חדשות

החייל שלא הפסיק לבכות

תיאור מקרה של חייל שהיה באזורי עימות ונחשף לקרבות קשים. מקרה זה מעלה כמה דילמות, וזוהי הזדמנות לרענון קצר בנושא חשוב זה

זהו מקרה שפורסם לאחרונה על ידי Neuroscience Education Institute ובו הוצגו כמה דילמות ודיון שערך צוותו של פרופסור סטיפן סטאל. המקרה תורגם ונערך על ידי. זוהי הזדמנות לרענון קצר בנושא חשוב, שלרוב לא נמצא על סדר היום, אך ראוי שכל קלינאי יזכור אותו. בסיום מוצגות כמה שאלות אמריקאיות בנושא מפרי עטי.

 ד"ר יוליאן יאנקו, עורך האתר

המקרה:
גבר בן 27, נשוי, סמל בצבא האמריקאי, היה באזורי עימות פעמיים בארבע השנים האחרונות ונחשף לקרבות קשים. הוא איבד הכרה לפחות פעם אחת לאחר פיצוץ וסבל מזעזוע מוח לפחות פעמיים. הוא סובל בשנה האחרונה מזכרונות חודרניים מאירועי הקרבות. יש לו גם לביליות אפקטיבית עם נטייה לבכי ללא סיבה לפחות 3 פעמים בשבוע. הוא איריטבילי, נמנע מדברים שמזכירים לו את הקרבות, סובל מדכדוך ומתקשה לדמיין את עתידו. הוא מתקשה להירדם וסובל מיקיצות בלילה. הוא לא נעזר בתכשירים סדאטיביים-היפנוטיים. סובל מדי יום מכאבי ראש שמגיבים חלקית למשככי כאבים.

בשל החמרת מצבו הנפשי, הוא מתאשפז בעיקר בשל מחשבות לפגוע במשפחתו. הוא שולל חשיבה אובדנית או מחשבות על רצח, אך נרדף על ידי תמונות שבהן הוא שכביכול הוא פוגע פיזית במשפחתו. הוא לא נפגש בעבר עם פסיכולוג או עם פסיכיאטר וגם לא אושפז בעבר. לא ניסה מעולם להתאבד. אין סיפור של מחלות גופניות, פרט לזעזוע המוח שחווה בצבא. אין שימוש לרעה באלכוהול (כן שותה בסופי שבוע) ואין שימוש בסמים.

המטופל מאובחן כסובל מ-PTSD. הוא מקבל סרטראלין במשך 8 שבועות ונראה כי חלה הטבה מסוימת במצבו. נעשה ניסיון לתת גם סימבלטה בשבוע האחרון טרם האשפוז, אך המטופל לא סבל את תופעות הלוואי של התכשיר השני (פיתח אי-שקט והיה עוד יותר לבילי מבחינה אפקטיבית).

ניסיונות לשיפור השינה בעזרת Eszopiclone וזולפידם לא הועילו. השינה השתפרה מעט בעזרת מלטונין. כיום הוא נוטל לוסטראל 100 מ"ג, מלטונין ומשככי כאבים ללא מרשם.

מה יש לעשות כעת?

א.  להעלות את המינון של סרטראלין ל-150 מ"ג.
ב.  לנסות שוב סימבלטה.
ג.  לתת הידרומורפון (משכך כאבים אופיאטי) לכאבי הראש שלו.
ד.  להתחיל סרוקוואל במינון נמוך לשינה.
ה.  לנסות רמלטאון לשינה (תכשיר מלטונינרגי).

רוב המומחים שענו לשאלון באתר האינטרנט של NEI בחרו באופציה א'.

 המשך (תשובת "בית הספר")

לאחר שנה של טיפול ל-PTSD, נראה אצל המטופל שיפור חלקי עם המשלב הטיפולי, אולם הוא מתאשפז ומתלונן על החמרה במחשבות החודרניות שלו, כמו גם על איריטביליות ניכרת, קשיי שינה והתפרצויות רגשיות בלתי נשלטות. קשיי השינה הם התסמין שהכי מציק לו.

