניכר לרופאים מעולים, שמוצאים את עצמם בסיטואציה משפטית מול חולה שהצילו את חייו; פגיעה משמעותית ביכולת הלימוד מטעויות בלתי נמנעות; טיפול "לפי הספר" ולא לפי הצרכים האמיתייים של החולה הספציפי ורפואה מתגוננת על כל השלכותיה.
מערכת המשפט, בדיוק כמו מערכת הרפואה אינה חפה מטעויות בשיקול דעת גם אם אלו נעשות בתום לב. גם בה עשויים להיות שיקולים זרים של עורכי דין או עדים מומחים. לא פעם גם נאלצים שופטים להסתמך על עדויות מומחים סותרות, כאשר קשה להם לדעת מה האמת. על שופט להחליט מה היה עושה הרופא הסביר במצב דומה (והאם ההשוואה צריכה להיות למומחה בעל שם עולמי במרכז גדול בארה"ב עם זמן ואמצעים כמעט בלתי מוגבלים או לרופא שעובד בתנאים האמיתיים שקיימים בבית חולים ממוצע בישראל?). לא פעם מסתיימים משפטים כאלו בפשרות שמביאות לפגיעה בשמו הטוב של רופא ללא הצדקה. תביעות רשלנות רפואית הפכו לעסק משתלם לעורכי דין ומגשרים . הגענו למצב של ארה"ב שבו ישנן פרסומות, כולל הודעות בטלפון ואתרים של עורכי דין לרשלנות רפואית שמשכנעים (לא פעם בהצלחה רבה) אנשים לתבוע על כל פגיעה קלה כחמורה.
לא מדובר במקרים של רשלנות קשה ופושעת, נטישת חולים או שיקולים זרים ברורים, אלא במקרים רבים שיכולים להיות לכאן או לכאן. חלקם אף מקרים של סיבוך בלתי צפוי של טיפול מקובל. זאת, במצב שבו הזמן העומד לרשותו של הרופא הממוצע כדי להחליט ולתעד את החלטותיו הולך ופוחת וכפועל יוצא הסיכוי לטעות הולך וגובר. גם במקרים בהם נגרם נזק של ממש לחולה עקב שיקול דעת מוטעה, במקום שהרופאים יעשו ככל שיכולתם כדי לעזור לחולה שנפגע, הם נאלצים להקדיש משאבים אלו כדי להגן על עצמם.
אכן למרבה הצער ישנה משפטזציה הולכת וגוברת של עולם הרפואה, אך לא באשמת הרופאים. את המחיר שלה משלמים כולם.

ירון
04.09.2012, 10:40

האם צוות מד"א שהגיע לביתו של דורון נשר כלל רופא?

כי אם לא, אני ממש לא חושב שהייתה להם הסמכות החוקית לקבוע שאינו יכול לקבל החלטה שקולה.

במקרה כזה הם נהגו כשורה.

ד"ר אופיר מנחם
04.09.2012, 11:38

החוק לטיפול בחולי נפש קובע קריטריונים ומנגנונים לביצוע בדיקה מקצועית כפוייה כמו גם אישפוז רפואי כפוי במקרים בהם קיים חשד סביר לסכנה לחולה או לסביבתו.
גם ברפואה הסומאטית קיימים מצבים בהם שיקול הדעת נפגע , כמו בפגיעות ונזקים במוח , או מחלות עם הדרדרות גופנית קשה כמו אנורקסיה. אם המחוקק היה טורח ליצור מנגנונים דומים גם לגבי הרפואה הכללית , ניתן היה להשיג תוצאה טובה יותר

עמי
05.09.2012, 12:45

יסודותיו של חוק זכויות החולה בדמוניזציה של עולם הרפואה בישראל כפי שנראה בשעה חוקק החוק,בין השאר משיקולים פופוליסטיים פוליטיים.כיום,הפרשנות השכיחה בבתי המשפט היא החמרה עם המטפל שלכאורה כל הכוח בידיו ודאגה למטופל או לשאיריו ר"ל.גישה זו נתמכת בחובה שהר"י מתקוממת נגדה שנים, לקבוע רשלנות רפואית כדי לפסוק נזיקין .פרשנות זו מביאה לכך שגם מבטחי הסיכונים נוטים כעת יותר מבעבר להתפשר במקרי תביעה.בשורה התחתונה מערכת הבריאות שילמה אשתקד >3 מיליארד! שח לתעשיית הפיצויים.בנוסף ישנן גם ההוצאות על מערכות המגננה התופחות כחטוטרת .בחלק קטן יחסית מסכום זה אפשר היה לסגור את הגרעונות העצומים של בתי החולים וקופות החולים.לסיכום-החוק החטים את מטרתו.