דיכאון

אחרי כמה זמן כדאי להחליף טיפול נוגד דיכאון?

במחקר שבחן מטופלים הסובלים מדיכאון מג'ורי בשילוב עם כאב בינוני עד חמור נמצא כי החלפה של הטיפול למטופלים שלא הגיבו לטיפול לאחר 4 שבועות, הובילה לשיפור גדול יותר בכאב ובתפקוד מאשר המתנה של 4 שבועות נוספים

דיכאון מג'ורי מלווה במקרים רבים בכאב גופני (Physical pain symptoms – PPS), ובמקרים רבים הכאב הוא התלונה העיקרית של מטופל הסובל מדיכאון בפנייתו לרופא ראשוני. הכאב מוביל לפגיעה נוספת במצבו הכללי ובתפקודו של המטופל. מחלתם של מטופלים הסובלים מכאב בינוני עד חמור לרוב קשה יותר, ותוצאות הטיפול במקרים שבהם המטופל סובל מכאב טובות פחות.

לאחר כישלון טיפול בנוגדי דיכאון (SSRI), החלפת הטיפול לנוגד דיכאון אחר היא אסטרטגיה מקובלת. יחד עם זאת, אין די מידע לגבי המועד המתאים ביותר לביצוע ההחלפה. מכיוון שהשפעתם של נוגדי דיכאון היא מושהית, במקרים רבים מבוצעת ההחלפה רק לאחר 6–12 שבועות טיפול. כמה מחקרים מצאו כי שיפור מסוים בתסמינים לאחר זמן קצר יותר קשור בסיכוי מוגבר לתגובה משמעותית יותר בהמשך, ולכן יש הסוברים כי יש מקום לשקול החלפה מוקדמת יותר של הטיפול.

דיכאון (אילוסטרציה)

דיכאון (אילוסטרציה)

מחקר זה הוא מחקר מבוקר אקראית כפול סמיות בנערך ב-60 מרכזים ב-11 מדינות באירופה, על מנת להשוות בין החלפה מוקדמת של הטיפול לאחר 4 שבועות לבין החלפה כמקובל, לאחר 8 שבועות, בקרב מטופלים הסובלים מדיכאון ומכאב בדרגת חומרה בינונית ומעלה (מעל 30 מ”מ בסולם - VAS – visual analog scale). נכללו מטופלים מבוגרים שאובחנו כסובלים מאפיזודה דיכאונית על פי קריטריוני DSM-4. כל המטופלים טופלו ב-escitalopram בשבועות 1–4 למחקר. משתתפים שהגיבו לטיפול (ירידה של מעל 30% בניקוד הבסיסי במדד HAM-Dי– Hamilton Depression Scale), לא נכללו בהמשך המחקר. משתתפים שלא הגיבו הוקצו אקראית להחלפה מוקדמת של הטיפול ל-duloxetine, או להמשך טיפול ב-escitalopram במשך 4 שבועות נוספים. בתום שבוע 8, משתתפים שהמשיכו בטיפול ב-escitalopram ולא הגיבו לטיפול (בשלב זה נחשבה תגובה כירידה של 50% בניקוד ההתחלתי במדד HAM-D) הועברו לטיפול ב-duloxetine, ומשתתפים שהגיבו המשיכו בטיפול ב-escitalopram עד לשבוע 16.

מלכתחילה נכללו 434 משתתפים שסבלו מכאב בינוני עד חמור. 291 מהם (67.1%) לא הגיבו לטיפול בתום שבוע 4. מתוך אותם משתתפים, 138 הוקצו להחלפת טיפול מוקדמת ו-153 להחלפה כמקובל. מתוך המשתתפים שהוקצו להחלפה כמקובל, 89 (62.2%) לא הגיבו לטיפול בתום שבוע 8 והטיפול הוחלף בשלב זה. שיעור הפסקת ההשתתפות לפני תום המחקר היה כ-24% בשתי הקבוצות.

לא נמצא הבדל מובהק בין שתי הקבוצות (החלפה מוקדמת לעומת החלפה כמקובל) בשיעור המשתתפים שהשיגו תגובה לטיפול (61.6% בהחלפה מוקדמת, 64.1% בהחלפה כמקובל, P=0.0652) או רמיסיה (35.5% בהחלפה מוקדמת, 32.7% בהחלפה כמקובל, P-0.840). כמו כן לא נמצא הבדל במשך הזמן עד להופעת תגובה או עד לרמיסיה.

בשבוע 6 ובשבוע 8 נמצא בקבוצת ההחלפה המוקדמת שיפור גדול יותר במידה מובהקת במדדי הכאב השונים (מדד VAS לגבי כאב כללי, כאב ראש, כאב גב, כאב בכתף, הפרעה לתפקוד יומיומי עקב כאב ומשך זמן הכאב בזמן ערנות). בתום המחקר (שבוע 16) לא נמצא הבדל מובהק בין הקבוצות.

כאשר נותחה מידת השיפור כמשתנה רציף, לא נמצאו הבדלים בין הקבוצות במידת המגבלה התפקודית, על פי מדד SDS – Sheehan Disability Scale. עם זאת, בניתוח המדד כמשתנה קטגורי (כלומר, השגת תפקוד תקין – דירוג נמוך מ-6), נמצא כי בקבוצת ההחלפה המוקדמת משך הזמן עד להשגת תפקוד תקין היה קצר יותר במידה מובהקת (p=0.042).

החוקרים מסכמים כי בקרב מטופלים הסובלים מדיכאון ומכאב, החלפה מוקדמת של הטיפול למטופלים שאינם משיגים שיפור תוך 4 שבועות יכולה להוביל לשיפור מהיר יותר בכאב ובתפקוד. יש צורך במחקרים נוספים לאישור התוצאות.

המחקר נערך במימון ובשיתוף עם חברת Eli Lily

ערכה: ד"ר ורד פרכטר
מקור:

Romera et al.; Early vs. conventional switching of antidepressants in patients with MDD and moderate to severe pain: A double-blind randomized study, Journal of Affective Disorders (2012) 

נושאים קשורים:  דיכאון,  כאב,  SSRI,  SNRI,  טיפול נוגד דיכאון,  מחקרים
תגובות
 
דר' ישראל קריגר
16.08.2012, 10:24

חבל שמתפרסמת סקירה על מאמר שאין קשר בין כותרת הסקירה לבין הממצאים המובאים בו. הכותרת מרמזת על השיקול הקליני במועד החלפת טיפול נוגד דכאון במטופלים שלא הגיבו לטיפול ואילו במאמר נבדקה השפעת ההחלפה על מדדי כאב! מסקנת החוקרים המובאת בסקירה קשורה לכאב ולא לתסמיני הדכאון ונראה שהמאמר כולו שבוצע ע"י חברת תרופות מכוון לנישה הנוחה לחברה הספציפית הזו.

דר' ורד פרכטר, מערכת doctors only
16.08.2012, 18:58

אכן, מדובר במחקר העוסק במועד החלפת הטיפול בקבוצה ספציפית מתוך המטופלים הסובלים מדיכאון. סברנו כי ראוי להציג את תוצאות המחקר, בעיקר לאור מיעוט המידע לגבי סוגיה זו בספרות הרפואית.

אביגיל סטיר
16.08.2012, 15:11

אחד האתגרים של הרופאים הוא התאמת התרופה לפציינט או החלפת תרופות שהרי כל אחד מגיב אחרת והמכלול יקבע את התוצאה .