העלאת המינון של הסרטראלין ל-150 מ"ג עשויה למתן את תסמיני ה-PTSD, אבל יש סיכון לתופעות לוואי, כגון אינסומניה, במינונים גבוהים. הסימבלטה הינו SNRI שעשוי לעזור גם בכאב נוירופתי ובחרדה. דולוקסטין יכול להיות סדטיבי ולעזור להפרעת השינה, אולם בעבר הוא גרם לאקטיבציה אצל מטופל זה. במינון נמוך Seroquel יכול להיות מרגיע והיפנוטי בגלל השפעה על H1. אולם, הוא בעל תופעות קרדיו-מטבוליות והוא יקר יחסית. הידרומורפון, משכך כאבים אופיאטי, בעל סיכון להתמכרות ואביוז ואינו אופציה טובה במקרה זה.

המטופל נעזר בעבר במלטונין ללא מרשם. תכשיר מלטונינרגי כגון רמלטאון הוא לדעת צוות NEI אופציה טובה.

המשך המקרה

המטופל מתחיל טיפול ברמלטאון 8 מ"ג לפני השינה. חל שיפור בשינה שלו ובמהלך היום הוא פחות עייף. נעשה ניסיון נוסף לעבור מסרטראלין לסימבלטה בהדרגה. מתחילים במינון של 20 מ"ג ליום, מינון שהוא קצת משפעל עבור המטופל, אך עדיין נסבל. עולים ל-60 מ"ג ומורידים בהדרגה את הסרטראלין ל-50 מ"ג ביום ואז מפסיקים אותו תוך 5 ימים. בשבוע הראשון של הטיפול בסימבלטה, המטופל לא חווה החמרה במצב הרוח או באיריטביליות ווסובל פחות מכאבים. המחשבות החודרניות פחות חזקות והוא משתחרר מבית החולים. כחודש לאחר השחרור, הוא מדווח על שיפור באיריטביליות ובדיספוריה ועל היעדר תופעות לוואי. עדיין יש לו התפרצויות אמוציונליות שלא תואמות את מצב רוחו באותו יום ונטייתו לבכי מטרידה אותו.

מה יש לעשות כעת?

א.  להעלות את מינון הסימבלטה.
ב.  לעשות אוגמנטציה עם נוגד פסיכוזה.
ג.  לעבור לטיפול בפרוזאק.
ד.  כדאי להתחיל טיפול עם דקסטרומתורפאן-כינידין.

 רוב המומחים שענו, בחרו באופציה "ג". בואו נראה מה חשב הצוות של NEI:

המטופל מגיב טוב לטיפול הנוכחי. יש שיפור במצב הרוח, באיריטביליות ובחרדה שלו, בזכות הסימבלטה. יש שיפור ניכר בשינה בשל הרמלטאון, אך המטופל עדיין סובל מהתפרצויות אפקטיביות לא צפויות.

אצל מטופלים רבים ההתפרצויות הן חלק מלביליות משנית להפרעת מצב הרוח או להפרעת חרדה, ואז ניתן להרוויח מהגברת מינון האנטי-דפרסנט או מאוגמנטציה עם נוגד פסיכוזה אטיפי, אולם שתי אופציות אלו כרוכות בסיכון לתופעות לוואי.

אצל מטופל זה ההתפרצויות לא קשורות למצב הרוח הקבוע שלו ואינן קשורות לטריגר כלשהו. הטיב של פרצי האפקט מחשיד שמדובר ב-Pseudo-Bulbar Affect ולא בהפרעת חרדה או בהפרעת מצב רוח. ההיסטוריה של המטופל והסיפור של Traumatic Brain Injury מחשידה כי זו האבחנה המתאימה (PBA).

לאחרונה יש אינדיקציה לשימוש בדסקסטרומתורפאן-כינידין ב-PBA. זהו תכשיר לא אופיאטי נגד שיעול בעל אפקט גלוטמטרגי שפועל כאגוניסט על קולטני סיגמה 1 וגם עושה מודולציה של שחרור דופאמין וסרוטונין. מוסיפים לו כינידין כדי לפצות על הזמינות הביולוגית הנמוכה שלו. הכינידין מעכב את ציטוכרום P450 שמפרק את הדקסטרומטורפאן וכך מגדילים זמינותו פי 20.

גם פרוזאק נחקר ב-PBA. אבל אצל מטופל זה הלוסטראל לא עזר כל כך בהשוואה לסימלבטה, וייתכן שגם הפרוזאק לא יעזור. הפסקת הסימבלטה אצל החולה עלולה לגרום לאבדן ההישגים הטיפוליים שהתקבלו עם תכשיר זה.

המטופל מתחיל לקבל דקסטרומתורפאן-כינידין בשבוע הראשון פעם ביום ובהמשך פעמיים ביום. התכשיר נסבל היטב. במעקב מדווח על פחות התפרצויות רגשיות. הוא חש טוב יותר, יש לו פחות כאבי ראש ומצב רוחו השתפר. הוא גם פחות איריטבילי ומרגיש יותר בשליטה על רגשותיו.

סיכום ממכון NEI:יPBA הוא סינדרום שאינו מוזכר לעתים קרובות, לא מאובחן ולא מטופל. על פי הערכות מארצות הברית, כשני מיליון בני אדם סובלים ממנו.

יש לעשות אבחנה מבדלת עם הפרעות אפקטיביות MOOD DISORDERS. ההתפרצויות האפקטיביות אינן קשורות כאן למצב הרוח המדוכדך שהיה אצל האדם, מופיעות בלי שום גירוי ונעלמות באופן פתאומי. אדם הסובל מדיכאון לא מפגין לביליות כזו ולרוב הבכי אצלו נובע ממצב הרוח המדוכדך שהיה שרוי בו בשעות האחרונות. ב-PBA פרצי האפקט די מוגזמים וקיצוניים. ההתפרצות ב-PBA כוללת בכי או צחוק, אינה רצונית ואינה תואמת את מצב הרוח של המטופל.

PBA אינו נדיר בקרב אנשים שלקו באוטם, ב-ALS, באלצהיימר, בפרקינסון או בטרשת נפוצה והוא גם מופיע לאחר חבלת ראש TBI.

ביבליוגרפיה

Brooks BR. Involuntary emotional expression disorder: treating the untreated. CNS Spectr 2007;12(Suppl 5):23-7.

The Medical Letter Inc. Dextromethorphan/quinidine (neudexta) for pseudobulbar affect. Med Lett Drugs Ther 2011;53(1366):46-7.

Miller A, Pratt H, Schiffer RB. Pseudobulbar affect: the spectrum of clinical presentations, etiologies and treatments. Expert Rev Neurother 2011;11(7):1077-88.

Pioro EP. Current concepts in the pharmacotherapy of pseudobulbar affect. Drugs 2011;71(9):1193-207.

Stahl SM. Essential psychopharmacology: the prescriber's guide. 4th ed. New York, NY: Cambridge University Press; 2011.

Strowd RE, Cartwirght MS, Okum MS et al. Pseudobulbar affect: prevalence and quality of life impact in movement disorders. J Neurol 2010;257:1382-7.

Work SS, Colamonico JA, Bradley WG et al. Pseudobulbar affect: an under-recognized and under-treated neurological disorder. Adv Ther 2011

מבדק

מה הסיבות לאפקט פסאודו-בולברי?

א.     טרשת נפוצה
ב.     אוטמים מוחיים.
ג.      ALS
ד.      כל הנ"ל.

 התסמינים והסימנים של PBA כוללים:

א.     קושי בבליעה ובדיבור.
ב.     התפרצויות רגשיות לא תואמות.
ג.      סימני Lower Motor Neuron בגפיים.
ד.     א+ב.
ה.     ב+ג.

 איזו תרופה מאושרת על ידי ה-FDA  לטיפול ב"אפקט פסאודו-בולבארי" (למשל התקפי צחוק ללא סיבה אצל גבר בן 50 שלקה בשבץ)?

א.     אולנזפין-פלואוקסטין.
ב.     דקסטרומתורפאן-כינידין.
ג.      ריטאלין.
ד.     אף אחת מהנ"ל.

תשובות

1.     ד
2.     ד
3.     ב

נושאים קשורים:  חדשות,  דסקסטרומתורפאן-כינידין,  PBA,  איריטביליות,  סרטראלין,  זכרונות חודרניים,  סימבלטה,  PTSD,  מלטונין,  אפקט פסאודו-בולבארי
תגובות